Anda di halaman 1dari 74

LAPORAN JAGA OK IGD

02 JANUARI 2016,

Kelompok III:
Novasiska I. Hutajulu
Indira Suluh Paramitha
Elfita Syari
Tania Yuza Putri

1. Apendektomi

Identitas Pasien

Nama

: Tn. OZ

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. RM

: 911591

Alamat

: Bukit Raya, Pekanbaru

Berat Badan : 60 kg

Anamnesis
Keluhan

Utama:

Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah


sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan terus menerus dan
tidak berkurang saat istirahat. Nyeri awalnya
dirasakan pada daerah sekitar pusar kemudian
berpindah ke bagian kanan bawah. Pasien mengeluh
demam (+) kembung, mual dan muntah (+) , BAB
sulit BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien

tidak pernah mengeluhkan keluhan


yang sama sebelumnya

Riwayat

hipertensi (-), riwayat asma disangkal

Riwayat

DM disangkal, sakit jantung (-)

Riwayat

trauma sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak

ada keluarga yang mengeluhkan keluhan


yang sama dengan pasien. Riwayat DM,
hipertensi, asma, dan penyakit jantung di
keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien

adalah seorang mahasiswa, riwayat


merokok dan konsumsi alcohol disangkal

Riwayat Operasi
Pasien

tidak pernah dioperasi


sebelumnya

Riwayat Anestesi
Pasien

tidak pernah dioperasi sebelumnya

AMPLE

A : Riwayat alergi makanan dan obat-obatan


disangkal

M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan,


riwayat operasi (-)

P : Riwayat DM, Hipertensi, Asma, batuk lama,


penyakit jantung dan kurang darah
disangkal

L : Pasien dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi

E : Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

TTV: TD

: 120/80 mmHg

HR

: 70x/menit

RR

: 21x/menit

Suhu

: 36,6 C

Status Generalis

BB : 60 kg

TB : 165 cm

IMT22,2 kg/m2

Pemeriksaan Fisik
Airway

Clear, pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak


terdapat kelainan pada leher, tidak ada suara nafas
tambahan (gurgling, stridor, snoring), hembusan
nafas dapat dirasakan.

Pemeriksaan Fisik
LEMON

Look

: tidak tampak kelainan pada leher maupun jalan nafa

Evaluation : Jarak antara gigi seri atas bawah 3 jari


Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari

Mallampati

: Classification I

Obstruction

: Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi

Neck Mobility: gerakan fleksi leher tidak terbatas

Pemeriksaan Fisik
Breathing:

Frekuensi nafas 21 x/menit, pergerakan dinding dada


simetris kiri-kanan, tidak ada retraksi dinding dada
dan penggunaan otot bantu tambahan. Suara
pernafasan vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan baik ronkhi maupun wheezing.

Pemeriksaan Fisik
Blood
Akral

: akral hangat, merah, kering

Frekuensi
CRT

nadi : 70 x/menit

: < 2 detik

Tekanan

darah : 120/80 mmHg

Konjungtiva
Sklera

: tidak anemis

: tidak ikterik

Pemeriksaan Fisik
BRAIN
Kesadaran

: Kesadaran komposmentis

BLADDER
Produksi urin (+)

Pemeriksaan Fisik
BOWEL

Inspeksi : Perut tampak datar dan simteris, scar (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 4 kali/ menit

Palpasi
(+),

Perkusi

: Supel, Mc. Burney sign (+), Rovsing sign


Psoas sign (-)
: Timpani pada seluruh lapangan abdomen

Pemeriksaan Fisik
BONE

Fraktur

: trauma (-), fraktur (-)

Lain-lain

:-

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

HB

: 13,4 mg/dl

HT

: 42,3 %

WBC

: 15.400 mm3

Trombosit

: 412.000 uL

Diagnosis Kerja

Apendisitis akut

Tatalaksana

Apendektomi

Rencana Induksi Anestesi


GA-ET

Status ASA
ASA

IE

Persiapan Anestesi

Persiapan Pasien

Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi


(bius total dengan memasukkan obat tidur melalui infus,
kemudian pasien akan tertidur)

Pasien berpuasa 6 jam sebelum operasi

Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi yang


melekat pada tubuh pasien

Akses IV telah terpasang kristaloid (RL) dan menetes lancar

Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan pakaian operasi

Pasien diposisikan terlentang dan dibawa ke ruang operasi,


dipasangkan tensi dan saturasi O2.

