Anda di halaman 1dari 48

Mekanisme Verifikasi

Klaim INA CBG


M. Iqbal Anas M.
Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
Disampaikan pada Pelatihan Koder, Bekasi 16 november 2015

OUTLINE

I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM
III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM

OUTLINE

I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM
III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM

Dasar Hukum
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24
(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan
pembayaran diterima

PERPRES 111/2013 PASAL 38


(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada peserta paling lambat:
a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan
b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan

PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)


Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap.

Profesional dalam

PROFESIONALISME
PENYELENGGARAAN JKN

menyelenggarakan JKN dengan


mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem

pembayaran

BPJS KESEHATAN

Profesional dalam
membuat dan supervisi
pelaksanaan regulasi
tentang pola dan

besaran tarif, besaran


iuran,, paket benefit, dll

REGULATOR

PESERTA

FASKES
Profesional dalam
memberikan
pelayanan

UU No
24/2011

UU No
40/2004

BPJS KESEHATAN
DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL

T
U
G
A
S

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu


pelayanan dan sistem pembayaran

Risk
pooling/
member
registration

Pembayaran
terhadap tarif
Pre requisite:
1. Tarif normal
diterima khalayak
2. Pembayaran
menghilangkan

moral hazard

SISTEM KESEHATAN
NASIONAL

Revenue/
Premium
collection

Strategic
purchasing

Kontribusi iuran

Cost control
Quality control

Irisan dengan
Regulator

BPJS turut
serta
Pembayaran
berbasis kinerja
Reward/punishment

Upaya
Kes

Litba
ngke
s

pem
biay
aan

SDM /
SDA

Yanfar
alkes

IT dan
informa
si

Pe
mb
erd
aya
an

Tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya

Optimalisasi FKTP
Optimalisasi Rujukan
Berjenjang
Pembayaran klaim yang tepat
dan rasional
TKMKB
Promprev

VERIFIKASI

1. Perpres No. 12 tahun 2013


2. Permenkes no. 71 tahun 2013
3. Juknis Sistem INA CBGs

PANDUAN
VERIFIKASI KLAIM

4. Manlak JKN

Regulasi

Kemenkes RI BPJS Kesehatan

SEJAUH MANA CAKUPAN SEMESTA


TERCAPAI?
TANTANGAN BESAR:
sejauh mana dana
yang ada mampu
membiayai program?
Biaya pelkes:
hampir
semua
dijamin

Revenue vs
expenditure!
Apakah ada

mismatch?

Tidak ada iur


biaya resmi,
namun
kadang ada

under the
table
payment

Dana yang terkumpul

Tingkat kolektibilitas?
Pelayanan atas indikasi
medis dijamin
Populasi
sekitar 240 juta

Cakupan: > 150 juta (lebih dari 50%


populasi tercakup)
Terpukul oleh adverse selection

Pelayanan tidak dijamin mis


kosmetik, pelayanan
komplementer, tidak sesuai
prosedur (Perpres 111/2013)

9
Diadopsi dari: WHO, (2010), Health Financing: A Path to Universal Coverage

OUTLINE

I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM
III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM

10

PENTINGNYA PEMAHAMAN PROSEDUR KLAIM

Klaim lancar

Cash flow
Faskes lancar

Kepuasan
Faskes dan
Nakes
Meningkat

Perlu Pemahaman
Tentang Prosedur dan
Kelengkapan Klaim

Proses Pengajuan Klaim FKRTL


Entri Data Klaim

Petugas
FKRTL
Penyerahan Berkas Klaim

FKRTL
Verifikasi Klaim

Petugas
BPJS Kes.

