Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA DIKLAT

DI LINGKUNGAN BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Nama Diklat

: Pembekalan CPNS Angkatan......*


Badan Pertanahan Nasional Indonesia Tahun 2014
: ..........................................
: ..........................................*

Tempat
Waktu
1.

Nama (Lengkap Titel)

2.

NIP

3.

Tempat Tanggal Lahir

4.

Jenis Kelamin

5.

Agama

6.

Status Perkawinan

7.

Pangkat/Golongan

8.

NPWP

9.

Email

10. Jabatan *)

11. Unit Kerja **)

Pas Foto
4x6

Provinsi
12. Alamat Rumah

:
Telp/HP.

13. Pendidikan terakhir

Jurusan :
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

14. Ukuran Baju


Ukuran Sepatu

SS/S/M/L/XL/XXL/XXXL (lingkari salah satu )

36/37/38/39/40/41/42/43/......(lingkari salah satu )

15. Riwayat penyakit yang mengharuskan tindakan medis dalam 3 tahun ke belakang :
1.
2.
3.

tahun :
tahun :
tahun :

15. Riwayat cidera, dislokasi/fraktur yang mengharuskan tindakan medis/non medis/dalam masa perawatan dalam 6 bulan ke belakang :
1. Jenis cidera :
bulan :
2. Jenis cidera :
bulan :
3. Jenis cidera :
bulan :

., ... 2014

(.)
Catatan
1. Ditulis dengan huruf tegak/cetak, dengan tinta warna hitam
2. Diisi lengkap sesuai dengan Jabatan Fungsional Umum masing-masing
3. Pas photo bagi pria/wanita memakai baju putih lengan panjang menggunakan dasi dengan latar belakang warna merah
ukuran 4 x 6 cm sebanyak 10 lembar dibawa dan diserahkan kepada petugas saat registrasi
dengan ketentuan: untuk Pria, rambut dipotong sesuai dengan persyaratan di Pengumuman.
untuk muslimah berkerudung mengenakan kerudung sesuai dengan persyaratan di Pengumuman.
4. Formulir setelah diisi lengkap diserahkan kembali ke Pusdiklat BPN RI melalui alamat e-mail : pelatnisbpn@gmail.com paling lambat
tanggal 12 Mei 2014.