Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN

1.

Latar Belakang
Lupus eritematosus sistemik (systemic lupus erythematosus) (SLE)
merupakan penyakit inflamasi autoimun kronis dengan etiologi yang
belum diketahui serta manifestasi klinis, perjalanan penyakit dan
prognosis yang sangat beragam. Penyakit ini terutama menyerang wanita
usia reproduksi dengan angka kematian yang cukup tinggi. Faktor genetik,
imunologik dan hormonal serta lingkungan diduga berperan dalam
patofisiologi SLE.
Kata lupus berasaal dari kata latin wolfyang pertama kali
digunkan pada jaman pertenggahan (middle ages) yang digunakan untuk
menyebut penyakit yang timbul sebagai lesi pada kulit. Pada 1846 dokter
Wina Ferdinand von Hebra (1816-1880) memperkenalkan model metafora
kupu-kupu untuk menggambarkan ruam malar. Dia juga menggunakan
istilah 'lupus erythematosus 'dan diterbitkan dalam bukunya Atlas Penyakit
Kulit di 1856. Lupus pertama kali diakui sebagai penyakit sistemik dengan
manifestasi visceral oleh Moriz Kaposi (1837-1902). Bentuk sistemik
selanjutnya ditetapkan oleh Osler di Baltimore dan Jadassohn di Wina.
Pencapaian penting lainnya adalah deskripsi false positive test untuk
pemeriksaan sifilis pada SLE oleh Reinhart dan Hauck dari Jerman (1909);
deskripsi lesi endokarditis pada SLE dengan Libman dan Sacks di New
York (1923); deskripsi Perubahan glomerular oleh Baehr (1935) dan dan
penggunaan istilah diffuse connective tissue disease' oleh Klemperer,
Pollack dan Baehr (1941). Awal era modern di SLE adalah penemuan sel
'LE' oleh Hargraves, Richmond dan Morton di Mayo Clinic pada tahun
1948.
Insiden tahunan SLE di Amerika serikat sebesar 5,1 per 100.000
penduduk, sementara prevalensi SLE di Amerika dilaporkan 52 kasus per
100.000 penduduk, dengan rasio jender wanita dan laki-laki antara 9-14:1.
Belum terdapat data epidemiologi SLE yang mencakup semua wilayah
Indonesia. Data tahun 2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM)
Jakarta, didapatkan 1.4% kasus SLE dari total kunjungan pasien di
poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam, sementara di RS Hasan Sadikin
Bandung terdapat 291 Pasien SLE atau 10.5% dari total pasien yang
berobat ke poliklinik reumatologi selama tahun 2010.
Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan kulit dan
mukosa, sendi, darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan
sistem imun. Dilaporkan bahwa pada 1000 pasien SLE di Eropa yang

diikuti selama 10 tahun, manifestasi klinis terbanyak berturut-turut adalah


artritis sebesar 48,1%, ruam malar 31,1%, nefropati 27,9%, fotosensitiviti
22,9%, keterlibatan neurologik 19,4% dan demam 16,6% sedangkan
manifestasi klinis yang jarang dijumpai adalah miositis 4,3%, ruam
diskoid 7,8 %, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi subkutaneus akut 6,7%.
Morbititas dan mortalitas pasien SLE masih cukup tinggi. Angka kematian
pasien dengan SLE hampir 5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi
umum. Pada tahun-tahun pertama mortalitas SLE berkaitan dengan
aktivitas penyakit dan infeksi (termasuk infeksi M. tuberculosis, virus,
jamur dan protozoa, sedangkan dalam jangka panjang berkaitan dengan
penyakit vaskular aterosklerosis.
Pada SLE derajat moderat dan berat pemantauan dan pemberian
terapi diberikan oleh dokter ahli penyakit dalam/konsultan reumatologi.
Seiring dengan meningkatnya kewaspadaan serta pengetahuan dokter
terhadap SLE diharapkan prognosis pasien SLE di Indonesia akan menjadi
lebih baik.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit kelainan autoimun


dengan banyak ciri-ciri kelainan pada organ dan jaringan. Banyaknya gejala yang
mungkin bagi penyakit ini menyebabkan paramedis menyimpulkan bahwa SLE
adalah sindrom dan bukan merupakan penyakit tunggal.
Epidemiologi
Tingkat prevalensi penyakit lupus diperkirakan sebesar 51 per 100.000
orang di Amerika Serikat. Insiden lupus hampir meningkat tiga kali lipat dalam 40
tahun terakhir, terutama disebabkan peningkatan diagnosis penyakit ringan.
Perkiraan prevalensi di Amerika Utara, Amerika Selatan, dan Eropa berkisar 2
sampai 8 orang per 100.000 orang per tahun. Wanita memiliki peluang terjangkit
lupus dengan perbandinagan sembilan kali lebih besar daripada laki-laki. Wilayah
Afrika, Amerika Utara dan Amerika Latin memiliki kasus lebih banyak daripada
Kaukasia, dan memiliki morbiditas penyakit lebih tinggi. Penyakit ini tampaknya
lebih umum di perkotaan daripada daerah pedesaan. Enam puluh lima persen
pasien dengan SLE memiliki usia antara16 dan 55 tahun, 20% penderita dibawah
usia 16 dan 15% adalah pendrita yang berusia diatas 55 tahun. Pria dengan lupus
cenderung memiliki lebih sedikit sensitivitas cahaya dan serositis serta memiliki
harapan hidup satu tahun lebih panjang dari wanita. SLE cenderung lebih ringan
pada lansia dengan gejala ruam malar, sensitivitas cahaya, purpura, alopesia,
fenomena Raynaud, ginjal yang lebih rendah, tetapi prevalensi yang lebih besar
dari serositis, komplikasi paru, gejala sicca, dan muskuloskeletal.
Etiologi dan patogenesis
Etiologi SLE mencakup genetik dan pengaruh lingkungan dan
kemungkinan besar terjadi pada perempuan. Faktor faktor ini menyebabkan
kelainan dalam sistem imunologi yang tidak dapat diperbaiki yang ditunjukan
oleh kegagalan sistem imun dalam melawan antigen endogen.
Faktor Genetik
Saudara dari penderita SLE beresiko 30 kali lebih besar terjangkit SLE
dibandingkan mereka yang tidak memiliki saudara yang menderita SLE.
Penelitian genetik yang lebih luas dengan menggunakan ribuan single nucliotide
polymorphism (SNP) menunjukan angka penderita SLE telah meningkat jauh
lebih besar pada beberapa tahun terakhir (gambar 2).
Penelitian tersebut menunjukan faktor genetik berpengaruh besar dalam
sistem inmun dan inflamasi penderita lupus. (HLA-DR, PTPN22, STAT4, IRF5,
BLK, OX40L, FCGR2A, BANK1, SPP1, IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, CIq, PXK)
adalah rangkaian DNA yang memperbaiki (TREX1) yang berhubungan dengan
sel inflamatory pada lapisan endotelium (ITGAM) dan jaringan yang

berhubungan dengan cidera (KLK1, KLK3). Hal ini menunjukan bahwa terdapat
jaringan yang menghubungkan reseptor dengan interferon tipe 1 (IFN) yang dapat
dilalui sinyal. Beberapa lokus genetik dapat menjelaskan tingkat kerentanan
pasien terhadap penyakit ini tetapi juga tingkat keparahannya. Contohnya
rangkaian genetik STAT4 yanag merupakan faktor risiko genetik untuk
rheumatoid arthritis dan SLE dan dikaitkan dengan SLE berat. Salah satu
komponen kunci dari jalur ini adalah TNFAIP3, yang setidaknya berkaitan dengan
enam gangguan sistem autoimun termasuk SLE.
Efek Epigenetik
SLE dapat dipengaruhi oleh efek epigenetik seperti metilasi DNA dan
modifikasi histon pasca-translasi, yang dapat berupa warisan dari orang tua atau
DNA yang termodifikasi mengikuti perubahan lingkungan. Contohnya, STAT4,
faktor risiko genetik untuk rheumatoid arthritis dan SLE yang dikaitkan dengan
SLE berat. Salah satu komponen kunci dari jalur ini adalah TNFAIP3, yang telah
terlibat dalam enam gangguan autoimun, termasuk SLE. Epigenetik mengacu
pada perubahan ekspresi gen yang disebabkan oleh mekanisme dari perubahan
urutan basa DNA. Contohnya adalah metilasi DNA, yang memainkan peran
dalam berbagai proses manusia, seperti inaktivasi kromosom X dan kanker
tertentu. Sebelumnya Penelitian juga menunjukan bahwa metilasi DNA
berpengaruh besar terhadap kejadian SLE. Perbedaan status metilasi gen dapat
menjelaskan, setidaknya sebagian kejanggalan yang diamati di beberapa kembar
identik yang berpotensi menderita SLE. Mekanisme epigenetik dapat mewakili
hubungan antara faktor risiko genetik dan faktor lingkungan.
Faktor Lingkungan
Faktor lingkunan yang dapat mempengaruhi SLE diantaranya adalah sinar
UV, dimethylating drugs, virus atau element viral, sinar matahari adalah faktor
lingkungan yang paling berpeluang menyebabkan SLE. Epstein bar virus (EBV)
telah berhasil diidetifikasi sebagai penyebab lupus, EBV bisa bertahan dalam
tubuh dan berinteraksi dengan sel B dan menghasilkan interferon (IFN) yang
diproduksi dari plasmacytoid dendritic cells (pDCs). Peningkatan (IFN) adalah
indikasi lupus yang disebabkan oleh infeksi virus. Obat-obatan tertentu
menginduksi autoimun dalam sejumlah besar pasien, namun sebagian besar pasien
tidak menunjukan gejala gangguan autoimun. Lebih dari 100 obat telah
dilaporkan menyebabkan lupus (DIL), termasuk sejumlah yang antivirus.
Meskipun patogenesis DIL tidak dipahami dengan baik, kecenderungan genetik
mungkin berperan dalam kasus obat-obatan tertentu, terutama yang dimetabolisme
oleh asetilasi seperti procainamide dan hydralazine. Obat ini dapat mengubah
ekspresi gen dalam sel CD4 + T dengan menghambat Metilasi DNA dan

menginduksi ekspresi berlebihan dari antigen LFA-1, sehingga memacu


autoreactivity.

Gambar 2. Asosiasi studi plot genome manhattan (GWAS) pada SLE yang
melibatkan 1311 kasus dan 3340 perlakuan berbeda pada pasien SLE di Eropa.
Setiap titik pada gambar ini (dikenal dengan manhattan plot) mengacu pada
sebuah marker genetik yang melibatkan lebih dari 550.000 SNP. Titik tersebut
diwarnai dan disusun sepanjang sumbu X dan mengacu pada warna yang
merepresentasikan setiap kromosom yang berbeda. Sumbu Y menunjukan tingkat
kejadian (jumlah kasus P log Value) untuk setiap SNP yang berpotensi
menimbulkan SLE.
Faktor Hormonal
Dalam model murine, peningkatan kadar estrogen atau prolaktin dapat
menyebabkan masalah autoimun (autoimune phenotype) dengan peningkatan sel
B yang bersifat auto reaktif. Kontrasepsi oral yang diteliti oleh nurses health
study juga menunjukan korelasi dengan peningkatan resiko SLE. Peluangnya
adalah 1 banding 1,9 dibanding pasien yang tidak menggunakan alat kontrasepsi
oral. Hal ini menimbulkan keraguan besar dalam penggunaan kontrasepsi oral
dalam terapi hormon untuk wanita pada fase post menopause. Merskipun dalam
model murine hormon secara jelas dapat mempengaruhi sistem autoimun,
penggunaan kontrasepsi oral bukan satu-satunya faktor yang mempengaruhi
resiko SLE pada pasien (Sanchez-Guerrero et al 2005). Kehamilan pada beberapa
kasus juga dapat menjadi pemicu lupus namun hal ini bukan diakibatkan oleh
peningkatan progesterone atau ostradiol. Faktanya kadar hormon ini dalam darah
akan menurun pada trimester ke 2 dan ke 3 pada pasien hamil dengan SLE
dibandingkan dengan wanita hamil normal.
Patogenesis dan Patofisiologi
Sistem imun bereaksi ketika ada antigen SLE yang masuk ke tubuh.
Dilepaskan oleh sel apoptotik dan mengaktivasi sel dendrit kemudian sel T..
aktivasi sel T akan memacu sel B untuk memproduksi antibodi dengan

mensekresikan cytokin seperti interlukin10 (IL10) dan IL23 dan molekul sel
seperti CD40L dan CTLA4. Antigen ini dapat membuat sel T secara independen
memproduksi antibodi atau merangsang sel T untuk mestimulasi sel B dengan
mengirimkan sinal pada kombinasi reseptor antigen (BCR) dan TLR. Patogenesis
SLE melibatkan banyak sel dan molekul yang berpartisipas dalam apoptosis,
innate dan respon adaptive imun (tabel 1).
Patogenesis : Key Events
Meningkatnya kadar apoptosis yang berhubungan dengan asam nukleat
menstimulasi produksi IFN dan autoimun dengan terlewatinya batas toleransi
terhadap antigen (gambar 3). Kitika proses dimulai reaktan imun akam memicu
sistem imun dan inflamasi untuk bereaksi.