15 Hari

Umpan Balik Klaim &


Pembentukan FPK (Format
Pengajuan Klaim)

Tarik Data Klaim di Kantor


Cabang

Ktr. Cabang
Approval & Pembayaran Klaim

Waktu Pengajuan Klaim


SIAPA YANG MENGAJUKAN?
FASKES

KAPAN DIAJUKAN?
PALING LAMBAT TANGGAL 10
BULAN BERIKUTNYA

DILAKUKAN SECARA REGULER

INFORMASI TENTANG KLAIM DAPAT DIPEROLEH DARI PANDUAN PRAKTIS ADMINISTRASI KLAIM
YANG DAPAT DIUNDUH DARI WEBSITE BPJS KESEHATAN

KLAIM FKRTL

INA CBGs

LUAR PAKET
INA CBGs

DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN MELALUI APLIKASI INA CBGS


KEMENKES
TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69/2013)
MENCAKUP BIAYA SELURUH PELAYANAN YANG DIBERIKAN BAIK
BIAYA ADMINISTRASI, JASA PELAYANAN, SARANA, ALAT/BAHAN
HABIS PAKAI,OBAT, AKOMODASI DAN LAIN-LAIN.

DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN


TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69 DAN SE 31/32)
TERDIRI DARI:
ALAT KESEHATAN LUAR PAKET
CAPD
OBAT KRONIS NON STABIL, OBAT KEMOTERAPI DAN TOP UP HEMOFILIA

PELAYANAN GAWAT DARURAT DI FASKES TIDAK KERJA SAMA


FASKES TINGKAT PERTAMA
SETARA DENGAN TARIF
FASKES YANG SETARA
BESARAN PENGGANTIAN Rp
100,000 sd Rp 150,000 PER
KASUS

FASKES TINGKAT LANJUTAN


SETARA DENGAN FASKES
KELAS YANG SETARA
TIDAK ADA KELAS TIPE D
BESARAN PENGGANTIAN
SESUAI INA CBGS

KRITERIA GAWAT DARURAT


KLAIM OLEH FASKES
SEGERA DIRUJUK SETELAH KEADAAN DARURAT TERATASI

OUTLINE

I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM
III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM

16

Pedoman Verifikasi Klaim INA CBG

RUANG LINGKUP VERIFIKASI

Klaim INA
CBGs

Klaim FKRTL

Klaim Non
INA CBGs &
Non Kapitasi

Klaim FKTP
Klaim FKRTL

Berkas Klaim INA CBG

Rawat Jalan
Tingkat Lanjut

(RJTL)

Rawat Inap
Tingkat Lanjut
(RITL)

Surat Eligibilitas Peserta (SEP)


Bukti Pelayanan yang mencantumkan diagnosa
dan prosedur serta ditandatangani DPJP
Bila diperlukan : Protokol terapi dan regimen
obat khusus, resep alat kesehatan, tanda
terima alat bantu kesehatan.

Surat Perintah Rawat Inap


SEP
Resume Medis
Pada kasus tertentu : Protokol terapi dan
regimen obat khusus, resep alat kesehatan,
tanda terima alat bantu kesehatan.

Tahap Verifikasi Klaim INA CBGs


1. Verifikasi Administrasi
Kepesertaan :

Pelayanan :

SEP Data Kepesertaan

Kesesuaian Berkas Klaim yang Dipersyaratkan

2. Verifikasi Pelayanan
Sesuai Kaidah Rule INA CBGs

3. Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs


Purifikasi Data

6 Langkah Verifikasi

Alur Verifikasi INA CBGs

OUTLINE

I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM
III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM

22

TUGAS & TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR

Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi


Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan yang telah
ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk Teknis, Surat Edaran dll)
Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan memverifikasi
pengajuan klaim
Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim
Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim
Memastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktu
Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban verifikasi sesuai
dengan ketentuan yang sudah ditetapkan

Lanjutan...
Wewenang verifikator adalah:
meminta klarifikasi,
memeriksa kesesuaian berkas,
meminta kelengkapan berkas pendukung (SJP, resume medis, laporan operasi),
melakukan pengecekan ke Medical Record jika diperlukan

24

JUMLAH VERIFIKATOR
BPJS KESEHATAN
berdasarkan Tingkat Pendidikan

Sumber : Grup SDM bulan September 2015

JUMLAH VERIFIKATOR
BPJS KESEHATAN
berdasarkan Latar Belakang Pendidikan

Sumber : Grup SDM bulan September 2015

JUMLAH VERIFIKATOR
BPJS KESEHATAN
berdasarkan Latar Belakang Pendidikan MEDIS & PARAMEDIS

Sumber : Grup SDM bulan September 2015

PERAN VERIFIKATOR

Gandi A. Disampaikan pada Pelatihan Verifikator BPJS Kesehatan, Jakarta, November 2015

28

Kendala Verifikasi & Upaya Solusi


Pemahaman
prosedur
pengajuan
klaim
Entri Koding
INA CBGs

Kebijakan/regulasi
pelayanan
kesehatan yang
berubah

Problema ?

