IKTERUS OBSRUKTIF

Oleh
Vincentius Daniel
Supervisor
Dr. Murny A. Rauf, SpB-KBD

PENDAHULUAN
Ikterus (jaundice) Perancis : kuning timbulnya
warna kekuningan pada kulit, mukosa dan sklera akibat
bilirubin yang berlebihan di dalam darah dan jaringan
Bilirubin: N = 9 mol/l (0,5 mg%)
Ikterus : >35 mol/l (2 mg%)
Ikterus terbagi:
Prehepatik
Hepatik
Pascahepatik (obstruktif)
Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, lab, dan
penunjang yang teliti

ANATOMI
HEPAR
Organ terbesar, berat 1,2 1,6 kg
Dibungkus oleh capsula glisson
2 buah lobus, dextra dan sinistra
FSD Vesica fellea (inf), Vena cava (sup)
FSS Duct. Venosum arantii, vena
umbilicalis
Porta hepatis :
Arteri hepatica propria
Vena porta
Ductus cysticus, duct. hepaticus, duct
choledochus

Vena cava inferior

Lobus caudatus
Lobus sinistra

Vena porta hepatis

Ductus choledochus

A. Hepatica propria
Lobus quadratus

Vesica fellea

 DUCTUS HEPATICUS
Berasal dari lobus dextra dan sinistra
D.hep.dext pertemuan cabang-cabang
intrahepatik dorsocaudal dan ventrocranial,
panjang:1 cm
D.hep.sint > panjang, > mudah berdilatasi,
panjang:4 cm
D.hep.dextra dan sinistra bersatu D.
hepaticus communis, panjang: 3-4 cm

 KANDUNG EMPEDU
Berbentuk spt buah pir
Kapasitas rata-rata 50 ml
Terbagi menjadi 4 bagian anatomis : fundus,
corpus, infundibulum dan collum
Vaskularisasi: A. cystica
V.cystica
Innervasi: cabang-cabang plexus coeliacus
Fungsi: mengentalkan dan menyimpan empedu
yang dibawa dari hepar mel ductus cysticus
diantara waktu makan dan melepaskan empedu ke
dalam usus lewat ductus cysticus selama makan

DUCTUS CYSTICUS
Panjang: 1-2 cm
Bersatu dengan d.hep.comm d.choledochus
Tdp Valvula Spiralis Heisteri

Collum
Ductus hepaticus communis
Plica spiralis Heister
Plica mucosae
Corpus
Tunica serosa
Fundus

Duodenum

Ductus choledochus

Ductus pancreaticus
Papilla Duodeni Major
(Papilla of Vater)

DUCTUS
CHOLEDOCHUS
Panjangnya 8,5 cm
Persatuan d. cysticus
dan d.hep.comm.
Terbagi menjadi:
Pars
Supraduodenalis
Pars retroduodenalis
Pars Pancreatica
Pars Intraduodenalis

FISIOLOGI
Vaskularisasi hati A.hepatica dan V.porta
membawa darah dari jantung dan usus
Darah keluar dari hati jantung, mel V.hepatica
Hepatosit dipisahkan oleh sinusoid2
A.hepatica dan V.porta bersatu ketika memasuki
sinusoid2 ini.
Hepatosit mengekstraksi oksigen dan nutrisi
mengalir ke v.hepatica
Hepatosit mensintesis asam empedu primer, as.
Xenodioksikolat, dan as.kolat dari kolesterol
kanalikuli2 kecil kanalikuli2 besar d.choledochus

Fisiologi Hepar

Empedu
Diproduksi oleh sel hepatosit : 500-1500 ml/hr
Pengaliran 3 faktor :
Sekresi empedu oleh hati
Kontraksi kandung empedu
Tahanan sfingter d. choledochus
Puasa empedu dialirkan ke k. empedu
Sewaktu makan ke duodenum
Kompenen: garam empedu, lesitin dan kolesterol
(90%), sisanya : bilirubin, as. Lemak dan garam
anorganik.

