Lampiran I

Nomor : 004/K3/KP/2016
Tanggal : 4 Januari 2016

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

NO

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

NO
1
2
3
4

Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

Jabatan Atasan Langsung Struktural pada PTS

Unit Kerja

Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik .......

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK*

Pendidikan formal S3 : periode ....

50

Melaksanakan perkuliahan semester genap dan ganjil periode 2014/2015

22

Membimbing mahasiswa seminar : periode ........

0.5

Membimbing kuliah kerja nyata/pkn/pkl

Membimbing skripsi S1 sebagai pembimbing utama : An....... : periode : ...

Membimbing skripsi S1 sebagai pembimbing pendamping : An.. :

periode : ........

0.5

Bertugas sebagai penguji skripsi : anggota

0.5

Bertugas sebagai penguji skripsi : ketua

Melakukan kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan kemahasiswaan (PA)

10

Mengembangkan bahan kuliah : modul

Pejabat Penilai,

Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

Catatan :
Format diatas adalah contoh, mohon diisikan sesuai dengan kebutuhan;
- Angka Kredit (AK) Bagi Dosen PNS Dpk;
- Homebase Dosen PNS Dpk;
- Dimohon saat melakukan print, kolom warna dihapus.

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
(Dosen PNS Dpk)
NIP
(Isikan NIP)
Pangkat/Gol.Ruang (Isikan Pangkat/Gol)
Jabatan
(Jabatan Akademik Dosen)
PNS Dpk pada Universitas/Sekolah Tinggi/
Institut/Akademi/Politeknik**

Unit Kerja

TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

ijazah

100

12

bln

24

sks

100

12

bln

smstr

100

12

bln

smstr

100

12

bln

mhsswa

100

12

bln

mhsswa

100

12

bln

mhsswa

100

12

bln

mhsswa

100

12

bln

smstr

100

12

bln

modul

100

12

bln

Jakarta, 2 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

(Dosen PNS Dpk)

(Isikan NIP)

Lampiran II
Nomor : 004/K3/KP/2016
Tanggal : 4 Januari 2016

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2015 s.d. 31 Desember 2015
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

1
2
3
4

Pendidikan formal S3 : periode ....

Melaksanakan perkuliahan semester genap dan ganjil
periode 2014/2015
Membimbing mahasiswa seminar : periode ........
Membimbing kuliah kerja nyata/pkn/pkl

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/ Output
9

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

11

12

10

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP

50

ijazah

100

12

bln

ijazah

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

14

22

24

sks

100

12

bln

22

24

sks

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

smstr

100

12

bln

smstr

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

smstr

100

12

bln

smstr

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Membimbing skripsi S1 sebagai pembimbing utama :

An....... : periode : ...

mhsswa

100

12

bln

mhsswa

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Membimbing skripsi S1 sebagai pembimbing

pendamping : An.. : periode : ........

mhsswa

100

12

bln

mhsswa

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

mhsswa

100

12

bln

mhsswa

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

mhsswa

100

12

bln

mhsswa

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

smstr

100

12

bln

smstr

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

modul

100

12

bln

modul

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

7
8
9
10

Bertugas sebagai penguji skripsi : anggota

Bertugas sebagai penguji skripsi : ketua
Melakukan kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan
kemahasiswaan (PA)
Mengembangkan bahan kuliah : modul
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Jakarta , 4 Januari 2016

Pejabat Penilai,
Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS
-

LOGO PTS
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2015

KEMRISTEK DAN DIKTI

KOPERTIS WILAYAH III JAKARTA
1.

2.

3.

YANG DINILAI
a. N a m a

(Dosen PNS Dpk)

b. N I P

(Isikan NIP)

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

(Isikan Pangkat/Gol)

d. Jabatan

(Jabatan Akademik Dosen)

e. Unit Organisasi

PNS Dpk pada Universitas/Sekolah Tinggi/

Institut/Akademi/Politeknik**

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan

Jabatan Atasan Langsung Struktural pada PTS

e. Unit Organisasi

Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik .......

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

Pemimpin PTS Rektor/Ketua/Direktur

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan

Jabatan Pemimpin Struktural pada PTS

e. Unit Organisasi

Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik .......

Lampiran III
Nomor : 004/K3/KP/2016
Tanggal : 4 Januari 2016

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

90

(Baik)

2. Integritas

84

(Baik)

3. Komitmen

87

(Baik)

4. Disiplin

82

(Baik)

5. Kerjasama

89

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0.00

432

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

86.40
86.40

(Baik)
x

40%

34.56
34.56

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

(Buruk)

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(Dosen PNS Dpk)

(Isikan NIP)
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI

Pemimpin PTS Rektor/Ketua/Direktur

-