Pemberlakuan
tarif baru

Kelengkapan
berkas
penunjang
klaim
Penulisan
Resume
Medis/RM
yang sesuai &
lengkap

Pemenuhan
Tenaga
verifikator

Upaya Solusi (1)

Pemahaman prosedur
pengajuan klaim

Kelengkapan berkas
penunjang klaim

Dituangkan dalam PKS


Sosialisasi kepada Faskes
Pembuatan leaflet Pedoman
Administrasi Klaim

Dituangkan dalam PKS


Pemeriksaan form serah terima klaim
Koordinasi dengan petugas RS/badian
penagihan klaim

Penulisan Resume
Konfirmasi kepada petugas RS/DPJP
Medis/RM yang sesuai &
Lembar konfirmasi
lengkap

Upaya Solusi (2)

Pemberlakuan tarif baru

Adendum PKS
Sosialisasi kepada Faskes
Penyesuaian tarif aplikasi

Kebijakan/regulasi
pelayanan kesehatan
yang berubah

Dituangkan dalam PKS


Informasi melalui surat edaran

Entri Koding INA CBG

Mengacu kepada pedoman/Juknis yang


ditetapkan (Permenkes No. 27 Tahun 2014)
Berkoordinasi dengan NCC untuk klaim yang
tidak sesuai dengan kaidah INA CBGs

Pemenuhan Tenaga
verifikator

Analisa beban kerja


Penggunaan sistem aplikasi

OUTLINE

I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM
III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM

32

Contoh Form Pengajuan Klaim (FPK)

Contoh Rekap Pelayanan

Slide Penutup

Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat


Dengan Gotong royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

BPJS
Kesehatan
(Akun Resmi)

bpjskesehatan

BPJS Kesehatan

Latar Belakang Pending Klaim


Panduan Klaim INA CBGs
Sesuai

Entri & Verifikasi


Klaim INA CBGs
Tidak Sesuai

Dispute

36

Penanganan Pending Klaim

(-)

Membutuhkan waktu
proses yang cukup lama
Penyelesaian per
masing-masing rumah
sakit/tidak serentak
Dispute claim terus
bergulir dan kompleks

Ekskalasi

Pertemuan untuk
menyelesaikan
permasalahan klaim
pending secara bersama
37

Contoh Klaim Pending

38

Pendahuluan
Workshop INA CBGs
22-24 April 2015
(internal)
Mengumpulkan
permasalahan klaim
pending terkait
koding di BPJS Center
sebanyak 67 kasus*.

Pra Workshop

7-8 Mei 2015 (bersama


P2JK, NCC, & Lintas Grup
BPJS Kes.)
Disepakati penyelesaian 17
masalah tata koding.
P2JK akan mengundang
untuk pertemuan dengan
Perhimpunan Profesi Ahli.

*Selama Pelayanan Tahun 2014 terdapat sebanyak 2.559.669 kasus


dengan biaya sebesar Rp. 8.421.824.200.824,-.
BPJS Kesehatan

27 Mei 2015
(bersama P2JK,
NCC, Perhimpunan
Profesi, verifikator)
Dari 50 kasus yang
diajukan dibahas
39 kasus dengan
hasil pembahasan :
a. Sesuai dengan
usulan BPJS Kes
kasebanyak 18
kasus
b. Tidak Sesuai
dengn usulan BPJS
Kes. Sebanyak 11
kasus.
c. Perlu
pembahasan lebih
lanjut sebanyak 10
Kasus.
Pembahasan
Perhimpunan Profesi
39