Metabolisme Pigmen Empedu

PATOFISIOLOGI
Sumbatan aliran empedu Kolestasis:
Intrahepatik sel2 hepatosit, mb. Kanalikuli bilier
Ekstrahepatik sumbatan aliran empedu ke usus

Obstruksi pe bilirubin (B2) masuk

kembali
ke aliran darah: (sifat::larut dalam air)
dieksresikan mel urine bilirubinuria
B2 gagal masuk ke usus feses berwarna
pucat spt dempul

ETIOLOGI DAN LETAK OBSTRUKSI

Bisa terjadi dimans saja pada semua tr. biliaris

Obstruksi Sal. Empedu Intrahepatik

Sirosis hepatis
Peny. yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan
menahun pada hati diikuti dengan proliferasi jar. Ikat
dan regenerasi sel-sel hati

Abses hati

Penyebab: E.histolytica
menimbulkan reaksi radang nekrosis jar hepar
Soliter, di lobus kanan dekat kubah diafragma

Hepatokolangitis
Proses peradangan sal.empedu obliterasi jar.ikat
berkurangnya jumlah d. hepaticus
Penyebab : tidak dik. pasti, Autoimun ?

 Tumor maligna primer atau sekunder

Biasanya berhubungan dengan sirosis hepatis
Frek laki2 : perempuan = 3 : 1
80 % mrp karsinoma hati primer

Obat-obatan
Obat-obat yang dik. dapat menyebabkan
kolestasis :
chlorpromazine, thiazide, estrogens, anabolic
steroids, methimazole

Obstruksi Sal. Empedu Extrahepatik

A. Intraduktal
Batu
Penyebab terbanyak ikterus obstruktif
Behub dg: kegemukan, kolesterol, usia dan tu
wanita
Dikenal 2 jenis batu empedu:
Batu kolesterol (80%)
Batu pigmen
Askariasis
Infestasi dari cacing Ascaris lumbricoides
striktur d. choledochus
Atresia bawaan
Etiologi tidak diketahui
Sal.empedu fibrosis

 Striktur saluran empedu

Striktur d.cysticus : terjadi akibat proses fibrosis

inflamasi dan infeksi berulang iritasi dan trauma
waktu pasase batu empedu
Striktur d.choledochus : bersifat iatrogenik,
mengikuti pembedahan saluran empedu
sebelumnya.
Sering pada: pars retroduodenalis dan pars
pankreatica

Tumor saluran empedu

Ratio laki-laki = perempuan

Timbul pada setiap usia
Paling banyak Adenocarcinoma pada
d.hepaticus/d.choledochus
Tumor bifurcatio d.hepaticus Tumor Klatskin

B. Extraduktal
Tumor Pancreas

60 % terletak di caput
80% merupakan Adenocarcinoma

Pancreatitis

Radang pancreas autodigesti oleh enzim

pancreas yg keluar dari sal.pancreas
Pemeriksaan: pelebaran d.pancreaticus
inflamasi dan fibrosis

Tumor metastase

Biasanya berasal dari GIT

Mirrizi syndrome

Penekanan d.choledochus oleh batu di collum

d.cysticus kt. Hartman

DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan:
Mata dan tubuh berwarna kuning
Badan gatal-gatal
Kencing berwarna seperti teh
Tinja berwarna seperti dempul
Nyeri/kolik pada perut kanan atas
Hal-hal yang perlu ditanyakan lebih lanjut:
Perjalanan penyakit akut/kronis
Nyeri atau tidak
Kelainan gastrointestinal
Demam, nafsu makan menurun cenderung ke
hepatitis
Anemia ada atau tidak

 KLINIS
Pada Inspeksi ikterus pada sklera dan kulit
spider angioma cirrhosis
bekas-bekas garukan krn pruritus
Pada Palpasi hepar biasanya teraba membesar
bl teraba kd.empedu malignancy
dr dist d.choledochH.Courvoisier
Bila timbul Kolangitis bakterial non piogenik Trias
Charcot (demam, nyeri di daerah hati , ikterus)
Bila timbul Kolangitis bakterial piogenik Pentade
Reynold (Trias Charcot + syok & pekesadaran)