Persiapan Anestesi
Persiapan alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung


(connector); face mask, tensimeter, sensor saturasi 02,
memastikan selang gas 02 dan N20 terhubung ke sumber
sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan isoflurance

Mempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop + ETT


jenis kingking nomor 6,5; 7; dan 7,5 , guedel, plaster hipafix 2
lembar ukuran 1,5 x 1,5 cm + 2 lembar ukuran 5 x 3 cm,
introducer, connector, kotak dan selang suction, spuit 20 cc

Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 cc

Alat infuse continue

Persiapan Anestesi
Persiapan obat

Fentanyl 1 3 mcg/kgbb x 60 kg = 100 mcg

Propofol 1,5 2,5 mg/kgbb x60 kg = 150 mg

Atracurium besylate 0,5 0,6 mg/kgbb x 60 kg = 36 mg

O2 2 l/menit, N2O 2l/menit, isoflurane 2vol%

Ketorolac 1 X 30 mg/8jam

Tramadol 100 mg drip dalam RL 500 ml

Ondancentron 8 mg/4 mL

Tahapan Anestesi
Premedikasi

Bolus fentanyl 100 mcg

Oksigenasi

Alirkan O2 2 L/menit melalui face mask dan alirkan ke depan


wajah pasien.

Induksi

Bolus propofol 100 mg, periksa reflek bulu mata hingga negative

Atracurium besylate 36 mg

Tahapan Anestesi
Ventilasi + Injeksi muscle relaxant

Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara mengekstensikan


kepala pasien, pasang gudel untuk mencegah lidah menyumbat
jalan nafas pasien.

Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/ menit
dan sevofluirance 2 vol %

Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding dada dan


saturasi O2

Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, bolus atraculum


besylate 30mg , kemudian lanjutkan ventilasi manual selama 3-5
menit.

Tahapan Anestesi
Laringoskopi

Lepaskan facemask dan guedel

Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop


dengan tangan kiri

Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan,


singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri
lidah pasien hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis

Tahapan Anestesi
Intubasi

Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis

Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi

Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding
dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat
pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.

Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan


udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.

Tutup mata pasien dengan plester

Pasang gudel pada pasien

Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan
500 Ml dan
RR 12x/ menit

Tahapan Anestesi
Maintenance

O2 2 L/ menit

N2O 2L/menit

Sevoflurane 2 vol%

Terapi cairan

Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)


4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam
2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
1 ml/ kg BB/ jam x 40 kg= 40 ml/ jam
M = 100 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)


Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang.
Sedang :6 ml/kg BB/ jam -> 360 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)


P = M x lama puasa
P = 100 ml/jam x 6 jam = 600 ml

Terapi cairan

Pemberian cairan durante operasi


Jam I

: M + O + P= 100 ml + 360 ml + 300 ml =

760 ml
Jam II : M + O + P= 100 ml + 360 ml + 150 ml = 610
ml
Jam III : M + O + P= 100 ml + 360 ml + 150 ml = 610
ml
Jam IV dan seterusnya : M + O = 100 ml + 360 ml = 460
ml/jam

Lama waktu anestesi : 10.05 10.55

Lama waktu operasi : 10.5 - 10.55

Instruksi post op:

Rawat ruangan, pantau tanda vitaldan saturasi O2 tiap 15menit

Analgetik post op ketorolac 60mg + Tramadol 100 mg

Antiemetik Ondansentron 8 mg/4ml

Pasien puasa hingga BU (+)

Lain-lain sesuai kondisi pasien

Tahapan Anestesi
Ekstubasi

Menutup aliran N2O dan sevoflurance

Alirkan oksigen 6 L/menit

Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur

Melakukan suction slem pada airway pasien

Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut


ETT, dan segera p[asang face mask dengan oksigen 6 L/menit

Ekstensikan kepala pasien

Tahapan Anestesi
Recovery

Drip ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg dalam 500 mL

Tahapan Anestesi
Post Operasi

Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)

pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS

Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul

Injeksi Ondancentron 8 mg/4 mL

Drip analgetik post operasi 20 tpm:

Ketorolac 1 X 30 mg/8jam

Beri cairan rumatan RL 30 tpm

Puasa hingga bising usus positif

Pindahkan ke ruangan bila ALDERETE skor > 8

2. Kuretase

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SC

Umur : 20

Jenis Kelamin : Pr

No RM : 911646

Alamat: Minas barat, Siak.