Gambar 3. Pada lupus eritematosus sistemik seluruh pathway dapat memicu


(IFN). Meningkatnya autoantigen selama apoptosis (yg berkaitan dengan sinar
UV dan/atau secara spontan) menurunkan disposal dan gejala awal dari respon
autoimun. Nucleosom berisi endogenous denger ligand yang dapat mengikat
patogen yang ada pada reseptor molekul dan mengaktivasi DCs dan sel B dan
produksi autoantibodi IFN. Reseptor pada permukaan sel seperti BCR dan FcRlla
memdorong proses endositosis asam nukleat yang berisi set material autoimun
dan mengikat reseptor endosomal seperti TLR. Pada fase awal penyakit, ketika
autoantibodi dan set imun belum terbentuk, antimicrobial peptide di lepaskan oleh
jaringan yang rusak seperti LL37 dan perangkat ektraselular neutrofil, pada fase
ini mungkin terjadi ikatan antara asam nukleat dan memacu timbulnya IFN dan
autoimunity setelah batas toleransi myeloid terlampaui. DCs yang belum matang
dapat bereaksi dengan DCs matang dan menghasilkan autoreactivity. Produksi
autoantibody oleh sel B pada kasus lupus dipicu oleh adanya antigen endogen dan

sangat bergantung dengan bantuan sel T dan dimediasi oleh interaksi permukaan
sel (CD40L/CD40) dan sitokin (IL21). set imun yang mengandung chromatin
menstrimulasi sel B saat crosslinking BCR dan TLR (Ann Rheum Dis
2010;69:160311.).
Tabel 1. Proses Patogenik, Sel dan Molekul pada SLE
Apotosis
Adalah suber auto antigen dan molekul dengan sitokin (interferon atau IFN)
sel apoptotik adalah sel yang kaya akan autoantigen lupus. Peningkatan spontan
apoptosis, peningkatan karena paparan UV atau kegagalan kombinasi antara sel
apoptotik dengan sel darah ditemukan pada pasien lupus.
DNA/RNA
Adalah target lupus yang dikaitkan dengan apoptosis.
Innate Imunity
TLR: reseptor sistem imun dalam membran sel crytosol dan endosomal. TLR
yang merupakan asam nukleat (TLR 3,7,8,9) berada dalam endosomal. Limfosit
autoreaktif seperti sel B dan sel T dapat diamati keberadaannya pada antigen yang
menjadi patogen. TLR juga mengaktivasi APCs (dendrit, MO, sel B, dalam
meningkatkan kadar auto antigen). Sel B pada pasien lupus telah mengingkatkan
jumlah TLR 9. Jika dibandingkan dengan antigen, chromatin dengan set imun
didalamnya terbukti 100x lebih kuat menstimulasi asam nukleat dan BCR serta
TLR.
Sel dendrit: Terdapat dua sel yaitu sel dendrit plasmocitoid (pCDs) dan mylenoid
(CD11c DC(mDCs)
IFN (interferon ): adalah sitokin pluripoten yang di produksi oleh DCs via
TLRdependen dan TLRindependen dan berpengaruh besar pada DC, sel B dan T,
sel endotehelial, neuron, renal dan jaringan lain. Beberapa kasus lupus
menunjukan adanya hubungan antra protein yang menjadi mediator atau regulator
TLR dan berhubungan dengan peningkatan plasma IFN, pada pasien dengan
masalah autoantibodi juga ditemui TLR7 dan TLR9 pada ruang antarselnya. IFN
dihubungkan dengan kadar antibodi protein RNA. TLR yang diaktivasi oleh RNA
berperan penting dalam produksi IFN dan proinflamatori sitokin lainnya. IFN
yang atif dihubungkan dengan gangguan ginjal dan beberapa penyakit lain.
Complement: Complement yang aktif membentuk sistem imun dan membantu
pembentukan material apoptotik.
Neutrofil: Pada lupus jarang ditemui subset proinflamatory neutropil (low density
granulosit) yang menyebabkan kerusakan faskular dan memproduksi IFN.
Varian patogen ITAM meningkatkan ikatan ICAM dan adhesi leukosit untuk
memproduksi sel endothelial
Sel endothelial:pada lupus degradasi DNA yang gagal berpasangan adalah hasil
dari perbaikan endonukluease (TREX1) yang meninkatkan akumulasi ssDNA dari

elemen retro dalam pada sel endotelial dan mungkin menghasilkan IFN.

Adaptive Imunity
Sel B dan T: interaksi antara ligands dan reseptor pada sel B dan T seperti CD 80
dan CD 86 dengan CD 28. Inducible cosimulator (ICOS) dan CD40 berkontribusi
pada diferensiasi sel B yang menghasilkan plasma sel. Auto antibodi juga menjadi
pemicu bagi asam nukleat untuk berubah menjadi TLR. Sitokin dan chemokim
diproduksi oleh sel B dan Sel T yang juga membentuk pertahanan imun pada
jaringan yang rusak.
Stimulator B limfosit (Blys): varian TNF yang juga merupakan varian Blys
adalah sel B yang bertahan pada saat diferensiasi. Blys meningkat dalam serum
darah pada banyak kasus lupus dan inhibisi Blys mencegah munculnya gejala
penyakit lupus.
Kompleks imun: pada individu sehat. Kompleks imun terpisah secara jelas dngan
FRC dan komplemen reseptor, pada lupus variasi genetik FcR dan c3bi tidak
cocock dengan kompleks imun dan dapat mengakibatkan injuri pada jaringan kulit
atau ginjal.
Mekanisme dan kerusakan jaringan
Kompleks imun dan jalur komplemen menghubungkan fungsi efektor dan
cedera jaringan. Pada individu sehat kompleks imun dibersihkan oleh Fc dan
melengkapi reseptor, kegagalan untuk membersihkan kompleks imun adalah hasil
deposisi jaringan dan cedera jaringan di titik yang mengalami kerusakan. Jaringan
yangg rusak dimediasi oleh sel inflamasi, oksigen reaktif intermediet, inflamasi,
sitokin, dan modulasi dari koagulasi. Cedera jaringan autoantibody dapat
menyebabkan SLE (NPSLE), di mana antibodi bereaksi dengan DNA dan
reseptor glutamat pada sel neuron dapat menyebabkan kematian sel saraf atau
disfungsi. Sitokin yang diproduksi secara lokal, seperti IFN dan tumor necrosis
factor (TNF), berkontribusi menjadi cedera jaringan dan peradangan. Mediator
ini, bersama-sama dengan sel yang memproduksi mereka (makrofag, leukosit,
dendritik sel dan limfosit), adalah subyek penyelidikan sebagai target terapi yang
potensial pada kasus lupus. Studi terbaru juga menyoroti peran TNF dalam
hubungannya secara lokal untuk perlindungan jaringan yang menyerang
kekebalan tubuh. Misalnya, cacat pada kallikreins dapat membahayakan
kemampuan ginjal lupus untuk melindungi diri dari cedera, PD-1-ligan down
mengatur aktivitas infiltrasi dan regulasi gangguan komplemen memicu cedera
vaskular. Kerusakan pembuluh darah pada SLE telah meningkatkan hubungannya
dengan aterosklerosis. Homosistein dan proinflamasi sitokin, seperti IFN,
merusak fungsi endotel dan mengurangi ketersediaan sel prekursor endotel untuk

memperbaiki cedera endotel. Kepadatan tinggi dari lipoprotein pro-inflamasi


(HDL) dan disfungsi HDL yang dipicu oleh antibodi juga telah menyebabkan
cacat dalam perbaikan endotelium. Varian patogen dari Itam (immuno-tirosin)
mengikat ICAM-1 (intercellular adhesion molekul 1) dan dapat meningkatkan
supply leukosit ke sel endotel yang traktivasi. Degradasi DNA sebagai hasil dari
mutasi dari 3 exonuclease1 (TREX1), dan peningkatan akumulasi tunggal DNA
yang berasal dari endogen retro-elemen dalam sel endotel, mungkin mengaktifkan
DNA yang menstimulasi respon IFN dan cedera kekebalan yang dimediasi
langsung ke pembuluh darah.
Kriteria Klasifikasi
Kriteria untuk klasifikasi SLE dikembangkan pada tahun 1971, direvisi
pada tahun 1982, dan direvisi kembali pada tahun 1997 (Tabel 2). Kriteria ini
membedakan pasien dengan penyakit tersebut dari orang-orang tanpa penyakit.
American College of Rheumatology (ACR) mengklasifikasi kriteria yang
dikembangkan untuk studi klinis lupus untuk memastikan bahwa kasus yang
dilaporkan dalam literatur pada kenyataannya memiliki penyakit. Selain berbagai
manifestasi, SLE juga beraku untuk kasus yang tak terduga. Itu adalah sifat
dinamis dari penyakit sering membuat diagnosis yang menantang. Meskipun
kriteria klasifikasi ACR juga mungkin digunakan sebagai alat bantu diagnostik,
ada beberapa peringatan yang mereka gunakan untuk tujuan diagnostik. Kriteria
ini dikembangkan dan divalidasi untuk klasifikasi pasien dengan Penyakit
menahun dan mungkin mengecualikan pasien dengan penyakit dini atau penyakit
terbatas pada beberapa organ. Terlepas dari sensitivitas mereka yang sangat baik
(> 85%) dan spesifisitas (> 95%) untuk pasien dengan penyakit menahun,
sensitivitas untuk pasien pada awal penyakit mungkin secara signifikan lebih
rendah. Beberapa sistem yang menduduki itu adalah manifestasi dari
mucocutaneous, misalnya, diwakili dengan empat kriteria (photosensitivity, ruam
malar, lesi diskoid, dan ulkus oral).
Semua fitur yang disertakan dalam Kriteria klasifikasi adalah sama tanpa
berat badan berdasarkan sensitivitas dan spesifisitas untuk setiap kriteria individu.
Dengan demikian, penelitian telah menunjukkan dan mendukung bahwa kriteria
seperti bukti objektif penyakit ginjal (proteinuria signifikan, urine aktif sedimen
atau biopsi ginjal dengan bukti lupus nephritis), ruam diskoid, dan cytopenias
lebih berguna dalam menegakkan diagnosis lupus dibandingkan dengan kriteria
lainnya. Karena SLE merupakan penyakit yang tentu saja dilambangkan dengan
keterlibatan periodik dari satu sistem organ dan jelas bahwa pasien harus memiliki
penyakit selama bertahun-tahun sebelum mereka memenuhi kriteria klasifikasi. Di
antara pasien dirujuk untuk lupus ke pusat-pusat perawatan tersier, dua pertiga
dari pasien memenuhi kriteria ACR, sekitar 10% memiliki lupus klinis tetapi tidak

