BAB II

LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
An. At
Umur
:
2 thn
Jenis Kelamin
:
L
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Islam
Alamat
:
Singkit, Manado
Tanggal masuk Rs
:
08 Desember 2015
II.
ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara alloanamnesis pada ibu kandung paasien pada tanggal 08
Desember 2015 pukul 10.00 WITA.
Keluhan utama :
- Demam
Keluhan tambahan :
- Mimisan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam dirasakan sejak 5 hari SMRS. Demam tinggi pada perabaan, diberikan
obat penurun panas, panas turun tapi kemudian naik lagi. Keluar darah dari hidung
dialami 1 hari SMRS sebanyak satu kali dan kemudian keluar lagi saat di poli anak
RS Teling. Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak 6 hari SMRS. Selain itu
muncul bercak2 kemerahan pada badan dan punggung sejak 6 hari SMRS. Kejang (-),
nyeri perut (-), BAB terakhir 2 hari SMRS. BAK normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal. Ibu pasien mengakui anaknya sering
batuk dan pilek.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Os menyangkal adanya penyakit serupa terdapat pada keluarga.
Riwayat Pengobatan :
Os tidak pernah menjalani riwayat pengobatan lama sebelumnya. Pasien mengaku
hanya meminum obat penurun panas dan obat batuk pilek yang diberikan oleh dokter.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 08 Desember 2015 pukul 10.00 WITA.
A. Status Generalisata
Keadaan umum
Kesan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis

Glasgow Coma Scale

: Eye 4 Motoric 6 Verbal 5

Tanda Vital :
BB
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperatur

: 10 kg
: 100/60 mmHg
; 100 x/menit
: 28 x/menit
: 36,1 oC

Kepala
Bentuk
Rambut

: Normocephali
: Hitam, Lurus, distribusi merata dan tidak mudah

dicabut.
Wajah
Mata

: inspeksi : simetris, tidak tampak sianosis dan ikterik.

:
Kelopak mata : ptosis (-), Edema (-)
Konjungtiva : Pucat -/Sklera
: Ikterik -/Pupil : isokor, tepi rata, diameter 4 mm, reflex cahaya

Telinga

langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+

Eksopthalmus (-) dan nystagmus (-)
: normotia, meatus akustikus ekternus lapang +/+,

Hidung

serumen -/-, membrane tympani intak +/+

: bentuk normal, tidak terdapat septum deviasi, tampak

Bibir

hiperemis, secret +/+, darah +/+

: bentuk normal, simetris, tampak kering, tidak tampak
sianosis dan mukosa bibir atas dan bawah tidak
hiperemis
: Oral hygene baik, lidah tidak tampak kotor
Tenggorokan : tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta

Mulut

tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula ditengah,

mukosa faring tidak hyperemis dan tidak bergranuler
: Trakea di tengah KGB serta kelenjar tiroid tidak teraba

Leher

membesar, JVP R-2 cmH2O.

Thoraks
a)

Inspeksi

: kelainan bentuk (-), simetris, ketingglan gerak kedua

sisi paru (-), retraksi otot-otot nafas (-), spider nervi (-).
b) Palpasi
:
Ketinggalan Gerak :
Anterior :
Posterior :

Fremitus

Anterior :

Posterior:

\
N

c.) Perkusi
Anterior

Posterior

d.) Auskultasi

Anterior

Posterior

Suara tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung:
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
3) Perkusi
Batas kiri jantung :

Atas :
Bawah :

SIC III sinistra di linea parasternalis sinistra

SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistra

Batas kanan jantung

Atas :
Bawah

SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra

:
SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis

dextra
4) Auskultasi : Bunyi jantung I-II irreguler, murmur (-), tidak ada suara
tambahan S3-S4 gallop (-)
Abdomen :
1)
Inspeksi
:

dinding perut simetris, sejajar dinding dada,

distended (-), caput medusae (-)

2)
Auskultasi :
peristaltik (+) normal, metallic sound (-)
3)
Perkusi
:
timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-)
4)
Palpasi
:
supel, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar
tidak teraba, ren tidak teraba
a.
Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-),
pitting edema (-), palmar eritem (-)
b.

Ekstremitas inferior : Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema

(-), palmar eritem (-)

B. Status Lokalis
Terdapat bercak eritem yang tersebar di bagian badan depan dan punggung.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter
Hb

Nilai
11,4

Nilai Rujukan

Satuan

11,0-16,5

g/dl

Hematokrit

34,0

40,0-52,0

Leukosit

5,0

4-11

103/Ul

Eosinofil

2-4

Basofil

0-1

N.Batang

3-5

N. Segment

50-70

Limfosit

20-40

Monosit

2-6

Trombosit

153

150-440

Ribu/mm3

WIDAL

IgG & IgM

antidengue

V.
RESUME
Anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke Poli anak Rumkit Tk.III R.W. Mongonsidi
dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS disertai batuk dan pilek. Sebelumnya

muncul bercak-bercak merah pada badan dan punggung. Pasien juga mengalami
mimisan 2x saat 1 hari SMRS dan saat memeriksa ke poli anak. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan TD : 100/60 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 28x/menit, Temp : 36,1
o

C
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Susp. DHF grade 2
VII. DIAGNOSIS BANDING
Susp. ITP dengan epistaksis
Susp. Viral Infection dengan epistaksis
VIII. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 14 tpm
Paracetamol 3x1 cth
Ambroxol 1/5 tab 3x1 pulv
Vit b comp tab 3x1 pulv
IX.
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam