Anda di halaman 1dari 59

WRAP UP SKENARIO 1

BLOK EMERGENSI
PERDARAHAN PERSALINAN

Kelompok A-1

Ketua
Sekretaris
Anggota

: Jelsa meida
: Alif Caesar Rizqi Pratama
: Faiz Amali
Rizky Agustian Hadi
Nabillah
Moch. Barliansyah Praja
Nindya Arafah Tiawan
Rizki Fitrianto
Khalida Handayacita
Ratih Laura Sabrina

Fakultas Kedokteran
Universitas YARSI
Jakarta
2014-2015
Skenario

(1102012137)
(1102012015)
(1102011094)
(1102011238)
(1102010198)
(1102012165)
(1102012195)
(1102012251)
(1102012140)
(1102012227)

Perdarahan Persalinan

Seorang pasien usia 27 tahun datang ke IGD RSUD dengan keluhan nyeri pada perut sejak 3
jam yang lalu disertai dengan keluar darah dari kemaluan. Usia kehamilan dihitung dari haid
terakhir didapatkan 34 minggu. Pasien melakukan Antenatal Care di Puskesmas sebanyak 4
kali dan terakhir kontrol satu minggu yang lalu. Pasien juga pergi ke paraji dan periksa
terakhir sebelum ke RS untuk diurut. Selama kehamilan pasien mengalami kenaikan berat
badan 10 kg dan tidak ada edema pada tungkai. Dari riwayat penyakit keluarga diketahui
tidak ada riwayat penyakit jantung, ginjal, DM dan hipertensi dalam keluarganya. Dilakukan
pemeriksaan fisik dengan hasil pasien tampak sakit sedang dan didapatkan tekanan darah
110/70 mmHg, frekuensi nadi 110 kali per menit, suhu 37 C dan nafas 20 kali permenit. Dari
status obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 28 cm, denyut jantung janin tidak jelas.
Dilakukan pemeriksaan inspekulo tampak darah warna merah kehitaman mengalir dari OUI
dan pembukaan cerviks tidak ada. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang USG
dengan hasil kehamilan tunggal dengan janin presentasi kepala dan hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan protein urin negatif. Dari pemeriksaan CTG didapatkan kesan gawat
janin.

Kata Sulit
CTG

: Pemeriksaan untuk ada tidaknya fetal distress dengan mengetahui DJJ dan
kontraksi Ibu

Antenatal Care : Pemeriksaan kehamilan yang diberikan oleh bidan /dokter sehingga mampu
menghadapi persalinan dan ditujukan pada perkembangan janin
Gawat janin : Keadaan .reaksi pada janin ketika tidak mendapatkan O 2 yang cukup bila DJJ
<100/menit atau >150 /menit

Pertanyaan
1. Mengapa DJJ tidak jelas?
2. Adakah Hubungan urut di paraji dengan keluhan nyeri perut disertai keluar darah dari
kemaluan ibu?
3. Mengapa darah yang keluar berwarna kehitaman?
4. Mengapa ibu merasakan nyeri ?
5. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada antenatal care dan kapan saja dilakukan ANC?
6. Apa saja tanda dari gawat janin?
7. Apa akibat bila tidak ditangani secara cepat?
8. Apa saja tindakan yang harus segera dilakukan pada pasien?
9. Apakah Normal pasien mengalami kenaikan BB 10 Kg?
10. Mengapa Pasien ini mengeluarkan darah tetapi tidak terjadi pembukaan?

Jawaban
1. - DJJ tidak terdengar jelas karena tertutup oleh perdarahan dinding uterus
- Fungsi plasenta tidak baik mengakibatkan DJJ tidak jelas terdengar
2. Ya ada hubungan , perdarahan pada ibu hamil bisa disebabkan beberapa faktor salah satunya
adalah trauma . tindakan urut yang dilakukan oleh paraji dapat mengakibatkan trauma
3. Darah yang keluar berwarna kehitaman tersebut berasal dari laserasi plasenta
4. Ibu merasakan nyeri karena terjadi adanya perdarahan
5. Pada ANC dilakukan 7 T yaitu : Timbang BB, Ukur Tekanan darah, Ukur Tinggi Fundus,
Pemberian tetanus toksoid, tablet zat besi, tes pra menstruasi
Kunjungan ANC dapat dilakukan minimal pada trimester 1 sebanyak 1 kali, trimester ke
2 sebanyak 1 kali dan trimester 3 sebanyak 2 kali
6. Tanda Gawat Janin : DJJ <100/menit atau >160/menit,denyut jantung tidak teratur, keluar
mekonium diawal persalinan
7. Kematian pada janin
8. Ibu dimiringkan ke kiri , berikan oksigen dan hentikan pemberian oksitosin , hitung DJJ segera
setiap selesai kontraksi
9. Normal , 10-16 kg
10. Karena belum masuk in partu dan umur kehamilan belum cukup
Hipotesis

Trauma pada uterus, preeklampsia, hipertensi kronik, merokok, trombofilia, hemofilia


merupakan faktor resiko terjadinya perdarahan pada kehamilan. Perdarahan dalam masa
kehamilan berdampak pada ibu dan janin, dapat menyebabkan anemia, syok bahkan
kematian pada ibu serta dapat menyebabkan gawat janin dan janin meninggal. Pemeriksaan
antenatal care secara rutin dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarahan pada masa
kehamilan beserta komplikasinya.