 LABORATORIUM
A. Darah rutin anemia/tdk, lekositosis/tdk
Urine
bilirubin, urobilin (+)
Tinja
pucat
B. Test Faal Hati
Bilirubin total :
SGOT,SGPT :
Alkali fosfatase :
Kadar kolesterol :
Protrombin time :

Table I. Differential diagnosis of icterus

type of icterus

prehepatic

hepatocellular

obstructive

bilirubin total

+ to ++

+ to ++++

+ to ++++

direct

+ to +++

+ to +++

ALT, AST

++ to ++++

n to ++

ALP, GMT

n to ++

++ to +++ +

urine: bilirubin

negat.

+ to ++++

+ to ++++

urobilinogen

negat. to +

++ to ++++

negat. to +

stool colour

dark

hypocholic

acholic *

cholesterolemia

n or decreased

+ to ++++

pruritus

negat.

seldom, transient

common

??????????????????????????

??????????????????????????????????

+ to ++++ = degree of increase, n = normal value

* acholic stool is seen in complete obstruction only

RADIOLOGIS
USG
Tes penyaring awal bagi
pasien ikterus
Cepat, tidak invasif,
tanpa efek radiologis
Bisa mengetahui
duct. Biliaris ekstra-intra
hepatik, parenkim hati
dan pankreas
Ketepatan > 90%

 CT SCAN
Sbg pelengkap pemeriksaan sifat, luas, dan
lokasi dilatasi duct. Biliaris , adanya massa di
dalam dan sekitar tr. Biliaris dan pankreas

 ERCP
Invasif zat kontras
Dpt u melihat kel. Pankreas, duct
choledochus, kolangitis atau anomali
kongenital dicurigai
Bersama2: sfingterotomi endoskopik
Pemasangan stent biliaris retrograde

 PTC
Invasif pungsi transhepatik
perkutis
Penggunaan primer tempat &
etiologi ikt. obstrk
Keberhasilan 91% ks
kolestasis ekstrahepatik
25% ks
kolestasis intrahepatik
Resiko :
Perdarahan intraperitoneum
Kebocoran empedu ditempat
tusukan
Kolangitis ringan
Hemobilia
Tusukan tak sengaja viscus
lokal

 SKINTIGRAFI BILIARIS
Pemberian intravena : Teknetium-99m
Informasi spesifik dari kolesistitis akut

KOLEDOSKOPI
Tujuan : inspeksi langsung dan visualisasi
sistem biliaris
Evaluasi pasien dengan striktur duct. biliaris
atau tumor

PENATALAKSANAAN

 PENANGANAN MEDIS
Menghindari menelan mkn yg berlemak
Pencegahan infeksi
Penurunan kadar kolesterol
Dapat juga dilakukan dengan :
Lisis batu
Litotripsi jarang berhasil
Sfingterotomi endoskopik

 PENANGANAN OPERATIF
Kolesistektomi
Kolesistektomi dini slm serangan akut disukai
Dilakukan: bukti-bukti objektif batu empedu atau
obstruksi d. cysticus
Open/laparoskopik

Koledokolitotomi
Indikasi: bila ada kolangitis, teraba batu, atau ada
batu pada foto
Indikasi relatif: bila ada ikterus dg pelebaran
d.choledochus

 Koledokoduodenostomi/koledokojejunostomi
Roux-en y
Dilakukan bila ada striktur di d.choledochus distal
atau di papilla Vater

Pankreatico-duodenektomi (Whipple)
Dilakukan pd Tumor Ca pancreas
Dikeluarkan tumor sec radikal en bloc, yaitu caput
pankreas, corpus, duodenum, pylorus dan bag distal
lambung
Dilakukan kolesistektomi
Rekonstruksi pankreaticojejunostomi,
koledochojejunostomi, gastrojejunostomi

 Hepatojejunostomi Roux-en y
Dilakukan pd Tumor Klatskin

TERIMA KASIH