memenuhi kriteria, dan 25% memiliki gejala fibromyalgia dan antinuclear positif
antibodi (ANA) tapi tidak pernah berkembang menjadi lupus.
Manifestasi Klinis
Menilai aktivitas penyakit pada SLE sangat penting untuk dokter karena
membentuk dasar untuk keputusan pengobatan. Penyakit perlu dibedakan dari
kerusakan karena memiliki implikasi penting untuk prognosis jangka panjang dan
pengobatan yang tepat. Beberapa divalidasi global dan organ-spesifik indeks
aktivitas yang banyak digunakan dalam evaluasi pasien SLE (Urowitz dan
Gladman 1998) adalah (ECLAM), (BILAG), Lupus Activity Index (LAI),
National Institutes of Health Indeks SLE Score (SIS), Systemic Lupus Activity
Measure (SLAM), dan SLE .
Tabel 2. Hasil revisi The American College of Rheumatology terhadap kriteria
SLE
Malar rash
Ruam tetap, datar atau mengangkat, selama eminences
malar, cenderung untuk membentuk cadangan lipatan
nasolabial
Discoid rash
Eritematosa mengangkat patch dengan skala keratotik dan
penyumbatan folikel; atrofi jaringan parut terjadi pada lesi
yang lebih tua
Photosensitivity
Kulit ruam akibat reaksi yang tidak biasa terhadap sinar
matahari, oleh riwayat pasien atau pengamatan dokter
Oral ulcers
Ulserasi oral atau nasofaring, biasanya tidak nyeri, diamati
oleh dokter
Arthritis
Rheumatoid non-erosif yang melibatkan dua atau lebih
sendi perifer, ditandai dengan nyeri, pembengkakan atau
efusi
Serositis
a.Pleuritis: riwayat nyeri pleuritik oleh dokter atau bukti
efusi pleura atau
b. Pericarditis: didokumentasikan oleh ECG atau bukti efusi
perikardium
Renal disorder
Gangguan ginjal. Proteinuria persisten> 0,5 g per hari atau>
3 + jika kuantisasi tidak dilakukan atau
b. Seluler cast: mungkin sel darah merah, hemoglobin,
tubular granular, atau campuran
Gangguan
Kejang: dengan tidak adanya menyinggung obat-obatan
neurologi
atau gangguan metabolik (misalnya, uremia, asidosis, atau
ketidakseimbangan elektrolit) atau
b. Psikosis: menyinggung obat-obatan atau gangguan
metabolik
(misalnya,
uremia,
asidosis,
atau

Haematologic
disorder

Immunologic
disorder

Antinuclear
antibody

ketidakseimbangan elektrolit)
Anemia hemolitik dengan retikulositosis, atau
b. Leukopenia: <4000 / mm3, atau
c. Limfopenia: <1500 / mm3, atau
d. Trombositopenia: <100 000 / mm3 tanpa penggunaan
obat2an
Anti-DNA: antibodi terhadap DNA asli titer normal, atau
b. Anti-Sm: keberadaan antibodi terhadap antigen nukleus
Sm, atau
c. Temuan positif antibodi antifosfolipid berdasarkan: (1)
sebuah serum yang abnormal konsentrasi IgG atau IgM
antikardiolipin antibodi, (2) hasil tes positif untuk lupus
antikoagulan menggunakan metode standar, atau (3) tes
serologi positif palsu untuk sifilis diketahui positif untuk
setidaknya 6 bulan dan dikonfirmasi oleh adanya
Treponema pallidum
uji penyerapan antibodi imobilisasi atau treponemal neon
Sebuah titer antibodi antinuclear abnormal oleh
imunofluoresensi atau uji setara di setiap titik waktu dan
tidak adanya obat yang diketahui terkait dengan obatinduced lupus sindrom

Indeks SLEDAI,
Indeks ini telah dikembangkan dalam konteks
pengamatan jangka panjang dan telah terbukti menjadi prediktor kuat kerusakan
dan kematian, dan mencerminkan perubahan dalam penyakit. Selain itu, SLEDAI
telah divalidasi terhadap setiap kemungkinan lain. Kami merekomendasikan
penggunaan setidaknya salah satu dari indeks SLEDAI untuk memantau aktivitas
penyakit. Pada kasus kami indeks ECLAM dan SLEDAI (tabel 3) lebih nyaman
untuk digunakan dalam praktek sehari-hari. Komputasi klinis grafik yang
menghitung beberapa penyakit indeks aktivitas secara bersamaan telah
dikembangkan. Ada indeks aktivitas penyakit memiliki keterbatasan bila
digunakan dalam konteks uji klinis. Untuk uji klinis, titik akhir komposit dan
responder indeks mungkin lebih berguna, terutama untuk studi di kasus lupus
umum, dibandingkan dengan studi untuk lupus yang mempengaruhi organ tunggal
(misalnya, nefritis). Untuk tujuan ini, kami menggunakan Indeks komposit
(indeks responden SLE, SRI). SRI meliputi peningkatan SLEDAI oleh setidaknya
4 item tanpa memburuk BILAG dan PGA. SRI dapat disesuaikan untuk mencari
pengobatan yang lebih besar efeknya (misalnya, lebih dari 7 atau 12 poin
perbedaan di SLEDAI) mirip dengan apa yang sedang digunakan dalam
rheumatoid arthritis (ACR 20, dan 50, atau EULAR moderat dan respon yang
baik).

Tabel 3. SLEDAI
Deskriptor
Definisi
Seizure
Onset Terbaru, mengecualikan metabolik, infeksi
atau obat-terkait
Psikosis
Perubahan kemampuan untuk berfungsi dalam
aktivitas normal karena gangguan parah pada
persepsi realitas. Termasuk halusinasi, ditandai
dengan berpikir logis, aneh teratur atau perilaku
katatonik.
Organic brain Perubahan fungsi mental dengan orientasi gangguan
syndrome
atau memori terganggu atau fungsi intelektual
lainnya, dengan onset yang cepat dan berfluktuasi
klinis. Termasuk kesadaran dengan kapasitas
menjadi fokus dan ketidakmampuan untuk
mempertahankan perhatian pada lingkungan dan
setidaknya dua hal berikut: gangguan persepsi,
pidato koheren, insomnia atau mengantuk di siang
hari, peningkatan atau penurunan aktivitas
psikomotor dan mengecualikan proses metabolik
penyebab infeksi dan pengaruh obat
Visual retinal
visual retina dari lupus eritematosus sistemik tubuh
cytoid, pendarahan retina, eksudat serosa atau
perdarahan di koroid, optik
neuritis (bukan karena hipertensi, obat atau infeksi)
Saraf kranial
Onset baru dari neuropati sensorik atau motorik
yang melibatkan saraf kranial
Lupus
Sakit kepala parah, sakit kepala terus-menerus;
mungkin migren
Serebrovaskular Sindrom baru, tidak termasuk arteriosklerosis
Arthritis
Lebih dari dua sendi dengan rasa sakit dan tandatanda peradangan
Myositis
Myositis proksimal sakit otot atau lemah otot terkait

Skor
8
8

8
8
8
4
4

Casts Heme,
Haematuria
Proteinuria

Piuria
New malar rash
Alopecia
Membran
mukosa
Radang selaput
dada
Nyeri
perikarditis
Low
complement A
Increased DNA
binding
Thrombocytope
nia
Deman
Leucopenia

dengan creatine tingkat aldolase yang tinggi,


perubahan
elektromiografi,
atau
biopsi
menunjukkan myositis.
Granular atau erythrocyte
Lebih dari 5 eritrosit per satuan pengecekan.
Singkirkan penyebab lain
Lebih dari 0,5g protein urin dikeluarkan per 24 jam.
Onset baru atau baru meningkatkan lebih dari 0,5g
per 24 jam
Lebih dari 5 leukosit per satuan pengecekan.
Kecuali infeksi
Onset baru atau kambuhnya jenis peradangan ruam
Baru atau berulang. Sebuah patch yang abnormal,
rambut rontok menyebar
Onset baru atau kambuhnya oral atau nasal ulserasi

4
4
4

4
4
4
4

Nyeri dada pleuritik dengan menggosok pleura atau


efusi, atau penebalan pleura
Perikardial dengan setidaknya satu dari efusi. Hasil
bergantung pada ECG
Penurunan CH50, C3 atau C4 tingkat (untuk kurang
dari batas bawa laboratorium normal yang
ditentukan).
Lebih dari 25% mengikat oleh farr assay (lebih dari
batas atas laboratorium yang ditentukan misalnya,
25%)
Kurang dari 100 000 trombosit

Lebih dari 38 derajat C setelah pengecualian infeksi


leukosit berjumlah <3000/mm3 (bukan karena obat)

1
1

2
2

Tingkat Kerusakan dan Keparahan Penyakit


Indeks tingkat kerusakan atau keparahan berdasarkan SLICC/ACR (The
Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology divalidasi menggunakan instrumen yang didisain khusus untuk
SLE (Gladman et al 1996). Kerusakan pada SLE diakibatkan oleh penyakit itu
dan terapi obat-obatan indeks pada tabel 4 merangkum 12 organ atau sistem yang
mengalami kerusakan pada SLE dan tidak ada satuan yang digunakan dalam
proses pengkuran tingkat keparahan SLE yang diakibatkan obel pengunaan obatobatan. Perubahan pada pasien minimal terjadi selama enam bulan dan telah

memalui tes lab dan investigasi dokter ke tingkat lanjutan. Penelitian menunjukan
kesalahan prognosa dokter sering terjasi karena gejala yang beragam dan
mengakibatkan lupus baru terdeteksi pada saat sudah menjadi penyakit kronis.
Tabel 4. Lupus sistemik berdasarkan kriteria (SLICC/ACR) pada SLE
Item
Ocular pada mata berdasarkan hasil tes lab
Riwayat katarak
Perubahan retina atau atrophy optik
Neuropsychiatric
Ketidakcocokan kognitif (kekurangan memori ingatan, kalkulasi,
masalah konsentrasi, sulit bicara atau menulis, dan masalah
psikologi lainnya).
Seizures yang memerlukan terapi selama 6 bulan
Riwayat cidera Cerebrovascular
neuropathy Cranial atau peripheral (kecuali optic)
Transverse myelitis
Renal
Nilai perkiraan atau pengukuran glomerular filtration
rate <50%
Proteinuria >3.5 g/24 h
end-stage renal disease (memelukan transplantasi ginjal atau
hemodialisa)
Pulmonary
Pulmonary hypertension (pada ventrikel kanan paru)
Pulmonary fibrosis (physical dan radiographical)
Noise pada paru-paru (radiograph)
Pleural fibrosis (radiograph)
Pulmonary infarction (radiograph)
Cardiovascular
Angina atau bypass coronary artery
Riwayat myocardial infarction (score 2 jika >1)
Cardiomyopathy (ventricular dysfunction)
Penykit katup valvular (diastolic murmur, or systolic murmur
>3/6)
Pericarditis for 6 months atau pericardiectomy
Peripheral vascular
Claudication selama 6 bulan
Minor tissue loss (pulp space)
Riwayat significant tissue loss (eg, loss of digit atau limb) (score 2
jika >1 pada pasien)

Skor
0,1
0,1
0,1

0,1,2
0,1
0,1
0,1
0,1
3

0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1,2
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1,2
0,1

Pembengkakan venous thrombosis, ulcerasi atau venous stasis


Gastrointestinal
Riwayat infarction atau resection duodenum, spleen, liver atau
gallbladder auntuk penyebab apapun (score 2 jika >1 pada
pasien)
Mesenteric insufficiency
Chronic peritonitis
Riwayat operasi pada stricture gastrointestinal atas
Chronic pancreatitis
Musculoskeletal
Lemah otot atau atrophy otot
Erosive arthritis (termasuk perubahan bentuk permanen, kecuali
necrosis avascular)
Osteoporosis dengan fracture atau vertebral collapse (kecuali
necrosis avascular)
Avascular necrosis (score 2 if >1)
Osteomyelitis
Tendon rupture
Kulit
Bekas luka alopecia kronis
Bekas luka ekstensif
Skin ulceration (kecuali thrombosis for >6 months)
Premature gonadal failure
Diabetes (yang tidak diobati)
Malignancy (kecuali dysplasia) (2 if >1 site)