Sasaran Belajar
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Pada Kehamilan
LO

1.1 Definisi
1.2 Klasifikasi berdasarkan trimester
1.3 Etiologi dan Faktor Resiko
1.4 Patofisiologi
1.5 Manifestasi Klinik
1.6 Diagnosi & Diagnosis Banding
1.7 Tatalaksana
1.8 Komplikasi
1.9 Prognosis & Pencegahan

L1 2. Memahami dan menjelaskan Gawat Janin


LO
2.1 Definisi
2.2 Patofisiologi
2.3 Diagnosis & Diagnosis Banding
2.4 Tatalaksana
2.5 Komplikasi
2.6 Prognosis
2.7 Pencegahan
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Antenatal Care
LO
3.1 Definisi
3.2 Tindakan yang dilakukan
3.3 Manfaat

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Pada Kehamilan


LO

1.1 Definisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar kandungan. Batasan abortus
adalah umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.2 Sedang menurut
WHO/FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22 minggu, bila berat janin tidak diketahui.
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang sel telurnya telah dibuahi tidak menempel pada dinding
endometrium kavum uteri
Molahidati dosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan
hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. secara makroskopik
terlihat gelembung-gelembung putih ,tembus pandang yang berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi.
pada gambaran histopatologik terlihat adanya edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada
vili/degenerasi hidropik dan proliferasi sel -sel trofoblas
Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada di segmen bawah uterus, baik posterior maupun
anterior, sehingga perkembangan plasenta yang sempurna menutupi os serviks 7
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga
menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus
uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir
Ruptur uteri adalah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga
amnion dan rongga peritonium .

1.2 Klasifikasi berdasarkan trimester


Trimester 1 dan Trimester 2 :
Abortus
1) Abortus Spontan
Abortus imminens
Abortus insipiens
Missed abortion
Abortus habitualis
Abortus infeksiosa & Septik
7

Abortus inkompletus
Abortus kompletus
2) Abortus Provakatus (induced abortion)
Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)
Abortus Kriminalis

Kehamilan Ektopik
o
o
o
o

Kehamilan Tuba
: Pars Ampularis, Pars ismika, Pars Fimbriae,
Kehamilan Ektopik Lain
: Serviks uterus, ovarium , abdominal
Kehamilan Interligamenter
Kehamilan Heterotopik
: Kehanilan ganda yang berbeda lokasi janin pertama di
kavum uteri dan 1 lagi kehamilan ektopik

Plasenta Previa
Jenis-jenis plasenta previa di dasarkan atas teraba jaringan plasenta atau ari-ari melalui
pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.
1) Plasenta previa totalis, yaitu apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta atau
ari-ari.
2) Plasenta previa parsialis, yaitu apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.
3) Plasenta Previa marginalis, yaitu apabila pinggir plasenta atau ari-ari berada tepat pada pinggir
pembukaan jalan ari.
4) Plasenta letak rendah, yaitu apabila letak tidak normal pada segmen bawah rahim akan tetapi
belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Sumber : http://www.womenshealthsection.com/content/obs/obs018.php3
Solusi Plasenta
1) Klasifikasi dari solusio plasenta adalah sebagai berikut:
a)

Solusio plasenta parsialis : bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat
perlengkatannya.

b)

Solusio plasenta totalis ( komplek ) : bila seluruh plasenta sudah terlepas dari
tempat perlengketannya.

c)

Prolapsus plasenta : kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba
pada pemeriksaan dalam.

2) Solusio plasenta di bagi menurut tingkat gejala klinik yaitu :


a)

Kelas 0 : asimptomatik

Diagnosis ditegakkan secara retrospektif dengan menemukan hematoma atau daerah yang
mengalami pendesakan pada plasenta. Rupture sinus marginal juga dimasukkan dalam kategori
ini.
b)

Kelas 1 : gejala klinis ringan dan terdapat hampir 48 % kasus.

Solusio plasenta ringan yaitu : rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta
yang tidak berdarah banyak,sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu atau janinnya.
Gejala : perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman dan sedikit sekali bahkan tidak
ada,perut terasa agak sakit terus-menerus agak tegang,tekanan darah dan denyut jantung
maternal normal,tidak ada koagulopati,dan tidak ditemukan tanda-tanda fetal distress.
c)

Kelas II : gejala klinik sedang dan terdapat hampir 27% kasus.

Solusio plasenta sedang dalam hal ini plasenta telah lebih dari seperempatnya tetapi belum
sampai dua pertiga luas permukaannya.
9

Gejala : perdarahan pervaginan yang berwarna kehitam-hitaman,perut mendadak sakit terusmenerus dan tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam walaupun tampak
sedikit tapi kemungkinan lebih banyak perdarahan di dalam,didinding uterus teraba terusmenerus dan nyeri tekan sehingga bagian bagian janin sulit diraba,apabila janin masih hidup
bunyi jantung sukar di dengar dengan stetoskop biasa harus dengan stetoskop ultrasonic,terdapat
fetal distress,dan hipofibrinogenemi (150 250 % mg/dl).
d)

Kelas III : gejala berat dan terdapat hampir 24% kasus.

Solusio plasenta berat,plasenta lebih dari dua pertiga permukaannya,terjadinya sangat tiba-tiba
biasanya ibu masuk syok dan janinnya telah meninggal.
Gejala : ibu telah masuk dalam keadaan syok,dan kemungkinan janin telah meninggal,uterus
sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri,perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai
dengan keadaan syok ibu,perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi besar
kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal,hipofibrinogenemi (<
150 mg/dl)
3) Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan pervaginam
a)

Solusio plasenta ringan

Perdarahan pervaginam <100 -200 cc.


b)

Solusio plasenta sedang

Perdarahan pervaginam > 200 cc,hipersensitifitas uterus atau peningkatan tonus,syok


ringan,dapat terjadi fetal distress.
c)

Solusio plasenta berat

Perdarahan pervaginam luas > 500 ml,uterus tetanik,syok maternal sampai kematian janin dan
koagulopati.
4) Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan pervaginam
a)

Solusio plasenta yang nyata/tampak (revealed)

Terjadi perdarahan pervaginam,gejala klinis sesuai dengan jumlah kehilangan darah,tidak


terdapat ketegangan uterus,atau hanya ringan.
b)

Solusio plasenta yang tersembunyi (concealed)

Tidak terdapat perdarahan pervaginam,uterus tegang dan hipertonus,sering terjadi fetal distress
berat. Tipe ini sering di sebut perdarahan Retroplasental.
c)

Solusio plasenta tipe campuran (mixed)

Terjadi perdarahan baik retroplasental atau pervaginam,uterus tetanik.


5) Berdasarkan luasnya bagian plasenta yang terlepas dari uterus
10

a)

Solusio plasenta ringan

Plasenta yang kurang dari bagian plasenta yang terlepas. Perdarahan kurang dari 250 ml.
b)

Solusio plasenta sedang

Plasenta yang terlepas - bagian. Perdarahan <1000 ml,uterus tegang,terdapat fetal distress
akibat insufisiensi uteroplasenta.
c)

Solusio plasenta berat

Plasenta yang terlepas > bagian,perdarahan >1000 ml,terdapat fetal distress sampai dengan
kematian janin,syok maternal serta koagulopati
Ruptur Uteri
Ruptura uteri adalah robekan dinding rahim akibat dilampaunya daya regang
1) Menurut waktu terjadinya :
a

Ruptura uteri gravidarum = Terjadinya pada waktu hamil, sering berlokasi pada korpus

Ruptura uteri durante partum = Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada
segmen bawah rahim, jenis inilah yang sering terjadi.

2) Menurut lokasinya :
a. Korpus Uteri = Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti
seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.
b. Segmen bawah rahim (SBR) = Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju).
SBR semakin lama semakin regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptura uteri
c. Serviks Uteri = Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi, sedang
pembukaan belum lengkap
3) Menurut robeknya peritonium :
a. Kompleta = Robekan pada dinding uterus berikut peritoniumnya (perimetrium). Sehingga
terdapat hubungan langsung antara rongga dan rongga uterus dan bahaya peritonitis
b. Inkompleta - Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi
subperitonium dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum

1.3 Etiologi dan Faktor Resiko


Abortus
o Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi.Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi biasanya
menyebabkan abortus padakehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan
kelainan ini adalah:-Kelainan kromosomKelainan yang sering ditemukan pada abortus
spontan ialah trisomi, poliploidi,dan kelainan kromosom seks.

11

o Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurnaBila lingkungan di endometrium di


sekitar tempat implantasi kurang sempurnasehingga menyebabkan pemberian zat-zat
makanan pada hasil konsepsiterganggu.-Pengaruh dari luar Adanya pengaruh dari radiasi,
virus, obat-obat, dan sebagainya dapatmempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan
hidupnya dalam uterus.Pengaruh ini umumnya dinamakan pengaruh teratogen.
o Kelainan pada plasenta. Misalnya end-arteritis dapat terjadi dalam vili korialis dan
menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan
dan kematian janin. Keadaan ini bisa terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena
hipertensi menahun.
o Faktor maternal.Penyakit mendadak seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis,
malaria, danlain-lain dapat menyebabkan abortus. Toksin, bakteri, virus atau plasmodium
dapatmelalui plasenta masuk ke janin, sehingga menyebabkan kematian janin dankemudian
terjadilah abortus. Anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum,dan penyakit
menahun juga dapat menyebabkan terjadinya abortus.
o Kelainan traktus genitalia.Retroversi uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus dapat
menyebabkan abortus.
Kehamilan Ektopik
Adanya Hambatan dalam nidasi ke embrio yang didukung dengan keadaan seperti berikut,:
o Faktor Tuba : Adanya perdadangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumne tuba
menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasi dan saluran tuba yang
berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan
baik . Juga pada keadaan pasca operasi rekanalisasi tuba dapat merupakan predisposisi
terjadinya kehamilan ektopik.Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis
tuba atau divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital . adanya tumor disekitar saluran
tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk
dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik
o Faktor Abnormalitas dari Zigot :Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan
ukuran besar maka zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba ,
kemudaian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.
o Faktor ovarium : Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang
kontralateral ,dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga
kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar
o Faktor hormonal : Pada akseptor , pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat
mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan
terjadinya kehamilan ektopik
o Faktor lain : Pemakai IUD dimana proses peradangan yang dapat timbul pada
endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. faktor
umur penderita yang sudah menuda dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan
terjadinya kehamilan ektopik
Plasenta Previa
12

Mengapa plasenta atau ari-ari bertumbuh pada segmen bawah rahim tidak selalu jelas. Plasenta previa
bisa disebabkan oleh dinding rahim di fundus uteri belum menerima implantasi atau tertanamnya ari-ari
dinding rahim diperlukan perluasan plasenta atau ari-ari untuk memberikan nutrisi janin
Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum di ketahui atau belum jelas,
bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya.
Strasmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang
menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah villi
khorialis persisten pada desidua kapsularis.
Faktor-faktor etiologinya :
1) Umur dan paritas
a) Pada primigravida, umur di atas 35 tahun lebih sering dari pada umur di bawah 25 tahun.
b) Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
c) Di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil, hal ini
disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih
belum matang.
2) Hipoplasia endometrium, bila kawin dan hamil pada umur muda
3) Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual
plasenta.
4) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
5) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.
6) Kadang-kadang pada mal nutrisi

Solusio Plasenta
Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang
menjadi predisposisi :
1. Faktor kardio-reno-vaskuler
Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia . Pada
penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta
berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik,
sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung
berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu (.
2. Faktor trauma
Trauma yang dapat terjadi antara lain :
- Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.

13

- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau
tindakan pertolongan persalinan.
- Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.
Dari penelitian yang dilakukan Slava di Amerika Serikat diketahui bahwa trauma yang terjadi
pada ibu (kecelakaan, pukulan, jatuh, dan lain-lain) merupakan penyebab 1,5-9,4% dari seluruh
kasus solusio plasenta (. Di RSUPNCM dilaporkan 1,2% kasus solusio plasenta disertai trauma (.
3. Faktor paritas ibu
Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83
kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada
primipara. Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio plasenta pada
ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin
kurang baik keadaan endometrium
4. Faktor usia ibu
Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan
kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan
karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun .
5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila
plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma .
6. Faktor pengunaan kokain
Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan
katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus
dan dapat berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif.
Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 1335% .
7. Faktor kebiasaan merokok
Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan
25% pada ibu yang merokok 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang
perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada
mikrosirkulasinya . Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio
plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan
8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah
bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta
sebelumnya (3).

14

9. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava
inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain
Ruptur Uteri
Menurut etiologinya ruptura uteri dapat dibagi 2 :
o
o

Ruptura uteri Spontanea = Karena dinding rahim yang lemah dan cacat dan dikarenakan peregangan
yang luar biasa dari Rahim
Ruptura uteri violenta = Trauma karena tindakan dan trauma lain seperti ekstraksi forsep. Versi dan
ekstraksi forsep. Versi dan ekstraksi, embriotomi, manual plasenta, kuretase

1.4 Patofisiologi
Kehamilan Ektopik
Pada Proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses
nidasi , maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa
proses seperti pada kehamilan umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik
untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapan mengalami perubahan
dalam bentuk berikut ini.
o

Hasil Konsepsi mati dini dan direabsorbsi. Pada implantasi secara kolumber, ovum yang dibuahi
cepat mati karena vaskularisasi kuran dan dengan mudah terjadi reasorbsi total. Dalam keadaan
ini penerita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari

Abortus ke dalam lumen tuba. Pendarahan terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah
oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapa melepaskan mudigah dari dinding
tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian
atau seluruhnya , bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Bila pelepasan menyeluruh ,
mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh dara h ke
ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur
yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis,
sedangakan penembusan dinding tuba oleh vili korialis ke arah peritonium biasanya terjadi pada
kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas
sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan
bagian ismus dengan lumen sempit.Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada
abortus ,pendarahan akan terus berlangsung , dan sedikit -sedikit oleh darah sehingga berubah
menjadi mola kruenta. Pendarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membersar dan
kebiru-biruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium
tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum douglasi dan akan membentuk hematokel retrouterina

Ruptur dinding tuba. Ruptur sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada
kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada interstisialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut.
Faktur utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan vili korialis ke dalam lapisan
muskularis tuba terus ke peritonium . Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma
ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi pendarahan dalam
rongga perut, kadang-kadang sedikit ,kadang-kadang banyak sampa menimbulkan syok kematian.
Bila pseudo kapsularis ikut pecah maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat
mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. Bila pada abortus dalam tuba
ostium tersumbat , ruptur sekunder dapat terjadi. dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis
oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di
15

arah ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intra ligamenter. Pada ruptur ke
rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan
terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga
penderita akan capat jatuh dalam keadaan anemia atau syok oleh karena hemoragia. Darah
tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum douglasi yang makin lama makin banyak
dan akhirnya dapat memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak
meninggal karena perdarahan . Nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya
kehamilan . Bila janin mati dan masih kecil , dapat diresorbsi seluruhnya , bila besar, kelak dapat
diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh
kantung amnion dan dengan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam
rongga perut sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder untuk mencukupi kebutuhan
makanan bagi janin , plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya
misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.
Plasenta previa
Menurut DeCherney dan Nathan (2003), perdarahan pada plasenta previa mungkin berhubungan dengan
beberapa mekanisme sebagai berikut :
a. Pelepasan plasenta dari tempat implantasi selama pembentukan segmen bawah rahim atau
selama terjadi pembukaan ostium uteri internum atau sebagai akibat dari manipulasi
intravagina (Vaginal Touchae)
b. Infeksi pada plasenta (Plasentitis)
c. Ruptur vena desidua basalis
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa.
Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula
dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah rahim telah terbentuk dan mulai
melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah rahim akan lebih melebar
lagi, dan leher rahim mulai membuka. Apabila plasenta atau ari-ari tumbuh pada segmen bawah rahim,
pelebaran segmen bawah rahim dan pembukaan leher rahim tidak dapat diikuti oleh plasenta yang
melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding rahim. Pada saat itulah mulai terjadi
perdarahan.
Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dan dinding rahim
atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tidak dapat dihindarkan karena
ketidakmampuan serabut otot segmen bawah rahim untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu,
tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang
letaknya normal, makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi
Solusio Plasenta
1) Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma pada
desidua,sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit,hematoma yang
kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta,pedarahan darah antara uterus dan plasenta belum
terganggu,dan tanda serta gejala pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir,yang
pada pemeriksaan di dapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah yang
berwarna kehitam-hitaman.
Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh
kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya. Akibatnya
hematoma retroplasenter akan bertambah besar,sehingga sebagian dan seluruh plasenta lepas dari
dinding uterus. Sebagian darah akan menyeludup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina atau
16

menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau mengadakan ektravasasi di antara
serabut-serabut otot uterus.
Apabila ektravasasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan uterus akan berbercak biru atau
ungu. Hal ini di sebut uterus Couvelaire (Perut terasa sangat tegang dan nyeri). Akibat kerusakan
jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter,maka banyak trombosit akan masuk ke dalam
peredaran darah ibu,sehinga terjadi pembekuan intravaskuler dimana-mana,yang akan menghabiskan
sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan
gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi juga pada alat-alat tubuh yang lainnya.
Keadaan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian
besar atau seluruhnya terlepas,akan terjadi anoksia sehingga mengakibatkan kematian janin. Apabila
sebagian kecil yang terlepas,mungkin tidak berpengaruh sama sekali,atau juga akan mengakibatkan
gawat janin. Waktu sangat menentukan beratnyaa gangguan pembekuan darah,kelainan ginjal,dan
keadaan janin. Makin lama penanganan solusio plasenta sampai persalinan selesai,umumnya makin
hebat komplikasinya.
2) Pada solusio plasenta,darah dari tempat pelepasan akan mencari jalan keluar antara selaput janin dan
dinding rahim hingga akhirnya keluar dari serviks hingga terjadilah perdarahan keluar atau
perdarahan terbuka.
Terkadang darah tidak keluar,tetapi berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom
retroplasenta. Perdarahan semacam ini disebut perdarahan ke dalam atau perdarahan tersembunyi.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas karena seluruh
perdarahan tertahan di dalam dan menambah volume uterus. Umumnya lebih berbahaya karena
jumlah perdarahan yang keluar tidak sesuai dengan beratnya syok. Perdarahan pada solusio plasenta
terutama berasal dari ibu,namun dapat juga berasal dari anak.

Perdarahan keluar
1. Keadaan umum penderita relative lebih
baik.
2. Plasenta terlepas sebagian atau inkomplit.
3. Jarang berhubungan dengan hipertensi.

Perdarahan tersembunyi
1. Keadaan penderita jauh lebih jelek.

2. Plasenta
terlepas
keras/tegang.

luas,uterus

3. Sering berkaitan dengan hipertensi.

Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding uterus
yang menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan janin.
Penyulit terhadap ibu
1. Berkurangnya darah dalam sirkulasi darah
umum

Penyulit terhadap janin


1. Tergantung pada luasnya plasenta yang
lepas dapat menimbulkan asfiksia ringan

17

2. Terjadi
penurunan
tekanan
darah,peningkatan nadi dan pernapasan

sampai kematian dalam uterus.

3. Ibu tampak anemis


4. Dapat timbul gangguan pembekuan
darah,karena
terjadi
pembekuan
intravaskuler diikuti hemolisis darah
sehingga fibrinogen makin berkurang dan
memudahkan
terjadinya
perdarahan
(hipofibrinogenemia)
5. Dapat timbul perdarahan packapartum
setelah persalinan karena atonia uteri atau
gangguan pembekuan darah
6. Dapat timbul gangguan fungsi ginjal dan
terjadi
emboli
yang
menimbulkan
komplikasi sekunder
7. Timbunan
darah
yang
meningkat
dibelakang plasenta dapat menyebabkan
uterus menjadi keras,padat dan kaku.

Ruptur Uteri
Pada umumnya rahim dibagi atas dua bagian besar yaitu korpus uteri dan serviks uteri. Batas
keduanya disebut ismus uteri (2-3) pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan sudah kira-kira +20
minggu, dimana ukuran janin sudah lebih besar dari ukuran kavum uteri, maka mulailah terbentuk
segmen bawah rahim (SBR) ismus ini.
Batas antara partus yang kontraktil dan segmen bawah rahim yang pasif disebut lingkaran dari
bandl. Lingkaran bandl ini dianggap fisiologik bila terdapat tanda 2 3 jari di atas simfisis, bila meninggi
maka kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya ruptura uteri mengancam (RUM).
Ruptura uteri disebabkan oleh regangan yang luar biasa dari rahim. Sedangkan kalau uterus telah
cacat, mudah di mengerti, karena adanya lokus minoris resistens.
Rumus mekanisme terjadinya ruptura uteri :
R=H+O
Dimana : R = Ruptura
H = His kuat (tenaga)
O = Obstruksi (halangan)
Pada waktu inpartu, korpus uteri mengadakan kontraksi sedang SBR tetapi pasif dan cervix
menjadi lunak (effacement dan pembukaan). Bila oleh sesuatu sebab partus tidak dapat maju (obstruksi),
18

sedang korpus uteri berkontraksi terus dengan hebatnya (his kuat), maka SBR yang pasif ini akan tertarik
ke atas, menjadi bertambah regang dan tipis. Lingkaran Bandl ikut meninggi, sehingga suatu waktu
terjadilah robekan pada SBR tadi Ruptura Uteri.

1.5 Manifestasi Klinik


Abortus

Abortus Iminines
o ditandai ostium uteri masih tertutup, hasil konsepsi masih baik dalam kandungan
o Keluhan perdarah pervaginam pada umur kehamilan <20 minggu
o Mengeluh sedikit mulas dan hanya perdarahan
o Ostium uteri masih tertutu, besarnya masih sesuai dengan umur kehamilan
Abortus Insipiens
o Serviks mendatar, ostium uteri telah membuka, hasil konsepsi masih dalam kavum uteri
dan dalam proses pengeluaran
o Pasien merasa mulas perutnya dengan kontraksi yang kuat dan sering
o Perdarahan bertambang sering , besar uterus sesuai dengan umur kehamilan
o HCG masih +
Abortus Kompletus
o Ostium uteri telah menutup, uterus mengecil pendarahan sedikit
o Besar uteri tidak sesuai dengan umur kehamilan
o HCG masih + hingga 7 - 10 hari pasca abortus
Abortus Inkompletus
o Kanalis sservikasil masih terbukan, teraba jaringan pada kavum uteri atau menonjol pada
ostium uteri eksternum
o Perdarahan masih berlansung tergantung pada jaringan yang tersisa
o Pasien bisa anemia/syok hemorragik sebelum sisa jaringan dikeluarkan
o Uterus lebih kecil dan masih ada massa pada kavum uteri
Missed Abortion
o Tidak ada keluhan , hanya merasakan 14-20 minggu umur kehamilakan rahim semakin
mengecil
o pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran uterus kecil, kantong gestasi kecil, tidak
ada tanda kehidupan
Abortus infeksius dan sepsis
o Suhu tinggi , tampak sakit dan lelah, takikardia, pendarahan pervaginam yang berbau ,
uterus yang membersar dan lembut serta ada nyeri tekan

Kehamilan Ektopik
o
o
o
o
o
o

Nyeri secara tiba tiba


Perdarahan pervaginam
Adanya nyeri goyang pada serviks
Kavum dauglasi menonjol
Syok bila KET tergangu
Tidak ada kantong gestasi

Molathidatidosa

19

o
o
o
o
o

Mual , Muntah , Psuing


Uterus lebih besar dari umur kehamilahn
Perdarahan pada bulan ke 1 hingga 7 dengan lama rata-rata 12-14 minggu
Sifat perdarahan sedikit sedikit bila sekaligus banyak menyebabkan syok
Tirotoksikosis

Plasenta Previa

1. Perdarahan tanpa nyeri


Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru waktu ia bangun,
ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah
bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari
abortus (Martaadisoebrata, 2005).
Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim.
Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya
dari rahim sendiri. Akibatnya ismus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang
disebut segmen bawah rahim
Pada plasenta previa, perdarahan tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan
dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan
pada istmus uteri. Dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan.
Sementara dalam persalinan, his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di
atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi
karena terlepasnya plasenta dari dasarnya
Pada plasenta previa, perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara
plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang. Namun,
dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru
Darah yang keluar terutama berasal dari ibu, yakni dari ruangan intervilosa. Akan tetapi dapat
juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka
2.Bagian terendah anak masih tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga
bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul
3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering
disertai kelainan letak
4. Perdarahan pasca persalinan
Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pascapersalinan karena kadang-kadang
plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta), daerah perlekatan luas dan
kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada
insersi plasenta tidak baik.
5. Infeksi nifas

20

Selain itu, kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium dan
merupakan port d entree yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemia karena
perdarahan sehingga daya tahannya lemah.
Solusio Plasenta
Keluhan dan gejala pada solusio plasenta dapat bervariasi cukup luas. Sebagai contoh,
perdarahan eksternal dapat banyak sekali meskipun pelepasan plasenta belum begitu luas
sehingga menimbulkan efek langsung pada janin, atau dapat juga terjadi perdarahan eksternal
tidak ada, tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal sebagai akibat langsung
dari keadaan ini. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi mengandung ancaman bahaya
yang jauh lebih besar bagi ibu, hal ini bukan saja terjadi akibat kemungkinan koagulopati yang
lebih tinggi, namun juga akibat intensitas perdarahan yang tidak diketahui sehingga pemberian
transfusi sering tidak memadai atau terlambat .
Menurut penelitian retrospektif yang dilakukan Hurd dan kawan-kawan pada 59 kasus solusio
plasenta dilaporkan gejala dan tanda pada solusio plasenta :
Tabel 2. 2 Tanda dan Gejala Pada Solusio Plasenta
No
.

Tanda atau Gejala

Frekuensi (%)

1.

Perdarahan pervaginam

78

2.

Nyeri tekan uterus atau nyeri pinggang

66

3.

Gawat janin

60

4.

Persalinan prematur idiopatik

22

5.

Kontraksi berfrekuensi tinggi

17

6.

Uterus hipertonik

17

7.

Kematian janin

15

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa perdarahan pervaginam merupakan gejala atau tanda
dengan frekuensi tertinggi pada kasus-kasus solusio plasenta.
Berdasarkan kepada gejala dan tanda yang terdapat pada solusio plasenta klasik umumnya tidak
sulit menegakkan diagnosis, tapi tidak demikian halnya pada bentuk solusio plasenta sedang dan
ringan. Solusio plasenta klasik mempunyai ciri-ciri nyeri yang hebat pada perut yang datangnya
cepat disertai uterus yang tegang terus menerus seperti papan, penderita menjadi anemia dan
syok, denyut jantung janin tidak terdengar dan pada pemeriksaan palpasi perut ditemui kesulitan
dalam meraba bagian-bagian janin.
Ruptur Uteri
Tanda dan gejala akan terjadinya ruptura uteri antara lain :
21

a) Gelisah, nafas dan nadi meningkat


b) Perut bagian bawah terasa sakit
c) Ligamentum rotondum tegang
d) Terdapat lingkaran bandl mendekati pusat
e) Pada pemeriksaan dalam bagian janin terendah sulit didorong ke atas
f) DJJ tidak teratur

Tanda dan gejala bila ruptur uteri sudah terjadi gejala yang ditimbulkan antara lain :
Penderita merasakan nyeri yang hebat
(1) Dapat menyampaikan seperti terjadi robekan dalam perutnya
(2) Ruptura uteri dapat menimbulkan infeksi, perdarahan pervaginam, syok, perut kembung,
keadaan umum memburuk.

1.6 Diagnosis & Diagnosis Banding


Abortus

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun,tekanan
darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, sertasuhu badan
normal atau meningkat.-Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan
hasil konsepsi.-Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis disertai nyeri
pinggang akibatkontraksi uterus.

Pemeriksaan ginekologi
22

o Inspeksi
vulva:
perdarahan
pervaginam
ada/tidak
jaringan
hasil
konsepsi,tercium/tidak bau busuk dari vulva.
o Inspekulo: perdarahan dari kavum uteri ostium uteri terbuka atau sudah
tertutup,ada/tidak jaringan keluar dari ostium, serta ada/tidak cairan atau jaringan
berbau busuk dari ostium.
o Colok vagina: porsio masih tebuka atau sudah tertutup serta teraba atau tidak
jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usiakehamilan,
tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa,dan kavum
douglas tidak menonjol dan tidak nyeri.

Pemeriksaan Penunjang

o Darah Lengkap
Kadar hemoglobin rendah akibat anemia hemoragik.
LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi.-Tes KehamilanTerjadi
penurunan atau level plasma yang rendah dari -hCG secara prediktif.Hasil positif
menunjukkan terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum,abortus spontan atau
kehamilan ektopik).
o Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 - 5 minggu.

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL > 5 mm (usia kehamilan5 - 6
minggu).

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat, pemeriksaan USG


dapatdigunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau non-viabel.