Kesepakatan Penyelesaian 17 Kasus Koding INA CBGs


Kode Diagnosa-Prosedur
NO.
Utama

Sekunder

Prosedur

Hipertensi
(I10-I15)

Thalasemia

Perihal Penyalahgunaan Klaim/Dispute


Claim /Pending Claim

Kesepakatan Penyelesaian

Kode Diagnosa-Prosedur
NO.
Utama

Beberapa hal yang disalahgunakan :


1. Koding Hipertensi disertai dengan kode
CHF
2. Koding hipertensi disertai kode RF
Dampak : Peningkatan severity level

Diagnosis hipertensi dan gagal jantung atau dan


gagal ginjal hanya dapat dikoding dengan satu koding
kombinasi tanpa mengentri gagal jantung/gagal
ginjalnya (ada PMK 27 dan aturan ICD 10)

Penagihan Top Up Obat kelasi/Thalasemia


(Deferipron Deferoxsamin) dalam sebulan
lebih dari 1x

Top up klaim obat kelasi (sebagai Klaim rawat inap)


hanya dapat dikoding 1x sebulan (sesuai PMK 59
2014)

Sekunder

10

Pada operasi atau tindakan yang perlu


Endotrakeal
pemasangan endotracheal tube dikoding
tube
terpisah.

Hiperglikemia di koding terpisah dengan


diagnosis utama seperti DM
Hiperglikemi tidak dapat menjadi diagnosa
Dampak : secara nilai klaim tidak ada, kecuali SEKUNDER jika ada diagnosa lain yang lebih spesifik
dibalik menjadi diagnosis primer

Hiperglikemia
(R739)

Tonsilektomi selalu dikoding dengan Kauter


faring
Dampak : Peningkatan biaya akibat
perubahan grouping

Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur


utama tidak dapat di Koding

Appendectomy
dengan
Tindakan operasi yang membuka lapisan
Laparatomi (47.0 perut dikoding terpisah dengan kode
+ 54.1)
tindakan utama
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur
Herniotomi Dampak : Meningkatkan biaya, hasil grouping utama tidak dapat di Koding
berbeda atau bertambah
dengan
Laparotomi Contoh lain : SC + Laparotomi

Kesepakatan Penyelesaian

Pada kasus-kasus dengan pemasangan WSD


(34.04), sering disalahgunakan dengan
WSD dan
menambah koding puncture of lung (33.93)
Puncture of Lung
Koding tindakan WSD adalah 34.04
Dampak : Peningkatan biaya karena koding
3404 & 3393
33.93 akan merubah hasil grouper menjadi
lebih tinggi

11
3

Prosedur

Perihal Penyalahgunaan Klaim/Dispute


Claim/Pending Claim

Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur


utama tidak dapat di koding

Skin graft ditagihkan pada kasus kelloid,


sellulitis, dll.

Tidak bisa dijamin pada yang behubungan dengan


kosmetik
Catatan : Perhatian penggunaan koding graft,
pastiikan tindakan graft wajar dilakukan pada pasien
(misalnya : pada luka atau injury yang luas dan
dalam), jika hanya luka kecil di koding skin graft perlu
dikonfirmasi

13

Educational therapy pada konsultasi ke


Educational
dokter (misalnya dokter Gizi) pada klaim
Therapy (9382)
rawat jalan

1. Episode sesuai dengan aturan episode rawat jalan,


educational therapy bukan untuk konsultasi Gizi
2. Pelayanan Poli Gizi adalah yang dilakukan oleh
dokter Spesialis gizi klinik

14

Insertion Other Penggunaan Collar neck dikode insertion


Tidak perlu dikoding karena termasuk alat kesehatan
Spinal Device Other spinal device (84.59), karena langsung yang ditanggung terpisah sesuai dengan PMK 27
(84.59)
dikode oleh dr SpOT
Kode 84.59 bukan kode untuk Collar neck

12

Skin graft

(53.9 + 54.1)

Insisi
Peritoneum
(5495)