0,1,2
0,1
0,1
0,1
0,1

0,1
0,1
0,1
0,1,2
0,1
0,1

0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1

Ciri Klinik
Keterlibatan mukokutan hampir universal dalam SLE dengan kedua lesilupus spesifik dan non-spesifik (Tabel 5). Lesi-lupus tertentu dapat lebih
diklasifikasikan sebagai akut, subakut, dan kronis. Ruam-ruam malar akut, lupus
klasik 'atau lupus kupu-kupu' muncul sebagai eritematosa, lesi yang semakin
parah, pruritus dalam distribusi malar, umumnya dipicu oleh paparan sinar
matahari (gambar 4). Ruam dapat berlangsung dari beberapa hari hingga
mingguan dan umumnya disertai dengan manifestasi inflamasi lain dari penyakit.
Ruam kupu-kupu akut harus dibedakan dari penyebab lain dari eritema wajah
seperti rosacea, seboroik, atopik, dan dermatitis dan glukokortikoid-induced atrofi
kulit dan kemerahan Lesi kulit akut lainnya termasuk umum eritema dan lesi
bulosa. Ruam kulit akut lupus erythematosus dapat bersifat sementara dan sembuh
tanpa jaringan parut, meskipun terus-menerus ruam aktif dapat mengakibatkan
telangiectasias permanen. Ruam subakut, lupus kulit erythematosus (SCLE) tidak
selalu terkait dengan SLE. Sekitar 50% dari pasien SLE hanya memiliki SLE dan

sekitar 10% pasien lannya memiliki SLE dan SCLE. Pasien dengan SCLE
mungkin memiliki gejala dengan lesi kulit psoriasis, dan ini sangat terkait dengan
antibodi anti-Ro (SS-A) dan anti-La (SS-B). Pasien dengan SCLE memiliki
insiden fotosensitifitas tinggi dan di kasus yang jarang dapat hadir dengan eritema
multiforme seperti lesi (sindrom Rowell). Lesi SCLE, eritematosa dan papula
sedikit bersisik dan berkembang menjadi a psoriasiform (papulosquamous) atau
bentuk annular, bentuknya disebut polisiklik atau kiasan pola (gambar 5). Lesi
jenis ini biasanya memiliki eritematosa, dan kadang-kadang berkulit. Daerah yang
sering terkena adalah bahu, lengan, leher, dan tubuh bagian atas. Wajah biasanya
terhindar. Ruam kronis diskoid lupus erythematosus (DLE) memiliki ciri lesi yang
berkembang sampai dengan 25% dari pasien SLE. Pasien dengan DLE memiliki
risiko 5-10% membawa SLE ringan. Risiko ini bahkan lebih tinggi dibandingkan
dengan berbagai lesi kulit yang meluas. Lesi diskoid ditandai dengan eritematosa
diskrit dan sedikit disusupi plak yang meluas ke arah folikel rambut (folikel
plugging) (gambar 6). Gejala ini sering terlihat di wajah, leher, dan kulit kepala,
tetapi juga terjadi pada telinga, dan jarang di atas batang tubuh. Gejala ini meluas
dengan peradangan aktif pada pinggiran, dan kemudian sembuh, meninggalkan
bekas luka, atrofi, telangiectasias, dan dyspigmentation (hiperpigmentasi atau
hipopigmentasi). Diagnosis banding meliputi planus hipertropi lichen, eksim, dan
actinic keratosis. Beberapa lesi diskoid awal dan bersisik juga harus dibedakan
dari psoriasis.
Ruam lainnya (gambar 7). Lupus profundus memiliki gejala lesi nodular
dengan atau tanpa luka di atas kulit. Nodul sering menyakitkan dan terdiri dari
infiltrat perivaskular sel mononuklear dan panniculitis, dimanifestasikan sebagai
nekrosis lemak hialin dengan infiltrasi sel mononuklear dan vaskulitis limfositik.
Mereka biasanya muncul pada kulit kepala, wajah, lengan, dada, punggung, paha,
dan bokong. ulserasi jarang terjadi dan biasanya meninggalkan daerah ruam.
Lupus tumidus, varian langka, ditandai dengan lesi terkait cahaya dengan warna
pink kronis dan plak indurated.
Alopecia-didefinisikan sebagai rambut berlebihan yang terjadi pada
kebanyakan pasien SLE. Ini mungkin melibatkan kulit kepala, alis, bulu mata,
jenggot, dan rambut tubuh. Jaringan parut alopecia merupakan komplikasi lupus
diskoid yang biasanya mempengaruhi kulit kepala. 'Lupus rambut' ditandai
dengan rambut tipis yang mudah patah. Ini biasanya terjadi di sepanjang frontal
garis rambut, terkait dengan aktivitas penyakit, dan tumbuh kembali biasanya saat
penyakit mereda.
Fotosensitifitas didefinisikan sebagai pengembangan ruam setelah paparan
ultraviolet (UV) B radiasi yang berasal dari sinar matahari atau lampu neon.
terjadi pada 60-100% pasien SLE. Beberapa pasien juga sensitif terhadap radiasi
UVA (dipancarkan dari mesin fotokopi atau beberapa bola lampu), dan bahkan

mungkin sensitif terhadap spektrum cahaya terlihat. Tidak semua individu


fotosensitif memiliki lupus, tidak pula dua gangguan kausal terkait pada semua
pasien SLE.
Patologi dan 'band tes lupus', Spesimen biopsi lesi kulit dari pasien dengan
DLE dan SLE mengandung membran kompleks (C5b melalui C9) serta kompleks
imun di persimpangan dermal-epidermal. Beberapa entitas dermatologi bisa
meniru lesi LE-spesifik dan harus dipertimbangkan dalam pasien dengan fitur
atipikal dan / atau refrakter ke terapi standar. Jerawat rosacea dapat menghasilkan
wajah merah dan sulit dibedakan dengan LE kulit. Fotosensitif psoriasis dapat
mensimulasikan SCLE papulosquamous, sementara eritema multiforme mungkin
sulit dibedakan dengan SCLE annular. Dermatosis umum lainnya dapat hidup
berdampingan dalam Pasien SLE seperti dermatitis kontak, eksim, dan dermatitis
seboroik.
Keterlibatan mukosa yang terjadi pada 25-45% pasien SLE. manifestasi
umum termasuk mengangkat plak putih beraturan, daerah eritema, bekas luka
putih keperakan lesi, dan ulkus dengan eritema sekitarnya pada langit-langit atau
mukosa bukal. Lesi ini harus dibedakan dari orang-orang dari lichen planus,
kandidiasis, stomatitis aftosa, herpes intraoral,Penyakit Adamantiades-Behet,
bekas gigitan, leukoplakia, dan keganasan. Ulkus oral pada SLE biasanya tidak
menimbulkan rasa sakit dan tidak selalu ada hubungan duniawi dengan aktivitas
penyakit sistemik. Lesi oral mungkin adalah tanda-tanda pertama lupus. Lesi
diskoid khas dengan eritema atrofi dan depigmentasi dapat terjadi pada bibir.
Bisul hidung memiliki kaitan pada pasien dengan SLE. Keterlibatan atas mukosa
juga dapat terjadi dan menyebabkan suara serak.

Gambar 5. Lupus kulit lesi subakut. Ciri khas termasuk ruam simetris, luas,
dangkal, dan lesi non-scarring. Muncul pada leher, bahu, dada bagian atas,
punggung atas, dan permukaan ekstensor tangan adalah hal yaang umum. Lesi ini
dimulai karena fotosensitif, eritematosa,papula bersisik atau plak yang berevolusi
menjadi sebuah papulosquamous (psoriasiform) atau polisiklik annular
membentuk seperti pada pasien ini. Lupus erythematosus kulit subakut dikaitkan
dengan adanya antibodi anti-Ro / SS-A, genetik yang kekurangan komplemen C2,
dan C4, dan obat-obatan tertentu, seperti hydrochlorothiazide.

Gambar 6. Lupus diskoid, wajah ruam dengan distribusi malar. Riwayat eritema
(menunjukkan aktivitas penyakit), keratin folikel, dan atrofi dermal. Pola
karakteristik hiperpigmentasi di perbatasan aktif dan hipopigmentasi di pusat
tidak aktif ini terutama jelas pada pasien kulit hitam. Berbentuk cakram lesi
biasanya ditemukan pada wajah, kulit kepala, telinga atau leher.

Gambar 7. (A) Livedo reticularis dan (B) eritema periungual dengan vaskulitis
lipatan-kuku.
Ciri Musculoskeletal
Sistem muskuloskeletal dipengaruhi di 53-95% dari pasien SLE. Arthritis /
arthropathy, Keterlibatan sendi digambarkan sebagai non-erosif, non-deformasi
arthralgia/arthritis. Dalam distribusi mirip dengan arthritis, terutama
mempengaruhi sendi kecil tangan, pergelangan tangan, dan lutut (gambar 8).
Arthritis mungkin menyajikan gejala atau muncul pada lupus selama masa flare.
Gejala pasien (nyeri dan kekakuan) biasanya tidak sesuai dengan tingkat sinovitis
yang nampak pada pemeriksaan fisik, dan sinovitis mungkin bersifat sementara

(hilang dalam beberapa hari di beberapa pasien), migrasi, dan reversibel. Pada
kasus ekstrem yang lain beberapa pasien dengan sinovitis dibedakan dari
rheumatoid arthritis dimana 'rhupus' istilah telah digunakan. Tenosinovitis adalah
awal manifestasi SLE dan sindrom tendon pecah dilaporkan di sejumlah area
yang berbeda di dalam tubuh termasuk tendon patella, tendon achilles, bisep,
trisep, dan ekstensor yang tendon dari tangan. Nodul subkutan sepanjang tendon
fleksor tangan dapat ditemukan pada SLE. Sakit dada atau ketidaknyamanan
sekunder untuk kostokondritis telah dilaporkan dan kondisi lain seperti angina
pectoris, erikarditis, dan kejang esofagus harus dikesampingkan. Polychondritis
Kambuhan juga dapat terjadi dan biasanya merespon pengobatan kortikosteroid
dosis rendah. Myositis, Mialgia dan nyeri otot yang umum selama eksaserbasi
penyakit. Inflamasi myositis yang melibatkan otot-otot proksimal telah dilaporkan
pada 5-11% kasus dan dapat berkembang setiap saat selama perjalanan penyakit.
nilai creatine serum rendah fosfokinase (CPK) dapat ditemukan pada pasien
dengan penyakit jaringan ikat termasuk SLE.

Gambar 8. Arthropathy jenis Jacoud. Cacat di tangan seperti ulnaris melayang


pada sendi metacarpophalangeal, leher angsa dan cacat boutonniere, dan
hiperekstensi pada sendi interphalangeal jempol mirip yang terlihat pada radang
sendi. Tidak adanya erosi pada radiografi dan reducibility mereka membedakan
kondisi ini dari deformasi yang arthritis rheumatoid arthritis.
Ciri ginjal
Keterlibatan ginjal terjadi pada 40-70% dari semua pasien SLE dan
merupakan penyebab utama morbiditas dan penerimaan rumah sakit. Kompleks
immune formasi/deposisi di ginjal pada peradangan intra-glomerular dengan
leukosit dan aktivasi dan proliferasi sel ginjal (gambar 9). Proteinuria adalah ciri
dominan lupus nephritis (LN) dan biasanya disertai dengan hematuria glomerulus.
Urinalisis adalah ciri yang paling penting dan efektif untuk mendeteksi dan
memantau aktivitas pemyakit ginjal. Untuk menjamin kualitas, beberapa langkah
harus diambil seperti pemeriksaan pagi, spesimen urin, dan dari spesimen pada

pasien berisiko besar mengembangkan LN untuk memastikan pemeriksaan yang


cermat di pusat laboratorium. Hematuria (biasanya berukuran mikroskopik dan
jarang yang berukuran makroskopik) menunjukkan inflamasi glomerulus atau
penyakit tubulointerstitial. Eritrosit yang terfragmentasi atau misshaped
(dismorfik). Granular dan lemak mencerminkan proteinuric sementara sel darah
merah, sel darah putih, dan gips yang mencerminkan nephritic. Luas dan lilin gips
mencerminkan kegagalan ginjal kronis. Pada penyakit proliferatif berat, sedimen
urin yang berisi berbagai macam sel dan gips dapat ditemukan ('teleskopik urine
sedimen') sebagai akibat dari glomerulus dan penyakit yang sedang berlangsung
pada kerusakan ginjal kronis. Biopsi ginjal jarang membantu diagnosis lupus,
tetapi biopsi ginjal merupakan cara terbaik untuk mendokumentasikan patologi
ginjal (gambar 10).

Gambar 9. Mikroskop elektron menunjukkan deposisi elektron pada kompleks


imun subendothelial padat pada pasien dengan proliferatif lupus nefritis.
Mikroskop elektron membantu mendefinisikan distribusi subendothelial, epitel
dan membran dari kompleks imun dan mungkin berguna dalam perubahan
proliferatif awal. Temuan pada mikroskop mungkin lebih jelas. Dalam kasus
seperti ini subendothelial menjadi langka dengan ciri lain dari nefritis proliferatif
(sedimen nefritik, C3 rendah, antibodi anti-DNA) yang sangat sugestif dari
diagnosis proliferasi nefritis lupus.

Gambar 10. Jenis lupus nefritis oleh WHO. (A) glomerulus normal (kelas I). (B)
penyakit mesangial (tipe II). Catatan mesangial hypercellularity dan perluasan
matriks mesangial yang, tidak berhubungan dengan loop kapiler. (C) proliferatif
nefritis. Penyakit yang dramatis di mesangial dan cellularity endocapillary
menghasilkan penampilan lobular dari jumbai glomerulus dan patensi dari loop
kapiler. Bila kurang dari 50% dari glomeruli yang terlibat, nefritis dilambangkan
sebagai focal (tipe III). Ketika lebih dari 50% glomeruli yang terlibat, itu
dilambangkan sebagai difus (tipe IV). (D) nefropati membranosa (tipe V). Di
membran lupus nefropati dinding kapiler dari seberkas glomerulus yang menonjol
dan banyak paten, menyerupai 'kaku' struktur dengan penurunan kelenturan

Gambar 11. lupus neuropsikiatri Parah. MRI menunjukkan penyakit


serebrovaskular (A dan B); trombosis pada sinus sagital pada pasien dengan
antibodi antifosfolipid (C); dan mielitis transversa akut (D).
Ciri Sistem Saraf
SLE mempengaruhi baik sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf perifer
(PNS) (gambar 11). Keterlibatan sistem pada SLE tetap menjadi salah satu
penyebab kesakitan dan kematian. Hal itu adalah manifestasi yang paling sering
ditemui dari penyakit, dan tetap menjadi entitas diagnostik yang kompleks sebagai
hasil dari beberapa presentasi klinis. ACR dijelaskan dalam definisi kasus dan
Kriteria klasifikasi untuk 19 sindrom CNS dan PNS dimana sindrom diamati pada
pasien dengan SLE, yang secara kolektif disebut sebagai neuropsikiatrik SLE
(NPSLE) sindrom (tabel 6). The EULAR force berlaku pada SLE dan berisi
Ulasan literatur tentang NPSLE dalam upaya untuk memberikan bukti dan respon
dari banyak ahli (Bertsias et al 2010b).

Tabel 6. Sindrom europsychiatric pada SLE


Central nervous system
Aseptic meningitis
Penyakit serebrovascular
Demyelinating syndrome Headache (termasuk migraine dan benign intracranial
hypertension)
Movement disorder (chorea)
Myelopathy
Seizure disorder
Kondisi acute confusional
Anxiety disorder
Cognitive dysfunction
Mood disorder
Psychosis
Peripheral nervous system
Peradangan akut demyelinating polyradiculoneuropathy (Guillain-Barr
syndrome) Autonomic disorder
Mononeuropathy, single/multiplex
Myasthenia gravis
Neuropathy, cranial
Plexopathy
Polyneuropathy
Overview NPSLE spesifik
Hubungan antara SLE dan sakit kepala adalah kontroversial. Penelitian
telah menunjukkan bahwa sakit kepala yang umum (> 20-40%), tetapi biasanya
tidak berhubungan dengan lupus. Namun, dalam kasus yang jarang sakit kepala
mungkin mmbawa patologi parah dan perlu diteliti dengan adanya gejala atau
tanda (intensitas biasa tidak mereda untuk tanda-tanda analgesik, demam,
kebingungan, meningeal atau neurologis fokal), dengan pencitraan dan fungsi
lumbal. Disfungsi Kognitif telah dilaporkan terjadi dalam 20-30% dari SLE
pasien, tetapi biasanya ringan. Psikosis dilaporkan terjadi pada 3,5% kasus dan
ditandai oleh delusi atau halusinasi. Yang terakhir dan yang paling sering adalah
pendengaran. Kejang umum dan spesifik yang dilaporkan terjadi pada 7-10%
pasien dan dapat terjadi baik dalam pengaturan aktif umum multisistem lupus atau
sebagai neurologis terisolasi. Kejang juga terkait dengan adanya antibodi
antifosfolipid. Demielinasi, myelopathy melintang, dan chorea adalah manifestasi
langka terjadi pada <1% pasien. Neuroimaging dapat digunakan untuk mencari
bukti demielinasi agar dapat dibedakan dari multiple sclerosis. Mielitis dapat hadir
baik dengan tanda materi abu-abu ( respon motorik atas tanda-tanda neuron,
kelenturan, hyperreflexia) atau tanda materi putih (lebih rendah dari sindrom

motor neuron dengan flaccid paralysis dan penurunan refleks). Asosiasi terakhir
dengan neuromyelitis optica (NMO) dan adanya antibodi untuk aquaporin.
Peripheral sensorimotor neuropati telah dilaporkan terjadi sebanyak 1% dari
Pasien SLE dan dapat terjadi secara independen dari penyakit lainnya
Ciri kardiovaskular
Perikarditis dapat terjadi pada sekitar 25% dari pasien SLE. Efusi
perikardial mungkin asimtomatik dan biasanya ringan sampai sedang. Tamponade
jarang terjadi. Keterlibatan miokard sangat jarang dan biasanya terjadi jika ada
aktivitas lupus umum. Pasien mungkin Menderita demam, dispnea, takikardia,
dan gagal jantung kongestif. Gambaran klinis dari disfungsi ventrikel kiri,
perubahan gelombang ST-T non-spesifik, kelainan gerakan dinding segmental,
dan fraksi ejeksi menurun ditemukan di> 80% pasien. MRI telah digunakan untuk
mendeteksi adanya keterlibatan miokard klinis dan subklinis pada SLE.
Pasien SLE telah secara substansial mengalami peningkatan morbiditas
dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskular (CVD). Ini termasuk cepat,
aterosklerosis prematur dan penyakit katup jantung. Studi juga telah menunjukkan
peningkatan risiko infark miokard atau stroke dibandingkan dengan individu yang
sehat, dan risiko ini tidak bisa sepenuhnya dijelaskan oleh faktor-faktor risiko
CVD tradisional. Penyakit katup jantung umum dijumpai pada SLE dan terkait
dengan adanya antibodi antifosfolipid, yang paling umum adalah kelainan
penebalan difus dari mitral dan katup aorta diikuti oleh vegetasi, katup regurgitasi,
dan stenosis dalam urutan penurunan frekuensi. Insiden gabungan stroke, perifer
emboli, gagal jantung, endokarditis infektif, dan kebutuhan untuk penggantian
katup adalah sekitar tiga kali lipat lebih tinggi pada pasien dengan penyakit katup
dibandingkan dengan mereka yang tidak. Studi patologis telah menunjukkan
vegetasi Libman-Sacks aktif dengan trombus akut, vegetasi disembuhkan dengan
atau tanpa trombus hyalinised, atau keduanya aktif dan sembuh di katup yang
sama atau berbeda.
Paru dan plura
Manifestasi pleuropulmonary paling umum dari SLE adalah pleuritis
(tabel 7). Nyeri pleuritik hadir dalam 45-60% pasien dan dapat terjadi dengan atau
tanpa efusi pleura. Kasus dengan efusi pleura klinis dilaporkan dalam hingga
50%. Efusi biasanya bilateral dan merata antara hemithoraces kiri dan kanan.
Efusi selalu eksudatif dengan glukosa yang lebih tinggi dan tingkat laktat
dehidrogenase lebih rendah dari yang ditemukan di rheumatoid arthritis.

Tabel 7. Manifestasi pleuropulmonary SLE.


Manifestasi pleuropulmonari
Frekuensi
Pleuritic chest pain atau pleurisy
Umum, dengan efusi dan fraksi rub
atau tanpa efusi dan friksi rub
Efusi pleural
Bilateral atau unilateral
Acute pneumonitis
Tidak umum, presentasinya mencakup
deman, batuk, hipoflaksia dan angka
mortality yang tinggi
Interstitial lung disease
Insidious onset dyspnoea, batuk ringan,
pleuritic chest pain
Bronchiolitis
obliterans
dengan Sulit didiagnosa, memerlukan biopsi
pneumonia
dan
berhubungan
dengan
corticosteroids
Pulmonary capillaritis atau difusi Kasus langka dan dihubungkan dengan
alveolar haemorrhage
antiphospholipid
antibodies
dan
prognosis yang buruk
Shrinking lung syndrome
Terjadi pada pasien dengan SLE
menahun penyebab yang mungkin
adalah diaphragma yang lemah.
Embolisme pulmonary atau infarction
Umum
pada
pasien
dengan
antiphospholipid antibodi
Pulmonary hypertension
Insidious onset dyspnoea,kelelahan
kronis, palpitasi lemah dan oedema
Lymphadenopathy
Massive mediastinal lymphadenopathy
jarang pada pasien dengan SLE
Tunggal. Cervical dan auxiliary adalah
hal yang umum
Infection
Typical
dan
atypical
pathogen.
Diakibatkan oleh disfungsi imun dan
pengobatan immunosuppressive
Malignant tumour
Lebih umum pada kanker paru dan
lymphoma
Interstitial lung dissease klinik (ILD) menyebabkan SLE menjadi lebih
rumit di 3-13% pasien, tetapi jarang yang parah. Lupus pneumonitis akut
memiliki gejala batuk, dyspnoea, nyeri pleuritik, hipoksemia, dan demam terjadi
pada 1-4% kasus. Radiografi dada mengungkapkan infiltrat unilateral atau
bilateral. Perdarahan paru jarang ditemui namun berpotensi menyebabkan
komplikasi SLE. Gambaran klinis yang non-spesifik tetapi menyebar pada infiltrat

alveolar, hipoksemia, dyspnoea, dan anemia merupakan ciri khas. Perdarahan


Alveolar biasanya terjadi pada pasien dengan dengan sejarah SLE, titer tinggi
antibodi anti-DNA, dan penyakit paru aktif. Bronkoskopi fibreoptic dengan
bronchoalveolar lavage (BAL) dan biopsi paru-paru transbronkial biasanya
diperlukan untuk mendukung diagnosis. Shrinking lung syndrome ditandai dengan
dyspnoea progresif dan volume paru-paru kecil di dada, dan dianggap sekunder
untuk disfungsi diafragma. sulit untuk membedakannya dari lemah otot
pernapasan, penyakit parenkim primer atau penyebab pleura dari volume paru
rendah tanpa menggunakan studi invasif. Hipertensi Paru (PH) jarang ditemui
namun berpotensi mengancam jiwa jika terjadi komplikasi. Dyspnoea adalah
presentasi yang paling umum dari gejala sementara sampai dengan 58% dari
pasien yang memiliki gejala Raynaud
Lymphadenopathy dan splenomegaly.
Limfadenopati terjadi pada sekitar 40% dari pasien, biasanya pada masa
onset penyakit atau selama masa flare. Kelenjar getah bening biasanya lembut,
non-lembut, diskrit, dan biasanya terdeteksi dalam serviks, ketiak, dan daerah
inguinal. Limfadenopati klinis yang signifikan yang menimbulkan masalah
diagnostik kurang umum. pasien dengan limfadenopati lebih mungkin untuk
memiliki gejala konstitusi. Biopsi kelenjar getah bening dapat dibenarkan ketika
tingkat limfadenopati keluar dari proporsi lupus. Splenomegali terjadi pada 1045% dari pasien, terutama selama penyakit aktif, dan belum tentu terkait dengan
cytopenias. Atrofi limpa dan hiposplenisme fungsional juga telah dilaporkan pada
SLE dan mungkin tampak sebagai predisposisi komplikasi septik parah.
Kelainan Hematologi
Kelainan hematologi yang umum dan dapat menjadi gejala atau tanda pada
SLE. Manifestasi klinis utama termasuk anemia, leukopenia, trombositopenia, dan
sindrom antifosfolipid. Anemia pada SLE umum dijumpai dan berkorelasi dengan
aktivitas penyakit. Patogenesis yang meliputi anemia penyakit kronis, hemolisis
(autoimun atau mikroangiopati), kehilangan darah, insufisiensi ginjal, obatobatan, infeksi, hipersplenisme, myelodysplasia, mielofibrosis, dan anemia
aplastik. Penyebab yang sering adalah eritropoiesis dari peradangan kronis.
Anemia autoimun hemolitik terbuka telah dilaporkan terjadi hingga 10% dari
pasien yang perlu dicatat adalah pasien SLE mungkin memiliki tes Coombs
positif tanpa hemolisis yang jelas. Kehilangan darah, baik dari saluran
gastrointestinal (GI), biasanya sekunder untuk obat (non-steroid anti-inflamasi
(NSAID)), atau karena perdarahan menstruasi yang berlebihan, dapat
menyebabkan anemia defisiensi besi. Anemia hemolitik mikroangiopati dengan
atau tanpa ciri lainnya (demam, trombositopenia, ginjal, gejala neurologis) dari
trombotik.

