LAPORAN KASUSCOMUDA

BANGSAL NON INFEKSI

ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

DiajukangunamemenuhitugasComudaBagianIlmuKesehatanAnak
FakultasKedokteranUniversitasDiponegoro
Disusun Oleh :

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012
NO
1.
2.
3.
4.
5.

MASALAH AKTIF
Acute Lymphoblastic

TGL
2 Oktober

PROBLEM PASIF
Ada 3 balita dalam 1

TGL
2 Oktober

Leukemia

2012

rumah

2012
2 Oktober

Sosial ekonomi kurang

Pendidikan ibu rendah

2012
2 Oktober
2012

IDENTITAS :

Nama penderita

: An. DA

Umur/tgl. Lahir

: 4tahun 6 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan
Alamat

: TK kecil
: Desa Semut, Pekalongan

Orang tua
Nama ayah

: Tn. D

Umur

: 41 tahun

Pendidikan

: Lulus SD

Agama

: Islam

Pekerjaan

: buruh

Alamat

: Desa Semut, Pekalongan

Nama ibu

: Ny. SR

Umur

: 32 tahun

Pendidikan

: Lulus SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Desa Semut, Pekalongan

M.R.S.

: 28 September 2012

No. CM

: 7064025

DATA DASAR
Anamnesis tanggal

: 2 Oktober 2012 / alloanamnesis dengan ibu penderita dan data

CM

Keluhan utama

: Demam ngelemeng dan pucat

1. Riwayat penyakit sekarang :

-

Pasien rujukan dari RS Keraton Pekalongan dengan suspek ALL.

10 hari yang lalu anak demam nglemeng terus menerus, badan pucat, lemas, nyeri
tulang, batuk (-), pilek (-), sakit menelan (-), muntah (-)bintik-bintik di badan
(+),kembung (+), diare (-), BAK seperti biasa, BAB hitam (-). Anak dibawa
periksa ke bidan dan diberi obat cacing, karena ibu tidak yakin maka ibu
membawa anak periksa ke dokter umum. Dokter menyarankan untuk dibawa ke
rumah sakit. Di RS Keraton diperiksa darah dan didapatkan Hb 3 mg/dL
disarankan untuk opname dan ditransfusi darah merah hingga 1,5 kantong. Pada
pemeriksaan darah selanjutnya, dicurigai adanya keganasan darah dan dirujuk ke
RSUP Dr Kariadi untuk penegakan diagnosis.

2. Riwayat penyakit yang lalu

Umur

Umur

Morbili

: tidak pernah

Diare

: (ibu pasien lupa)

Pertusis

: tidak pernah

Disentri Basiler

: tidak pernah

Varisela

: tidak pernah

Disentri Amoeba

: tidak pernah

Difteri

: tidak pernah

Tifus Abdominalais

: tidak pernah

Malaria

: tidak pernah

Cacingan

: tidak pernah

Tetanus

: tidak pernah

Operasi

: tidak pernah

Angina

: tidak pernah

Gegar otak

: tidak pernah

Pnemoni

: tidak pernah

Patah tulang

: tidak pernah

Bronkhitis

: tidak pernah

Reaksi obat

: tidak pernah

Trauma kepala

: tidak pernah

Demam berdarah dengue : tidak pernah

3. Riwayat keluarga :
Keluarga yang menderita kelainan darah (+)
Anggota keluarga dengan riwayat sering pucat dan nyeri tulang disangkal (-).

Riwayatkeluargadanpohonkeluarga:

Riwayat saudara kandung

Anak ke
1

Kehamilan dan kelahiran

Tanggal lahir
Perempuan, aterm, lahir spontan di RS 9 Maret 2008

Umur
4 tahun 6 bulan

oleh dokter, BB lahir 3000gram, PB lupa

Laki-laki, aterm, lahir spontan di RS oleh Februari 2009

3 tahun 7 bulan

dokter, BB lahir 2900gram, PB lupa

Perempuan, aterm, lahir spontan di RS Februari 2011

1 tahun 7 bulan

oleh dokter, BB lahir 3000gram, PB lupa

4. Riwayat sosial ekonomi :

Ayah bekerja sebagai buruh, ibu tidak bekerja. Tanggungan anak 3 orang
Rumah tidak berdekatan dengan industri/pabrik
Biaya rumah sakit menggunakan Jamkesmas
Kesan: sosial ekonomi kurang.

DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal :
Prenatal

: Ibu periksa kehamilan di bidan secara rutin, selama hamil ibu diberi
vitamin A dan tablet penambah darah oleh bidan

Natal

: Ibu melahirkan di rumah sakit, usia kehamilan 9 bulan, partus spontan,

berat badan lahir 3000 gram

Post Natal : Ibu periksa nifas di bidan, tidak mengalami perdarahan setelah
melahirkan.
2. Riwayat makan dan minum:
ASI eksklusif

: diberikan sejak lahir sampai umur 2tahun. Usia 6-9 bulan bubur
nasi 2x mangkok kecil, susu 4-5 x 60 cc.

Susu sapi/buatan

: susu formula diberikan mulai usia 2 tahun

Buah/sayur

: diberikan mulai usia 1tahun

Makanan padat

: diberikan mulai usia 6 bulan diberikan bubur nasi

Mulai 1 tahun sampai sekarang diberikan nasi sebanyak 3x sehari,
1 piring kecil habis

Kesan : kualitas dan kuantitas asupan makanan dan minuman cukup

3. Riwayat Imunisasi Dasar dan ulangan :
Berapa kali

Umur

1. BCG

1 kali

1 bulan

2. Difteri

3 kali

2,3,4 bulan

3. Tetanus

3 kali

2,3,4 bulan

4. Pertusis

3 kali

2,3,4 bulan

5. Polio

4 kali

0,2,3,4 bulan

6. Campak

1 kali

9 bulan

7. Parotitis

tidak pernah

8. Rubella

tidak pernah

9. Hepatitis B

4 kali

0,2,3,4 bulan

10. Tifus abdominalis

tidak pernah

11. Himofilus influenza type B

tidak pernah

12. Cacar air

tidak pernah

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

4. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak
Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan
2 bln

, 3 bln ,

4 bln

, 6 bln ,

6 bln

, 8 bulan

, 9 bln, 12 bulan

Pertumbuhan : BB bulan lalu 12 kg, BB sekarang 12 kg

Kesan

: perkembangan sesuai umur, pertumbuhan flat growth

5. Riwayat Keluarga Berencana orang tua

Ibu memakai kontrasepsi suntik 3 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 2Oktober 2012

Kesan Umum

: sadar(komposmentis), ill appearance, pucat (-), perdarahan spontan

(-),lebam tanpa sebab yang jelas (-)

TANDA VITAL
Umur = 4,5 tahun

Jenis kelamin = P

Suhu = 40,1 C

Frek. nadi

= 104 x/menit

Frek. Pernapasan = 24 x/menit

KEADAAN TUBUH
Anemi

: (+)

Sianotik

: (-)

Ikterik

: (-)

Turgor

: kembali cepat

Tonus

: normotonus

Rambut

: hitam

Kulit

: ikterik (-), sianotik (-), eritema (-)

Edema

: (-)

Serebral

: kejang (-)

Dispnu

: (-)

KEPALA
Ubun-ubun besar : menutup
Mata

: konjungtiva palpebra anemis (+)

ikterik(-),
perdarahan subkonjungtiva (-)

Telinga

: discharge (-)

Hidung

: nafas cuping (-), epistaksis (-)

Leher

: pembesaran nnll. (-)

Bibir

: sianosis (-)

BB = 12 kg

PB= 99 cm

Mukosa

: sianosis (-)

Mulut

: gusi berdarah (-)

Lidah

: kotor (-), tremor (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-)

Gigi-geligi

: karies (-)

TORAKS
Paru-paru
-

Inspeksi : simetris, statis,dinamis, retraksi (-)

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Depan : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Belakang :

Jantung
Batas kiri : Spatium intercostalIV 2 cm dari linea mid clavicula V sinistra
Batas kanan : Spatium intercostal IV linea parasternal dextra
Batas atas : Spatium intercostal II
Bunyi jantung : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Frekuensi jantung : 120x/menit
Irama : reguler
Aktivitas : normal
Thrill ( sistolik/diastolik ) : (-)
ABDOMEN
Datar, supel, bising usus (+) normal
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
KELENJAR GETAH BENING
pembesaran nnll (-)

ALAT KELAMIN
Perempuan, tidak diperiksa
ANGGOTA GERAK
Superior

Pucat
Sianosis
Akraldingin
Capillary refill

-/-/-/<2/ <2

Inferior
-/-/-/<2/<2

REFLEKS
Fisiologis : normal
Patologis : (-)
LAIN-LAIN
Pemerikasaan Laboratorium
DARAH (1 Oktober 2012)
Hb

: 9,71 gr%

Eritrosit

: 3,71 jutajuta/mmk

Hematokrit

: 29,5 %

Lekosit

: 11,38 ribu/mmk

Trombosit

: 36,3 ribu/mmk

MCV

: 79,41 fL

MCH

:26,16 pg

MCHC

: 32,94 gr/dl

Kesan

: Anemi normokrom normositik, trombositopeni

Pemeriksaan Antropometri
Perempuan, 4 tahun 6 bulan, BB = 12 Kg, TB : 99 cm
Z score :

WAZ : -2,69 SD
HAZ : -1,81SD
WHZ : -2,38 SD

Kesan : gizi kurang, perawakan normal

INITIAL PLAN
Assessment : (Diagnosis Kerja)
Acute Lymphoblastic Leukemia ( ALL )
Dx :

Evaluasikeadaanumumdantanda vital
Gambarandarahtepi, diff count
Preparatdarahtepi
Bone marrow puncture

Rx :

Infus 2A N
Mtx 12mg
Prednison3-2-2
Paracetamol1cth (t> 38,5 C)
Vitamin C 3x1 tab
Vitamin B kompleks3x1 tab
Transfusi PRC 120cc
Diet

:3x nasi, 3x 200 cc susu

Mx : keadaan umum, tanda vital, komplikasi pengobatan dan penyakit

Ex : - memberitahu ibu penderita agar menjaga asupan nutrisi anak tetap cukup kualitas
dan kuantitasnya
-

memotivasi ibu penderita untuk terus melanjutkan kontrol

memberitahu ibu tentang prognosis penyakit anaknya

memberitahu ibu untuk menjaga anaknya agar tidak terjadi infeksi sekunder