Berat Badan : 45 kg

Anamnesis
Keluhan

Utama:

Perdarahan jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perdarahan jalan lahir


sejak 30 menit SMRS. Pasien mengatakan
perdarahan Keluar banyak kira-kira 1/2 gelas aqua
bercampur darah yang menggumpal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien

tidak pernah mengalami keluhan yang


sama sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM,
asma dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak

ada keluarga yang mengeluhkan keluhan


yang sama dengan pasien. Riwayat DM,
hipertensi, asma, dan penyakit jantung di
keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien

adalah seorang ibu rumah tangga,


riwayat merokok dan konsumsi alcohol
disangkal

Riwayat Operasi
Pasien

tidak pernah dioperasi


sebelumnya

Riwayat Anestesi
Pasien

tidak pernah dioperasi sebelumnya

AMPLE

A : Riwayat alergi makanan dan obat obatan


disangkal

M : Tidak ada konsumsi obat rutin, riwayat operasi (-)

P : Riwayat hipertensi, DM, asma, dan penyakit


jantung disangkal

L : Pasien terakhir makan dan minum pukul 16.00


WIB

E : pasien mengeluhkan nyeri peruT bagian bawah

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda tanda vital :

Tekanan darah

Nadi

Frekuensi nafas

Suhu

Status gizi

BB : 45 kg

TB : 150 cm

IMT

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: 110/80 mmHg

: 88 x/menit
: 36,5 c

: 20 /m2

: 18 x/menit

Pemeriksaan Fisik
Clear,

pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada sumbatan


jalan napas, tidak ada suara napas tambahan, hembusan napas
dapat dirasakan, tidak ada napas cuping hidung.

Look :

Tidak tampak kelainan

Evaluate

: Jarak antara gigi seri atas dan bawah 3 jari, jarak


antara dagu dan tulang tiroid 3 jari, jarak antara benjolan tiroid
dan dasar mulut 2 jari

Mallampaty

: Grade 1

Obstruction

: Tidak ada sumbatan jalan napas

Neck

mobility : Leher dapat bergerak bebas

Pemeriksaan Fisik
Breathing:

Frekuensi napas : 18 x/menit, regular, bentuk dan gerakan


dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan
otot bantu pernapasan

Suara napas : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Blood
Akral

: Akral hangat, merah, kering

Frekuensi

nadi : 70 x/menit

CRT
Tekanan

: < 2 detik
darah : 120/80 mmHg

Konjungtiva
Sklera

: Tidak anemis
: Tidak ikterik

Pemeriksaan Fisik
BRAIN
Kesadaran

: Kesadaran komposmentis

BLADDER
Produksi urin (+), tidak terpasang kateter urin

Pemeriksaan Fisik
BOWEL

Inspeksi

: Perut tampak datar dan simteris, scar (-)

Auskultasi

Palpasi

: Supel, nyeri (-)

Perkusi

: Timpani

: Bising usus (+) 6 kali/ menit

Pemeriksaan Fisik
BONE

Fraktur

: trauma (-), fraktur (-)

Lain-lain

:-

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

HB: 11.1mg/dl

HT : 32,6 %

WBC : 16.600 mm3

Trombosit

Lain-lain :

CT : 4

BT : 2

: 267.000 uL

Diagnosis Kerja

G2P1A0H1 hamil 8-9 minggu dengan abortus insipiens ec


blighted ovum.

Tatalaksana

Kuretase

Rencana Induksi Anestesi


GA-ET

Status ASA
ASA

IE

Persiapan Anestesi

Persiapan Pasien

Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi


(bius total dengan memasukkan obat tidur melalui infus,
kemudian pasien akan tertidur)

Pasien berpuasa 6 jam sebelum operasi

Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi yang


melekat pada tubuh pasien

Akses IV telah terpasang kristaloid (RL) dan menetes lancar

Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan pakaian operasi

Pasien diposisikan terlentang dan dibawa ke ruang operasi,


dipasangkan tensi dan saturasi O2.