Thrombocytopenic purpura (TTP) telah dijelaskan dalam SLE. Kehadiran


schistocytes dalam darah perifer peningkatan laktat dehidrogenase (LDH) tingkat
smear adalah ciri dari gangguan ini. Ketika ini terjadi di pengaturan aktivitas
lupus umum, kami lebih suka menyebutnya Sindrom TTP dan menggunakan
terapi imunosupresif. Dengan tidak adanya aktivitas lupus umum kita melihatnya
sebagai TTP yang pasti. Sebuah sindrom serupa juga dapat terjadi dengan adanya
antibodi antifosfolipid. Aplasia sel darah merah karena antibodi terhadap eritrosit
jarang dilaporkan pada pasien SLE. Leukopenia adalah umum pada SLE; dapat
menyajikan gejala dan biasanya berhubungan dengan aktivitas penyakit. Jumlah
sel darah putih <4500/mm3 telah dilaporkan dalam hingga 30-40% kasus,
terutama di pada penyakit aktif. Leukopenia berat (jumlah neutrofil <500 /mm3)
jarang terjadi. Lymphocytopenia (limfosit <1500 /mm3) terjadi pada sekitar 20%
pasien SLE. Trombositopenia ringan (trombosit 100.000-150.000 / mm3) telah
dilaporkan di 25-50% pasien, jumlah <50 000 / mm3 terjadi hanya 10%.
Penyebab paling umum dari trombositopenia pada SLE yang kebal-dimediasi
adalah penghancuran platelet, tapi peningkatan konsumsi trombosit juga dapat
terjadi karena anemia hemolitik mikroangiopati atau hipersplenisme. Gangguan
sekunder untuk obat adalah faktor lain. Thrombocytopenic idiopatik purpura (ITP)
mungkin merupakan tanda pertama dari SLE, diikuti oleh gejala lain selama
bertahun-tahun kemudian. Dalam beberapa kasus, ditemukannya titer ANA atau
antigen nuklir extractable (Enas) meningkatkan kemungkinan SLE. Tabel 8
menggambarkan pendekatan kami untuk trombositopenia pada lupus.
Tabel 8. thrombocytopenia pada systemic lupus erythematosus.
Lupus ?
Singkirkan efek obat. Meminta over-the-counter obat-obatan seperti kina
untuk kram kaki, vitamin, suplemen atau obat-obat herbal
Hentikan semua obat kecuali yang benar-benar penting
Hentikan yang dapat mengganggu fungsi trombosit (aspirin, obat nonsteroid anti-inflammatory)
Cek autoimun etiologi dengan memeriksa smear perifer. Mengesampingkan
penggumpalan trombosit yang dapat menyebabkan trombositopenia palsu
dan kelainan sel darah putih atau sel darah merah
Pertimbangkan pemeriksaan sumsum tulang terutama pada pasien yang
lebih tua untuk menyingkirkan myelodysplasia okultisme
Tes antibodi antiplatelet tidak membantu
Singkirkan thrombocytopenic purpura trombotik atau anemia hemolitik
mikroangiopati-antifosfolipid terkait
(anemia dengan retikulositosis diucapkan dan eritrosit terfragmentasi di
smear perifer; antifosfolipid antibodi atau sindrom)
Mencari bukti aktivitas lupus di organ lain (terutama organ utama)

Tentukan keparahan: berat: trombosit <20 103 / ml; moderat sampai


berat: trombosit 20-50 103 / ml
Tujuan Pengobatan bukanlah jumlah trombosit yang normal tetapi jumlah
trombosit yang aman (30-50 103 / ml)

Ciri Liver and GI tract


Saluran GI, manifestasi GI dilaporkan dalam 25-40% dari pasien dengan
SLE, dan mewakili baik lupus GI atau efek dari obat. Dispepsia dilaporkan di 1150%, dan tukak lambung terjadi pada 4-21% kasus. Nyeri perut disertai dengan
mual dan muntah terjadi pada 30% pasien SLE. Pertimbangan khusus harus
diberikan dalam kondisi peritonitis, mesenterika vaskulitis dengan usus infark,
pankreatitis, dan penyakit inflamasi usus.
Faktor risiko untuk pengembangan vasculitis mesenterika termasuk
vaskulitis perifer dan SSP lupus. Presentasi klinis biasanya dengan gejala
berbahaya yang mungkin akan berselang selama berbulan-bulan sebelum
pengembangan perut akut dengan mual, muntah, diare, perdarahan GI, dan
demam. Pasien dengan presentasi akut mungkin juga memiliki trombosis
mesenterika dan infark, sering di hubungan dengan antibodi antifosfolipid. Studi
radiografi dapat mengungkapkan dilatasi usus segmental, kadar air-fluid, atau
penyempitan lumen, dan pseudo-obstruksi. Computed tomography Scan (CT
scan) pada perut ditemukan selaras dengan vaskulitis mesenterika termasuk
pembuluh mesenterika menonjol dengan penampilan sepertik loop usus yang
melebar, penebalan usus kecil dan ascites. Vaskulitis umumnya melibatkan arteri
kecil, yang dapat menyebabkan arteriogram negatif. Pankreatitis karena lupus bisa
terjadi akibat vaskulitis atau trombosis dan terjadi di sebanyak 2-8% dari pasien.
Peningkatan kadar serum amilase telah dijelaskan pada pasien dengan SLE
tanpa pankreatitis dan dengan demikian harus ditafsirkan dalam pemeriksaan
klinis secara keseluruhan. Penyakit hati mungkin lebih umum di SLE daripada
yang diperkirakan semula. Namun, secara klinis penyakit hati umumnya tidak
biasa. Insiden hepatomegali adalah 12-25%. Infiltrasi lemak berlebihan (steatosis)
merupakan temuan umum dan dapat terjadi sebagai bagian dari proses penyakit
atau mungkin sekunder untuk pengobatan kortikosteroid. Kimia hati (aspartate
aminotransferase (AST), SGPT (ALT), LDH, alkaline fosfatase) mungkin
abnormal pada pasien dengan penyakit aktif atau mereka yang menerima NSAID.
Istilah 'lupoid hepatitis 'sebelumnya digunakan untuk menggambarkan autoimun
hepatitis karena klinis dan serologi kesamaan dengan SLE. Autoantibodi dapat
membantu untuk membedakan antara hepatitis autoimun dan penyakit hati terkait
dengan lupus. ANAs dapat dilihat di kedua gangguan, tapi antibodi otot dan anti-

mitokondria tidak umum di SLE (<30%) dan biasanya ketika ditemukan berada di
titer rendah.
Dalam lupus hepatitis histologi jarang menunjukkan periportal hepatitis
dengan sedikit demi sedikit karakteristik nekrosis hepatitis autoimun, dan kimia
hati yang terkait cenderung lebih rendah pada penderita lupus. Tidak adanya
antibodi ini dan kehadiran anti-ribosom antibodi P protein bisa menjadi lupus
hepatitis sugestif. Asites jarang di SLE dan, ketika terdeteksi, penyebab infeksi
dan / atau perforasi harus dikeluarkan oleh paracentesis. Gagal jantung kongestif
dan hipoalbuminemia sekunder untuk sindrom nefrotik atau protein-enteropati
yang hilang mewakili kemungkinan penyebab lain asites pada pasien dengan
lupus. Protein-kalah enteropati telah dijelaskan pada beberapa pasien dengan SLE
dan dapat menjadi manifestasi pertama penyakit. Biasanya terjadi pada wanita
muda dan ditandai oleh onset edema mendalam dan hipoalbuminemia.
Ciri Opthalmik
Hingga 8% pasien SLE mengalami radang arteri retina selama perjalanan
penyakit mereka. Sederajat dengan jumlah pasien yang memiliki infark retina dan
antibodi antifosfolipid pada pembuluh darah sekunder. Kedua kondisi dapat
menyebabkan adanya 'cotton' bintik-bintik di retina terlihat pada oftalmoskopi
atau angiography fluorescein (di mana eksudat perivaskular dan patch pewarna
bocor di sepanjang pembuluh). Bintik cotton hasil dari iskemia fokal dan tidak
patognomonik untuk lupus. Vaskulitis retina biasanya berhubungan dengan
penyakit sistemik aktif umum dan menyajikan awal dalam proses penyakit.
kornea dan Keterlibatan konjungtiva biasanya merupakan bagian dari Sjgren
sindrom yang berhubungan dengan SLE. Uveitis dan scleritis adalah manifestasi
sangat langka di SLE, terlihat pada <1% dari pasien. Neuritis optik jarang dan
mungkin terkait dengan mielitis transversa.
Diagnosis
Serologic tests
Antibodi antinuklear, ANA assay adalah yang ideal karena kepekaannya
(95% bila menggunakan kultur sel manusia sebagai substrat). lupus ANA-negatif'
yang dijelaskan dalam tahun-tahun sebelumnya biasanya berhubungan dengan
adanya autoantibodi sitoplasma seperti anti-Ro (SS-A) dan protein P anti-ribosom.
Kekhasan ANA untuk SLE rendah, karena mereka ditemukan di banyak kondisi
lain seperti scleroderma, polymyositis, dermatomyositis, rheumatoid arthritis,
tiroiditis autoimun, hepatitis autoimun, infeksi, neoplasma, dan di hubungkan
dengan banyak obat. Juga, beberapa individu sehat mmiliki hasil tes positif untuk
ANA. Pembentukan ANA tergantung usia. Diperkirakan bahwa 10-35% dari
orang yang lebih tua dari 65 tahun memiliki ANA. Namun, titer umumnya lebih