Tindakan operasi dikoding terpisah-pisah


misalnya SC/appendectomy dengan insisi
peritoneum
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur
Dampak : Meningkatkan biaya, hasil grouping utama tidak dapat di Koding
berbeda atau bertambah

Persalinan normal sering dikoding dengan


lacerasi perineum dengan tindakan repair
perineum (75.69)
Repair pada rutin episiotomy saat persalinan normal
Dampak : entri tindakan repair perineum
Repair perineum
dikoding dengan 73.6 (Bukan Kode 75.69)
(75.69) akan menyebabkan perubahan
(7569)
grouper menjadi O-6-12I dengan biaya klaim
yang lebih tinggi dari Grouper persalinan
normal

USG Pada
Kehamilan
(8876 8879)

Penggunaan kode 88.76 atau 88.79 pada


DIAGNOSA kehamilan, Biasanya pada kasus Koding USG pada kehamilan dapat dikoding
rawat jalan
menggunakan kode 88.78 dan bila terbukti
Dampak : Biaya klaim Kode 88.76/88.79 lebih melakukan tindakan USG
tinggi dibandingkan kode 88.78

15

Hamil

DHF

Pasien Hamil dirawat SPPD dengan kasus


penyakit dalam (Cth DHF). Diagnosis
sekundernya bagaimana?

Jika SpPD yang merawat : Koding diagnosis utama :


Kode DHF, sedangkan diagnosis sekunder adalah
kode "O"

16

HIV

Candidiasis

Pada kasus-kasus HIV ditambahkan kode


candidiasis (B37)

Pada Kasus HIV dikoding dengan kode kombinasi,


tidak dapat dikoding sendiri-sendiri/terpisah. (Yang
seharusnya B20.4 dan B37 tidak dikoding)

Kelas Rawat

Peserta yang dirawat inap di ruangan IGD


atau ruang non kelas seperti ruang
observasi/peralihan/ruangan kemoterapi,
klaim ditagihkan sesuai hak kelas peserta
(kelas 1-3)

Kelas klaim dibayarkan setara dengan kelas 3

17

BPJS Kesehatan

40

18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi


Kode Diagnosis-Prosedur
NO

Perihal
Utama

Sekunder

Leukositosis
(D728)

Malnutrisi

Kaheksia
(R64)

Hiponatremi
(E871)

Prosedur

Hasil Pembahasan Perhimpunan


Profesi

Leukositosis dengan penambahan kode jika ada resource yang digunakan maka
D728 sebagai diagnosis sekunder,
dapat dicoding
sering disalahgunakan saat hasil
laboratorium leukosit meningkat
walaupn tidak mengikat dan tidak ada
terapi spesifik.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II

Penggunaan Malnutrisi dan Kaheksia


sebagai diagnosa sekunder.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II

Penegakan diagnosa menggunakan IMT dan


melihat terapi/ nutrisi yang diberikan
(resource). jika tidak ada resource yang
digunakan maka tidak dicantumkan dan
harus dengan menggunakan bukti klinis.

Penambahan kode E871 (Hypo1. Hiponatrium (<120)


osmolality and hyponatremia) sebagai 2. dicoding jika ada resource yang digunakan
diagnosa sekunder, sering
dan didasari bukti klinis (lab)
disalahgunakan saat hasil laboratorium
menurun tidak bermakna.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II

Sumber : Notulensi Pertemuan Perhimpunan Profesi dari P2JK Kementerian Kesehatan RI & BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

41

18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi

Kode Diagnosis-Prosedur
NO

Perihal
Utama

Sekunder

Hipokalemia
(E876)

Hipovolemik Syok
(R57.1)

Gagal Ginjal Akut/AKI


(N17)

Epistaxis
(R04.0)

Prosedur

Hasil Pembahasan Perhimpunan


Profesi

Penambahan kode E876 (Hypokalemia)


sebagai diagnosis sekunder, sering
disalahgunakan pada hasil laboratorium
yang menurun tidak bermakna.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II
Penggunaan Hipovolemik Syok sebagai
Diagnosa sekunder menyebabkan
peningkatan biaya klaim. Dampak:
peningkatan severity level menjadi II

1. Hipokalemi jika hasil (<3)


2.dicoding jika ada resource yang digunakan
dan ada dasar penegakan diagnosis (lab)

AKI sebagai diagnosis sekunder,


biasanya sering disalahgunakan pada
hasil laboratorium ureum kreatinin
yang meningkat tidak bermakna.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi
Kasus DHFIIIdengan gejala pendarahan

resource rendah sehingga tidak perlu


dicantumkan

didukung dengan data klinis dan jika ada


resource yang digunakan maka dapat
dicoding

epistaksis jika hemodinamik stabil maka


didiagnosis sekunder seperti epitaxis, tidak perlu dicantumkan kecuali pada
melena. Dampak: peningkatan severity gangguan pembekuan darah
level menjadi II
BPJS Kesehatan

42

18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi


Kode Diagnosis-Prosedur
NO

Perihal
Utama

Sekunder

Prosedur

Volume Depletion
(E86)

GE dirawat inap atas dasar volume


depletion/dehidrasi.Dampak: koding
volume depletion pada diagnosis tidak
mempengaruhi severity level klaim

10

LeukopeniaAgranulositosis (D70)

kode Agranulositosis sebagai diagnosis


sekunder, biasanya disalahgunakan
pada hasil laboratorium leukosit yang
menurun tetapi tidak bermakna
(misalnya pada pasien-pasien
kemoterapi juga dikoding D70 karena
leukopeni)

11

Gas Gangrene
(A48.0)

12

Pneumonia/
Bronkopneumonia

Hasil Pembahasan Perhimpunan


Profesi
1. Vol.depletion mengikuti derajat dehidrasi
GE sehingga menggunakan resource yang
sama dengan GE
2. karena merupakan symptom dan
menggunakan resource yang sama dengan
diagnosis utama maka tidak perlu
dicantumkan

1. Dalam penegakan diagnosis perlu


mencantumkan bukti medis (hasil lab)
2. leukopeni akan diterapi pada pasien
dengan leukosit <4000 dan harus
kemoterapi, jika tidak menggunakan
resource maka tidak perlu dicantumkan
3.jika tidak menggunakan resource maka
tidak perlu di cantumkan
4. di INA-CBG tidak ada coding untuk
leukopeni sehingga dikoding dengan
leukositosis agranulositosis (sesuai kaidah
ICD)
Penggunaan Gas Gangrene sebagai
1. Gas Gangren tidak dapat dikode sebagai
diagnosis sekunder , biasanya
dx sekunder.
didiagnosis gangrene dikoding gas
2. Sesuai kaidah ICD Gas Gangren dikode A48
gangrene. Dampak: peningkatan
dan tidak berhubungan dengan diagnosis
severity level menjadi III
DM
Penggunaan Pneumonia sebagai
1. untuk penegakan diagnosis pneumonia
diagnosis sekunder tanpa hasil rontgen sesuai pedoman dapat dilakukan lewat
atau tanda klinis. dampak: meningkat pemeriksaan fisik
severity level II
2. Profesi akan menerbitkan standar
verifikasi

BPJS Kesehatan

43

18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi


NO

Kode Diagnosis-Prosedur
Utama

13

Sekunder
Extrapiramidal
Syndrom
(G25)

14

Vertigo

15

katarak

Prosedur

Perihal
Pasien Schizoprenia yang dalam
pengobatan selalu ditambahkan koding
Extrapiramidal Syndrom (G25).
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II

Vertigo dirawat inapkan

penatalaksanaan kasus penderita


katarak dan pterigium umumnya
dilakukan rawat inap

16

Pterigium

Hasil Pembahasan Perhimpunan


Profesi
1. Bila belum terdapat tanda/gejala
Extrapiramidal syndrom tidak bisa dikoding
2. PDSKJI akan bekerjasama dengan Asosiasi
RSJ untuk membuat suatu instrumen penilaian
diagnosis Ekstrapiramidal Synd yang
dilampirkan dalam rekam medis.
3. Coding untuk Ekstrapiramidal Synd adalah
G25
1. Vertigo perifer dengan gejala/symptom yang
berat misalnya muntah hebat dapat di rawat
inapkan.
2. Indikasi vertigo yang dirawatinapkan:
a.Vertigo sentral dengan etiologi nya : Stroke
(iskemik, hemoragik), infeksi akut dan kronik,
trauma kepala, tumor intraserebral dg
peningkatan tekanan intra kranial.
b.Vertigo perifer dengan muntah2 hebat shg
terjadi hiponatremia/
hipokalemia/hipoglikemia/insufisiensi renal.
1. Katarak yang dioperasi dg Phacoemulsifikasi
dan SICS tanpa komplikasi dilakukan di RAWAT
JALAN.
2. Pasien katarak dg tindakan
phacoemulsifikasi dan SICS di RAWAT INAP
apabila :
a. Ada komplikasi selama Operasi dan perlu
pemantauan intensif
b. Operasi pada keadaan salah satu mata yang
tidak dioperasi visusnya = 0 (buta).
c. Terdapat underlying disease : Hipertensi,
DM, HBsAg (+).
3. Pasien katarak dg operasi ECCE/ICCE di
RAWAT INAP karena waktu operasi lama, dan
faktor risiko tinggi.
1. Pterigium di RAWAT INAP jika :
a. Pterigium Grade IV (empat)
b. Pterigium yang dilakukan graft (amnion
graft, auto-graft/pterigium plasty).
2. Pterigium RAWAT JALAN jika :
Pterigium non graft ( Barre Sclera )

BPJS Kesehatan

44

18 Hasil Pembahasan Klaim Pending


Bersama Perhimpunan Profesi
NO

Kode Diagnosis-Prosedur
Utama

Sekunder

Prosedur

Perihal

Hasil Pembahasan Perhimpunan


Profesi

17 Chalazion
(H001)

Chalazion di rawat inapkan. Dampak:


peningkatan biaya akibat rawat inap.

Tidak ada indikasi rawat kecuali pada kasus anak

18 Other Retinal
Vascular
Occlusion
(H348)

Other Retinal Vascular Occlusion dirawat 1. kelainan retina dengan tindakan khusus yang
inapkan
perlu dirawatinapkan.
2. Injeksi intravitreal bisa dilakukan di rawat inap
tetapi bukan indikasi dari pasien harus dirawat inap
karena akan mendapatkan tindakan injeksi
intravitreal.

Sumber : Notulensi Pertemuan Perhimpunan Profesi dari P2JK Kementerian Kesehatan RI & BPJS Kesehatan

Pedoman Penyelesaian Klaim Pending


BPJS Kesehatan

45

46

REKOMENDASI BPJS KESEHATAN UNTUK PERBAIKAN SISTEM


PEMBAYARAN SEBAGAI INCENTIVE UNTUK PERBAIKAN MUTU RS
ACKNOWLEDGEMENT OF QUALITY DALAM
INA-CBGS

MEMUNGKINKAN RS DALAM KELAS


YANG SAMA DIBAYAR BERBEDA,
SESUAI DENGAN MUTU LAYANAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

PERBAIKAN
DATA
COSTING
PERBAIKAN
DATA
CODING

SISTEM
KENDALI
MUTU

HARAPAN BPJS KESEHATAN UNTUK PERAN AKTIF SEMUA PIHAK DALAM


MENGAWAL SISTEM KESEHATAN DEMI TERCAPAINYA PELAYANAN
KESEHATAN YANG BERMUTU DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG EFEKTIF
DAN EFISIEN
PEMERINTAH

ASOSIASI
FASKES

ORGANISASI
PROFESI

AUDITOR
STAKEHOLDER
LAIN

Sistem

Check-and-balance
mechanism

Koder
Faskes

insentif

*Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013

Klinisi

Memastikan akurasi
pembiayaan
Peningkatan mutu
layanan kepada
peserta
Mencegah fraud dalam
klaim biaya pelkes

Anda mungkin juga menyukai