Persiapan Anestesi
Persiapan alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung


(connector); face mask, tensimeter, sensor saturasi 02,
memastikan selang gas 02 dan N20 terhubung ke sumber
sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan isoflurance

Mempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop + ETT


jenis kingking nomor 6,5; 7; dan 7,5 , guedel, plaster hipafix 2
lembar ukuran 1,5 x 1,5 cm + 2 lembar ukuran 5 x 3 cm,
introducer, connector, kotak dan selang suction, spuit 20 cc

Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 cc

Alat infuse continue

Persiapan Anestesi
Persiapan obat

Fentanyl 1 3 mcg/kgbb x 60 kg = 100 mcg

Propofol 1,5 2,5 mg/kgbb x60 kg = 150 mg

Atracurium besylate 0,5 0,6 mg/kgbb x 60 kg = 36 mg

O2 2 l/menit, N2O 2l/menit, isoflurane 2vol%

Ketorolac 1 X 30 mg/8jam

Tramadol 100 mg drip dalam RL 500 ml

Ondancentron 8 mg/4 mL

Tahapan Anestesi
Premedikasi

Bolus fentanyl 100 mcg

Oksigenasi

Alirkan O2 2 L/menit melalui face mask dan alirkan ke depan


wajah pasien.

Induksi

Bolus propofol 100 mg, periksa reflek bulu mata hingga negative

Atracurium besylate 36 mg

Tahapan Anestesi
Ventilasi + Injeksi muscle relaxant

Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara mengekstensikan


kepala pasien, pasang gudel untuk mencegah lidah menyumbat
jalan nafas pasien.

Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/ menit
dan sevofluirance 2 vol %

Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding dada dan


saturasi O2

Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, bolus atraculum


besylate 30mg , kemudian lanjutkan ventilasi manual selama 3-5
menit.

Tahapan Anestesi
Laringoskopi

Lepaskan facemask dan guedel

Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop


dengan tangan kiri

Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan,


singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri
lidah pasien hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis

Tahapan Anestesi
Intubasi

Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis

Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi

Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding
dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat
pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.

Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan


udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.

Tutup mata pasien dengan plester

Pasang gudel pada pasien

Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan
500 Ml dan
RR 12x/ menit

Tahapan Anestesi
Maintenance

O2 2 L/ menit

N2O 2L/menit

Sevoflurane 2 vol%

Terapi cairan

Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)


4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam
2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
1 ml/ kg BB/ jam x 40 kg= 40 ml/ jam
M = 100 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)


Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang.
Sedang :6 ml/kg BB/ jam -> 360 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)


P = M x lama puasa
P = 100 ml/jam x 6 jam = 600 ml

Terapi cairan

Pemberian cairan durante operasi


Jam I

: M + O + P= 100 ml + 360 ml + 300 ml =

760 ml
Jam II : M + O + P= 100 ml + 360 ml + 150 ml = 610
ml
Jam III : M + O + P= 100 ml + 360 ml + 150 ml = 610
ml
Jam IV dan seterusnya : M + O = 100 ml + 360 ml = 460
ml/jam

Lama waktu anestesi : 10.05 10.55

Lama waktu operasi : 10.5 - 10.55

Instruksi post op:

Rawat ruangan, pantau tanda vitaldan saturasi O2 tiap 15menit

Analgetik post op ketorolac 60mg + Tramadol 100 mg

Antiemetik Ondansentron 8 mg/4ml

Pasien puasa hingga BU (+)

Lain-lain sesuai kondisi pasien

Tahapan Anestesi
Ekstubasi

Menutup aliran N2O dan sevoflurance

Alirkan oksigen 6 L/menit

Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur

Melakukan suction slem pada airway pasien

Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut


ETT, dan segera p[asang face mask dengan oksigen 6 L/menit

Ekstensikan kepala pasien

Tahapan Anestesi
Recovery

Drip ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg dalam 500 mL

Tahapan Anestesi
Post Operasi

Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)

pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS

Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul

Injeksi Ondancentron 8 mg/4 mL

Drip analgetik post operasi 20 tpm:

Ketorolac 1 X 30 mg/8jam

Beri cairan rumatan RL 30 tpm

Puasa hingga bising usus positif

Pindahkan ke ruangan bila ALDERETE skor > 8