rendah (<1:40) dibandingkan penyakit autoimun sistemik. Berbeda dengan nilai


prediktif pengujian ANA, pasien dengan hasil tes negatif memiliki peluang SLE
kurang dari 3% dengan demikian, tes ANA negatif berguna untuk diagnosis SLE.
Namun, dengan adanya fitur khas lupus, tes ANA negatif tidak mengecualikan
diagnosis. Hal ini terutama berlaku untuk laboratorium yang menggunakan enzim
immunoassay atau tes otomatis lainnya yang menampilkan variasi antar-produsen
dalam kinerja tes. Dalam kasus tersebut, dilaporkan sensitivitas terhadap
imunofluoresensi ANA positif dengan titer pada 1: 160 rentang 70-98%. Antibodi
terhadap antigen nuklir diekstrak (Enas). nukleosom-kompleks DNA dan histonpertama kali diidentifikasi pada lupus autoantigen. Autoantibodi untuk satu histon
DNA (ssDNA) dan individu umum pada SLE serta obat induced-lupus. Antibodi
untuk (ds) DNA yang ditemukan di atas 70% pasien SLE di beberapa titik selama
perjalanan penyakit mereka, dan 95% khusus untuk SLE dan menjadi tanda positif
lupus. Anti-Sm (Smith) adalah antibodi yang terdeteksi pada 10-30% kasus dan
adanya anti-SM adalah patognomonik untuk SLE. Antibodi anti-nRNP
berhubungan dengan anti-Sm tetapi tidak dengan penyakit tertentu. Anti-ribosom
antibodi spesifik untuk SLE tetapi kurang sensitif dibandingkan anti-dsDNA atau
antibodi anti-Sm.
Penanda prognostik dan peran autoantibodi
Analisis kohort telah mendefinisikan kelompok autoantibodi terkait
dengan fitur SLE yang berbeda. Serum anti-dsDNA titer telah berkorelasi dengan
LN, perkembangan stadium akhir penyakit ginjal, dan peningkatan keparahan
penyakit, kerusakan atau kelangsungan hidup. Antibodi antifosfolipid yang
berkaitan erat dengan fitur dari sindrom antifosfolipid (APS) (arteri /trombosis
vena, kehilangan janin, trombositopenia), SSP (penyakit terutama
serebrovaskular), LN parah, kerusakan akrual, dan kematian. Anti-Ro (SS-A) dan
anti-La (SS-B) antibodi telah dikaitkan dengan lupus neonatal, dan blok jantung
bawaan pada anak-anak dari ibu seropositif. Antibodi lainnya untuk diekstrak
(anti-Ro / La / Sm / RNP) telah terkait dengan keterlibatan mukokutan dan
nefropati parah pada kebanyakan studi.
Diagnosis: presentasi khas dan tidak khas
Diagnosis lupus memerlukan integrasi gejala pasien, temuan hasil
pemeriksaan fisik, dan hasil tes diagnostik. Tabel 9 menunjukkan frekuensi
berbagai Manifestasi baik di onset penyakit dan kapan saja selama perjalanan
penyakit. Kehadiran satu atau lebih dari ciri ini atau keterlibatan setidaknya dua
yang berbeda organ pada wanita muda selalu meningkatkan kemungkinan lupus.
Namun, banyak dari ciri ini tidak unik untuk lupus, metabolik, dan penyakit
rematik sistemik lainnya.

Tabel 9. Frekuensi berbagai manifestasi lupus eritematosus sistemik saat onset


penyakit dan pada setiap saat selama penyakit
Manifestasi
Onset
Anytime
Arthralgia
77%
85%
Constitutional
53%
77%
Skin
53%
78%
Arthritis
44%
63%
Renal
38%
74%
Raynauds
33%
60%
Central nervous system
24%
54%
Vasculitis
23%
56%
Mucos membranne
21%
52%
Gastrointestinal
18%
45%
Lymphadenopathy
16%
32%
Plurisy
13%
23%
Pericarditis
13%
23%
Lung
7%
14%
Nephrotic syndrome
5%
11%
Azotaemia
3%
8%
Myositis
3%
3%
Thrombhoplhebitis
2%
6%
myocarditis
1%
3%
Pancreatis
1%
2%
Kesalahan dan tantangan dalam diagnosa
Penyakit jaringan ikat dibedakan menjadi penyakit rematik sistemik dan
memiliki beberapa ciri umum yang membuat diagnosis sulit dilakukan dan telah
menyebabkan konsep sindrom jaringan ikat sulit dibedakan. 10-20% dari pasien
yang dirujuk ke pusat perawatan tersier. Di antara pasien dengan gejala sugestif
dari penyakit jaringan ikat, hanya sebagian kecil (10-15%) memenuhi kriteria
klasifikasi untuk SLE setelah 5 tahun follow-up. Faktor prognostik untuk SLE
adalah usia muda, alopecia, serositis, lupus diskoid, positif Tes Coombs, dan
positif anti-Sm dan antibodi anti-DNA. Laten atau tidaknya lupus
menggambarkan pasien dengan konstelasi gejala sugestif dari SLE, tetapi tidak
memenuhi syarat oleh intuisi klinis atau kriteria klasifikasi sebagai SLE. Pasienpasien ini biasanya hadir dengan satu atau dua kriteria ACR dan fitur lain yang
tidak termasuk dalam Kriteria klasifikasi. Kebanyakan dari pasien ini tidak
menunjukan adanya SLE dan jarang melibatkan organ utama. Serangkaian kasus
menunjukkan bahwa SLE sesekali mungkin hadir dengan demam tinggi dan
limfadenopati limfoid atau keganasan hematologis, neurologis (chorea,
kecelakaan serebrovaskular, mielitis), ruam kulit yang tidak biasa (urtikaria

kronis, paniculitis), vaskulitis perut, pneumonitis / paru perdarahan, hipertensi


pulmonal, serositis terisolasi, miokarditis, anemia aplastik atau cytopenias
terisolasi.
Perbedaan diagnosa
Diagnosis dari penyakit polyarticular lainnya mempengaruhi perempuan
muda, seperti rheumatoid arthritis atau penyakit Still, mungkin tidak mudah di
diagnosa pada tahap awal. penyakit yang harus dipertimbangkan meliputi
penyakit jaringan ikat, sindroma Sjgren primer, sindrom antifosfolipid primer,
fibromyalgia dengan ANA positif, idiopatik thrombocytopenic purpura, obat
induced lupus, dan penyakit tiroid autoimun. Pasien dengan demam atau
splenomegali / limfadenopati harus dibedakan dari penyakit menular atau
limfoma. Pada pasien demam dengan SLE, leukositosis, neutrophilia, gemetar
menggigil, dan tingkat antibodi anti-DNA normal mendukung infeksi. Lupus
mungkin hadir dengan lokal atau limfadenopati generalisata atau splenomegali,
tetapi ukuran kelenjar getah bening jarang> 2 cm sementara splenomegali ringan
sampai sedang. Pasien dengan diketahui atau diduga SLE dengan limfadenopati
yang menonjol, besar splenomegali atau perluasan monoklonal CD19 + / Populasi
sel CD22 + B harus meningkatkan kecurigaan dari limfoma non-Hodgkin. Pada
pasien dengan gejala neurologis, infeksi, serebrovaskular kecelakaan atau
kekebalan yang dimediasi penyakit neurologis seperti multiple sclerosis atau
penyakit Guillain-Barr harus dipertimbangkan. pada pasien dengan paru-ginjal
sindrom, penyakit harus dibedakan dari sindrom Goodpasture, atau antibodi
sitoplasma antineutrophil (ANCA). Diagnosis glomerulonefritis termasuk pascainfeksi glomerulonefritis (streptokokus, stafilokokus, subakut endokarditis
bakteri, atau virus hepatitis C), glomerulonefritis membranoproliferative, atau
ginjal vaskulitis (ANCA atau anti-GBM yang terkait).
Lupus yang dipicu oleh obat-obatan
Berbagai obat telah diidentifikasi sebagai penyebab pasti, atau
kemungkinan penyebab lupus (tabel 11). DIL harus dicurigai pada pasien tanpa
diagnosis atau sejarah SLE, yang mengembangkan ANA positif dan setidaknya
satu fitur klinis lupus setelah durasi sesuai paparan obat, dan gejala yang
menyelesaikan setelah penghentian obat. DIL mungkin kurang dilaporkan karena
kebanyakan kasus yang ringan dan membatasi diri setelah obat dihentikan.
Gambaran klinis berupa demam, mialgia, ruam, arthritis, dan serositis. Kelainan
hematologis, penyakit ginjal, dan CNS lupus jarang terjadi. Antibodi yang
antihistone ditemukan di lebih dari 95% kasus, sedangkan hypocomplementaemia
dan anti-DNA antibodi jarang, dengan pengecualian kemungkinan penyakit yang
berhubungan dengan penggunaan IFN dan terapi.anti-TNF .

Tabel 11. Obat-obatan yang dapat memicu lupus


Jenis obat
Resiko
Jenis obat
Antiarrhythmics
Antibiotics
Procainamide
Tinggi
Isoniazid
Quinidine

Menengah

Minocycline

Disopyramide

Sangat rendah

Nitrofurantoin

Propafenone
Antihypertensives
Hydralazine
Methyldopa

Sangat rendah

Anti-inflammatories
D-Penicillamine
Sulfasalazine
Phenylbutazone

Tinggi
Rendah

Captopril

Rendah

Enalapril
Acebutolol
Labetalol

Rendah
Rendah
Sangat rendah

Pindolol

Sangat rendah

Hydrochlorothiazide

Clonidine

Sangat rendah

Minoxidil

Sangat rendah

Antihyperlipidaemic
s
Lovastatin

Prazosin

Sangat rendah

Simvastatin

Rendah
Sangat rendah

Jenis lainnya
Propylthiouracil
Levodopa

Antipsychotics
Chlorpromazine
Perphenazine

Zafirlukast
Mesalamine
Diuretics
Chlorthalidone

Phenelzine

Sangat rendah

Aminoglutethimide

Lithium carbonate

Sangat rendah

Timolol eye drops

Anticonvulsants
Carbamazepine
Phenytoin
Trimethadione
Primidone
Ethosuximide

Rendah
Sangat rendah
Sangat rendah
Sangat rendah
Sangat rendah

Biologic agents
TNF blockers
Interferon

Resiko
Rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Rendah
Rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Sangat
rendah
Tinggi
Rendah

Penilaian yang direkomendasikan, Pedoman Monitoring dan Rujukan


Karena prevalensi rendah, dokter penyakit dalam dan dokter perawatan
primer tidak akan memiliki pengalaman dalam pengelolaan sedang sampai
penyakit yang berat. Namun, mereka memiliki cukup peran dalam diagnosis dini,
pemantauan pasien, penyakit ringan, dan rujukan untuk pasien dengan kodisi berat
adalah penting. Pedoman untuk penilaian awal dan frekuensi pemantauan untuk
penggunaan umum ditunjukkan pada tabel 12.
Tabel 12. Tidakan pemeriksaan dan monitoring awal pada systemic lupus
erythematosus

*Setiap 3-6 bulan, jika stabil


Setiap 3-6 bulan pada pasien dengan penyakit ginjal yang aktif.
ANA, antibodi antinuclear; ENA, antigen nuklir diekstrak;
elektrokardiogram; PT, protrombin; PTT, tromboplastin parsial. SLICC,

EKG,

Prognosis
Meskipun pengobatan saat lupus telah memperpanjang kelangsungan
hidup secara dramatis, complete remission didefinisikan sebagai 5 tahun tanpa
bukti klinis dan laboratorium terhadap adanya penyakit aktif dan tidak ada
perawatan-tetap. Insiden flare adiperkirakan 0,65 per pasien per tahun. Bahkan,
sejumlah besar pasien (10-20% di pusat rujukan tersier) tidak merespon secara
memadai untuk terapi imunosupresif.
Morbiditas dan mortalitas

Dalam lupus, morbiditas terkait pengobatan mungkin tidak mudah


dipisahkan dari morbiditas terkait penyakit. kejadian penerimaan rumah sakit
untuk pasien dengan lupus adalah sebesar 0.69 penerimaan per pasien-tahun.
Infeksi, penyakit arteri koroner, dan manajemen ortopedi osteonekrosis adalah
alasan-alasan yang menonjol untuk rawat inap. Pola mortalitas bimodal pertama
dijelaskan pada tahun 1974 menunjukkan bahwa kematian dini pada SLE
dikaitkan dengan aktivitas lupus dan infeksi, sedangkan kematian akhir dikaitkan
dengan komplikasi aterosklerosis.
Infeksi terjadi pada 20-55% dari semua kematian pada pasien SLE.
Kerentanan terhadap infeksi mungkin disebabkan disregulasi imun yang
mendasari dan faktor terapeutik, terutama glukokortikoid (GC) dosis tinggi dan
obat imunosupresif. Sebuah spektrum yang luas dari infeksi telah dilaporkan pada
SLE, termasuk bakteri, mikobakteri, virus, jamur, Osteoporosis. Aktivitas
penyakit yang tidak terkendali, prematur menopause, defisiensi vitamin D karena
penghindaran dari paparan sinar matahari, dan penggunaan GC semuanya
berkontribusi terhadap kepadatan mineral tulang yang berkurang pada SLE.
Fraktur kompresi vertebra yang umum, terutama karena usia pasien meningkat.
Keganasan hematologis (limfoma terutama non-Hodgkin (NHL)), dan
kanker serviks dan paru-paru terjadi lebih sering pada SLE dibandingkan dengan
populasi umum. Terapi imunosupresif dan SLE-terkait mekanisme intrinsik dapat
menjelaskan risiko ini. NHL terkait dengan SLE (rasio kejadian standar (SIR)
3,6), dengan histologis yang paling umum subtipe yang diidentifikasi menjadi
limfoma sel B menyebar besar, yang biasanya berjalan kursus agresif. Limfoma
Hodgkin (HL) juga lebih sering pada SLE (SIR 3,2). Resiko keganasan
hematologis dapat meningkat setelah paparan obat imunosupresif, terutama
setelah jangka waktu 5 tahun setelah penghentian terapi. karena SLE dan limfoma
mmiliki manifestasi klinis yang sama (demam, limfadenopati, splenomegali,
cytopenias, ekspansi monoklonal sel B), Indeks kecurigaan diperlukan untuk
deteksi dini . Dalam kasus tersebut, penyelidikan agresif dijamin dengan
pencitraan yang tepat. Displasia serviks meningkat pada wanita dengan lupus
sebagai akibat dari gangguan pembersihan virus papiloma manusia (HPV) karena
paparan agen sitotoksik, terutama siklofosfamid (meningkat 1 g paparan
siklofosfamid intravena sesuai dengan 13% peningkatan risiko karsinoma
serviks). Oleh karena itu, SLE harus dianggap sebagai faktor risiko dan infeksi
HPV risiko tinggi. Kita akan merekomendasikan sitologi serviks untuk screening
kanker (EULAR) sekali atau dua kali pada tahun pertama dan kemudian setiap
tahun, lalu menambahkan Pengujian HPV untuk tahun pertama untuk memperoleh
smear serviks dan kemudian memodifikasi screening berikutnya berdasarkan hasil
ini (sitologi serviks skrining setiap 6 bulan untuk wanita dengan DNA HPV yang
terdeteksi dan setiap tahun untuk orang lain). Meskipun kemanjuran vaksin HPV

belum diteliti pada pasien dengan penyakit autoimun, pedoman EULAR


menyimpulkan bahwa vaksinasi HPV harus dipertimbangkan untuk wanita
dengan SLE sampai usia 25 tahun yang mirip dengan populasi umum dan infeksi
parasit, dengan pernafasan, kemih saluran, dan SSP yang paling sering dialami.
Risiko infeksi meliputi peningkatan klinis dan / atau aktivitas lupus serologis pada
awal, organ utama (terutama ginjal dan keterlibatan paru-paru), limfopenia,
neutropenia persisten (<1000 / mm3), hipoalbuminemia (terutama untuk infeksi
CNS parah), dosis tinggi GC (setiap peningkatan 10 mg /hari prednison dikaitkan
dengan 11 kali lipat risiko infeksi serius), dan sebelum penggunaan obat sitotoksik
(terutama, azathioprine, dan siklofosfamid (dalam 6 bulan terakhir)). Evaluasi dari
pasien lupus yang menerima Terapi imunosupresif dan gejala atau tanda sugestif
infeksi memiliki diagnostik dan tantangan terapeutik. Temuan yang mendukung
diagnosis infeksi termasuk adanya gemetar menggigil, leukositosis dan / atau
neutrophilia (terutama tidak adanya terapi steroid), peningkatan jumlah bentuk
band atau metamyelocytes pada darah perifer smear, dan terapi imunosupresif
bersamaan.
Diagnosis demam SLE dipermudah oleh adanya leukopenia (tidak
dijelaskan dengan terapi sitotoksik), normal atau hanya sedikit meningkat reaktif
protein C, C3 rendah / C4, dan antibodi anti-DNA. terapi antimikroba yang
memadai (termasuk antibiotik spektrum luas di diduga menyebabkan infeksi
nosokomial) dianjurkan untuk mengurangi hasil yang merugikan.
Pasien SLE telah meningkat risikonya 2,3-7,5% untuk mengembangkan
penyakit jantung koroner dibandingkan dengan kontrol usia yang sama, setelah
disesuaikan dengan Faktor risiko CVD. Faktor risiko CVD tradisional diperkuat
oleh faktor risiko penyakit terkait, seperti antibodi antifosfolipid prothrombotic,
antibodi terhadap kolesterol HDL mengganggu nya fungsi, pola lupus khas
dislipidemia (Kolesterol HDL rendah, trigliserida tinggi, peningkatan low density
lipoprotein (LDL) kolesterol (LDL-C), dan kadar serum homosistein yang
abnormal) dan efek peradangan proatherogenic sistemik. Pengobatan agresif
dislipidemia (target LDL-C <100 mg / dl (<2,6 mmol / l) dan trigliserida <150 mg
/ dl (<1,7 mmol / l)) direkomendasikan untuk pasien dengan beberapa faktor
risiko, terutama mereka dengan lupus sedang atau berat terutama dengan adanya
penebalan karotid oleh teknik pencitraan USG.
Tabel 13. Ringkasan laporan EULAR dan rekomendasi pada diagnosis dan
pemantauan lupus eritematosus sistemik (SLE) berdasarkan bukti dan pendapat
ahli
Perawatan Umum
1. Prognosis
Pada pasien dengan SLE, tanda-tanda klinis baru (ruam (B), arthritis (B), serositis

(B), manifestasi neurologis seizures / psikosis (B)), cek laboratorium rutin (hitung
darah lengkap (CBC) (B), kreatinin serum (B), proteinuria (B) dan sedimen urin (B)),
dan tes imunologi (serum C3 (B), anti-dsDNA (B), anti-Ro / SSA (B), anti-La / SSB
(C), anti-fosfolipid (B), anti-RNP (B)), hasil lab mungkin memberikan informasi
prognostik yang hasilnya menunjukan kondisi organ utama, dan dengan demikian
harus dipertimbangkan dalam evaluasi pasien ini. Konfirmasi oleh pencitraan (MRI
otak (B)), dan patologi (biopsi ginjal (B)) dapat menambahkan informasi prognostik
dan harus dipertimbangkan pada pasien tertentu.
2. Monitoring
Manifestasi klinis baru seperti jumlah dan jenis lesi kulit (C) atau arthritis (D),
serositis (D), dan neurologis Manifestasi (kejang / psikosis) (D), tes laboratorium
(CBC) (B), tes imunologi (serum C3 / C4 (B), anti-C1q (B), dsDNA (B) anti), dan
divalidasi indeks aktivitas global (D) memiliki kemampuan diagnostik untuk
memantau aktivitas lupus dan flare, dan mungkin digunakan dalam pemantauan
pasien lupus.
3. Comorbidity
Pasien SLE berada pada peningkatan risiko untuk penyakit penyerta tertentu, baik
karena penyakit dan / atau pengobatannya. komorbiditas ini termasuk infeksi (infeksi
saluran kemih (B), infeksi lain (C)), aterosklerosis (B), hipertensi (B), dislipidemia
(B), diabetes (C), osteoporosis (C), nekrosis avascular (C), keganasan (terutama non
Hodgkin lymphoma-) (B). Minimalisasi risiko faktor bersama-sama dengan indeks
kecurigaan yang tinggi, evaluasi cepat, dan tindak lanjut yang rutin dari pasien ini
dianjurkan
Lupus Neuropsikiatri
1. Diagnosa
Pada pasien SLE diagnostik kerja klinis (A-C), laboratorium (B), neuropsikologi (C),
dan tes pencitraan (B-C)) dari Manifestasi neuropsikiatri harus mirip dengan yang di
temukan pada populasi umum dimana hasilnya menyajikan dengan manifestasi
neuropsikiatri yang sama.
Lupus pada ibu hamil
1. Kehamilan mempengaruhi ibu dengan SLE dan keturunan mereka dalam beberapa
cara. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kesuburan pada pasien lupus (C).
Kehamilan dapat meningkatkan aktivitas penyakit lupus tetapi ini flare biasanya
ringan (B). Pasien dengan lupus nephritis dan antibodi anti-fosfolipid lebih berisiko
mengembangkan preeklampsia dan harus dipantau lebih ketat (B).
2. SLE dapat mempengaruhi janin dalam beberapa cara, terutama jika ibu memiliki
riwayat lupus nephritis, anti-fosfolipid, anti-Ro dan / atau anti-La antibodi. Kondisi
ini terkait dengan peningkatan risiko keguguran (B), lahir mati (B), prematur (B),
pembatasan pertumbuhan intrauterin (C), dan blok jantung janin (B). Prednisolon (D),

azathioprine (D), hydroxychloroquine (A), dan aspirin dosis rendah (D) dapat
digunakan pada kehamilan lupus. Bukti-bukti ini menunjukkan bahwa mycophenolate
mofetil, siklofosfamid dan methotrexate harus dihindari (D).
Sindrom anti-fosfolipid
1. Pada pasien dengan SLE dan antibodi anti-fosfolipid, aspirin dosis rendah dapat
dipertimbangkan untuk pencegahan primer trombosis dan keguguran (D). Faktor
risiko lain untuk trombosis juga harus dinilai. Obat estrogen yang meningkatkan
risiko untuk trombosis (D). Pada pasien yang tidak hamil dengan SLE dan antifosfolipid trombosis syndrome, antikoagulasi jangka panjang dengan antikoagulan
oral efektif untuk pencegahan sekunder trombosis (A). Pada pasien hamil dengan SLE
dan sindrom anti-fosfolipid, dikombinasikan dengan heparin berat dan aspirin untuk
mengurangi resiko keguguran kehamilan dan trombosis.
Lupus nefritis
1. Pemantauan biopsi ginjal (B), analisis sedimen urin (B), proteinuria (B), dan fungsi
ginjal (B) mungkin memiliki kemampuan prediktif independen untuk hasil klinis
dalam terapi lupus nephritis tapi perlu ditafsirkan dalam hubungannya. Perubahan tes
imunologi (anti-dsDNA, serum C3) (B) hanya mampu untuk memprediksi respon
terhadap pengobatan yang terbatas dan hanya dapat digunakan sebagai informasi
tambahan.
Catatan : Kekuatan masing-masing pernyataan (A-D) diberikan dalam kurung,
dalam huruf tebal. A: bukti dari percobaan acak terkontrol (RCT) atau meta
analisis RCT tanpa kekhawatiran untuk validitas; B: seperti di A tetapi dengan
kekhawatiran tentang bukti validitas, atau bukti dari analisis meta studi
epidemiologi atau studi prospektif terkontrol tanpa kekhawatiran tentang
keabsahan bukti; C: bukti dari non-calon dikendalikan (kohort retrospektif, kasuskontrol, atau cross-sectional) atau studi terkontrol tanpa kekhawatiran tentang
validitas; Studi berdasarkan bukti dari meta-analisis dari studi epidemiologi, nonacak terkontrol (calon atau non-calon),: D atau studi terkontrol dengan kepastian
yang tak pasti atau tidak ada data (pendapat ahli).

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
1. SLE adalah gangguan autoimun multisistem dengan spektrum presentasi
klinis yang luas.
2. Ada usia puncak onset antara perempuan antara akhir remaja dan awal 40an dan perempuan untuk rasio laki-laki dari 9: 1.
3. Etnis, usia saat onset, jenis kelamin, dan klinis dan ciri imunologi, antibodi
antifosfolipid terutama di awal, dapat semua berpengaruh dan menjadi
awal evolusi penyakit klinis.
4. Patogenesis SLE adalah kompleks dan termasuk genetik, lingkungan,
etnis, dan imunologi faktor.
5. Kriteria untuk klasifikasi SLE serta untuk menggambarkan gangguan
sistem saraf pusat dan patologis yang deskripsi lupus nefritis telah
divalidasi.
6. Beberapa sistem telah divalidasi untuk menggambarkan penyakit Kriteria
aktivitas dan SLICC / ACR digunakan untuk menggambarkan kerusakan.
7. Sindrom antifosfolipid dapat berdampingan dengan SLE dan berkontribusi
terhadap morbiditas dan mortalitas.