Kehamilan Ektopik

Anamnesis, didapatkan keluhan nyeri perut bagian bawah , haid terlambat, pasien
mengatakan ia hamil muda merasakan nyeri bahu
Perdarahan pervaginam setiap kali nyeri
Pada pemeriksaan lab didapatkan hemoglobin dan hematokrit menurun yang bisa terlihat
24 jam setelah perdarahan, Leukosit meningkat
Tes Kehamilan bisa positif bila negatif konsepsi meninggal
Pada pemeriksaan kuldosintesi , untuk mengetahui adapakah ada darah pada kavum
douglasi apabila didapatkan darah yang berwarna merah dan dalam beberapa menit
membeku maka itu adalah darah arteri atau vena yang tertusuk, sedangkan apabila darah
23

berwarna coklat sampai kehitaman serta tidak membeku/ terbentu berupa bekuan kecilkecil itu adalah hematokel uterina
Bila tidak dapat melakukan kuldosintesis bisa melakukan laparotomi

Mola hidatidosa

Anamnesis
Pemeriksaan fisik : Uterus lebih besar dari usia kehamilan , tidak ditemukan tanda-tanda
kehamilan pada pemeriksaan ballotment, tidak ada DJJ
Pemeriksaan HCG
Pemeriksaan USG didapatkan gambaran badai salju atau snowflake pattern, sarang lebah
atau honeycomn
Untuk diagnosis paling tepat melihat keluarnya gelembung mola, namun untuk
menunggu keluarnya gelembung mola itu terlambat karna pasien sudah dalam keadaan
menurun yang terbaik ialah mendiangnosis mola sebelum keluar
Pada trimester 1 gambaran mola tidak spesifik sedangkan pada trimester 2 gambaran
lebih spesifik

Plasenta previa
Diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang
Anamnesa yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan spontan dan
berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri.
Pemeriksaan fisik :

Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar.

Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah;
Sering disertai kesalahaan letak janin; Bagian bawah janin belum turun, apabila letak
kepala, biasanya kepala masih dapat digoyang atau terapung; Bila pemeriksa sudah
cukup pengalaman dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama
pada ibu yang kurus.

Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat diketahui asal


perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain-lain.

Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO / Pemeriksaan


Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan menyebabkan
perdarahan pervaginam yang lebih deras.
Pemeriksaan penunjang :

Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosa dengan menggunakan USG abdomen,
yang 95% dapat dilakukan tiap saat.

24

Gejala dan tanda

Faktor
predisposisi

* Perdarahan tanpa nyeri, usia * multipara


gestasi >28 minggu
* mioma uteri
* Darah segar
* usia lanjut
*Perdarahan dapat terjadi
setelah miksi atau defekasi, *kuretase
aktivitas
fisik,
kontraksi berulang
braxton hicks atau koitus
* bekas SC
* merokok

* Perdarahan dengan nyeri * Hipertensi


intermitten atau menetap
* versi luar
* Warna darah kehitaman dan
cair, tapi mungkin ada bekuan *Trauma
abdomen
jika solusio relatif baru
* Jika ostium terbuka, terjadi * Polihidramnion
perdarahan berwarna merah
* gemelli
segar.
* defisiensi gizi

Penyulit lain

Diagnosis

* Syok

Plasenta
previa

* perdarahan setelah
koitus
* Tidak ada kontraksi
uterus
* Bagian terendah janin
tidak masuk PAP
*Bisa
janin

terjadi

gawat

* Syok yang tidak Solusio


sesuai dengan jumlah plasenta
darah (tersembunyi)
* anemia berat
*
Melemah
atau
hilangnya
denyut
jantung janin
* gawat janin atau
hilangnya
denyut
jantung janin
* Uterus tegang dan
nyeri

* Perdarahan intraabdominal * Riwayat seksio *Syok atau takikardia


Ruptur
dan/atau vaginal
sesarea
uteri
*Adanya cairan bebas
* Nyeri hebat sebelum *Partus lama atau intraabdominal
perdarahan dan syok, yg kasep
*Hilangnya gerak atau
kemudian
hilang
setelah
*Disproporsi
denyut jantung janin
terjadi regangan hebat pada
kepala
/fetopelvik
perut bawah (kondisi ini tidak
*Bentuk
uterus
khas)
*Kelainan
abnormal
atau
letak/presentasi
konturnya tidak jelas.
*Persalinan
traumatik

* Nyeri raba/tekan
dinding
perut
dan
bagian2 janin mudah

25

dipalpasi
*Perdarahan berwarna merah * solusio plasenta
segar.
*
janin
mati
* Uji pembekuan darah tidak dalam rahim
menunjukkan adanya bekuan
* eklamsia
darah setelah 7 menit
*
Rendahnya
faktor * emboli
pembekuan darah, fibrinogen, ketuban
trombosit, fragmentasi sel
darah

* perdarahan gusi
* gambaran
bawah kulit

Gangguan
pembekuan
memar darah

*
perdarahan
dari
tempat suntikan jarum
air infus

Solusio Plasenta
Diagnosis solusio plasenta bisa ditegakkan bila pada anamnesis ditemukan perdarahan disertai rasa nyeri,
spontan dan dikutip penurunan sampai terhentinya gerakan janin dalam rahim.

Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan rasa sakit yang tiba-tiba diperut, perdarahan, dari jalan lahir yang sifatnya
hebat berupa gumpalan darah besar dan bekuan-bekuan darah.
Pemeriksaan
Untuk menentukan penanganan yang tepat untuk mengatasi solusio plasenta, pemeriksaan yang bisa
dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan fisik secara umum
2) Pemeriksaan khusus berupa palpasi abdomen, auskultasi, pemeriksaan dalam serta ditunjang dengan
pemeriksaan ultrasonogravi.

ATAU
1. Anamnesis
Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien dapat menunjukkan tempat yang
dirasa paling sakit.
Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent)
terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman.
Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak
bergerak lagi).
Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Ibu terlihat anemis yang
tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar pervaginam.
Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. Inspeksi
Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).
3. Palpasi
26

Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.


Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik
waktu his maupun di luar his.
Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila denyut jantung terdengar biasanya di atas 140,
kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari satu per
tiga bagian.
5. Pemeriksaan dalam
Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his
maupun di luar his.
Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke
bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta, ini sering meragukan
dengan plasenta previa.
6. Pemeriksaan umum
Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler,
tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat, kecil dan filiformis.
7. Pemeriksaan laboratorium
Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit.
Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada
solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia, maka
diperiksakan pula COT (Clot Observation test) tiap l jam, tes kualitatif fibrinogen
(fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 15O mg%).
8. Pemeriksaan plasenta
Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta
yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di
belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.
9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :
Terlihat daerah terlepasnya plasenta
Janin dan kandung kemih ibu
Darah
Tepian plasenta

Diagnosis banding antara plasenta previa dan solusio plasenta

27

28

Ruptur Uteri
Ruptur uteri iminens mudah didkenal pada ring van Bandl yang semakin tinggi dan segmen bawah rahim
yang tipis dan keadaan ibu yang gelisah dan takut karena nyeri abdomen atau his kuat yang berkelanjutan
disertai tanda-tanda gawat janin. Gambaran klinik ruptura uteri adalah khas sekali. Oleh sebab itu pada
umumnya tidak sukar menetapkan diagnosisnya atas dasar tanda -tanda klinik yang telah diuraikan.
Untuk menetapkan apakah ruptura itu komplit perlu dilanjutkan dengan periksa dalam. Pada ruptura uteri
komplit jari-jari tangan pemeriksa dapat melakukan beberapa hal sebagai beritkut
1. Jari-jari tangan dapat meraba permukaan rahim dan dinding perut yang licin
2. Dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian depan di segmen bawah rahim
3. Dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan
4. Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung jari-jari tangan dalam sehingga ujung jari
-jari tangan luar saling mudah meraba ujung jari-jari tangan dalam.

1.7 Tatalaksana
Abortus
1. Abortus imminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang.

Progesteron 10 mg sehari untuk terapi substitusi dan untuk mengurangi kerentananotototot rahim.

Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil negatif, mungkin janin sudah mati.

Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3 x 30 mg.

Pasien tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu.
29

2. Abortus insipiens

Bila ada tanda-tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan dan
transfusidarah.Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai
perdarahan,tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam
abortus,disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5
mgintramuskular.

Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalamdekstrose 5%


500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksiuterus sampai terjadi
abortus komplet.

Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta
secara digital yang dapat disusul dengan kuretase.

Memberi antibiotik sebagai profilaksis.

3. Abortus inkomplet

Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atauringer
laktat yang disusul dengan ditransfusi darah.

Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret lalu suntikkan ergometrin 0,2mg
intramuskular untuk mempertahankan kontraksi otot uterus.

Berikan antibiotik untuk rnencegah infeksi.

4. Abortus komplet

Bila pasien anemia, berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfusi darah.

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin. dan mineral.

5. Missed abortion

Bila terdapat hipofibrinogenemia siapkan darah segar atau fibrinogen.

Pada kehamilan kurang dari 12 minggu.Lakukan pembukaan serviks dengan gagang


laminaria selama 12 jam laludilakukan dilatasi serviks dengan dilatator Hegar. Kemudian
hasil konsepsidiambil dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.

Pada kehamilan lebih dari 12 minggu.Infus intravena oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5%


sebanyak 500 ml mulaidengan 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi
uterus.Oksitosin dapat diberikan sampai 10 IU dalam 8 jam. Bila tidak berhasil,
ulanginfus oksitosin setelah pasien istirahat satu hari.

30

Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari bawah pusat, keluarkan hasil konsepsidengan
menyuntik larutan garam 20% dalam kavum uteri melalui dinding perut.

6. Abortus infeksius dan septik

Tingkatkan asupan cairan

Bila perdarahan banyak, lakukan transfusi darah.

Penanggulangan infeksi:

Gentamycin 3 x 80 mg dan Penicillin 4 x 1,2 juta.

Chloromycetin 4 x 500 mg.

Cephalosporin 3 x 1.

Sulbenicilin 3 x 1-2 gram.

Kuretase dilakukan dalam waktu 6 jam karena pengeluaran sisa-sisa abortusmencegah


perdarahan dan menghilangkan jaringan nekrosis yang bertindak sebagai medium
perkembangbiakan bagi jasad renik.

Pada abortus septik diberikan


misalnyaSulbenicillin 3 x 2 gram.

Pada kasus tetanus perlu diberikan ATS, irigasi dengan H2O2, dan histerektomitotal
secepatnya.

antibiotik

dalam

dosis

yang

lebih

tinggi

7. Abortus Habitualis

Memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang sehat, istirahat yangcukup,


larangan koitus, dan olah raga

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan.

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif: Shirodkar atau Mac Donald(cervical
cerclage).

Kehamilan Ektopik
Penanganan kehamilan pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian , beberapa
hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan , yaitu; kondisi penderita saat itu, keinginan
penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis,
kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro
setempat. Hasil pertimbangan ini dapat menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada
kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan
salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi pasien buruk, misalnya dalam keadaan
syok. lebih baik dilakukan salpingektomi.
31

Mola Hidatidosa

Perbaiki keadaan umum : Tranfusi darah, menghilangkan preeklampsia/mengatasi


tiroktoksikosis
Pengeluaran jaringan mola,yaitu:
o Vakum Kuretase
: Setelah keadaan umum diperbaiki lakukan vakum
kuretase tanpa pembiusan ditambah pemberian uterotonika untuk memperbaiki
kontraksi. kuretase menggunakan sendok kuret yang tumpul dilakukan hanya 1
kali
o Histerektomi
: Dilakukan pada perempuan umur 35 tahun keatas dan
sudah memiliki anat 3 karena adanya kemungkinan keganasan
Pemeriksaan tindak lanjut
o HCG harus normal setelah 8 minggu evakuasi lama pengawasan 1 tahun untuk
tidak mengacaukan pemeriksaan dianjurkan untuk tidak hamil dulu

Plasenta Previa
Setiap ibu hamil dengan perdarahan antepartum harus segera dirujuk ke rumah sakit yang
memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi, tanpa dilakukan pemeriksaan dalam terlebih
dahulu. Perdarahan yang pertama kali jarang mengakibatkan kematian dengan syarat tidak
dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya, sehingga masih cukup waktu untuk mengirimkan
penderita ke rumah sakit. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus
segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah (Hanafiah,
2005).
Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

Keadaan umum pasien, kadar Hb

Jumlah perdarahan yang terjadi

Umur kehamilan/taksiran BB janin

Jenis placenta previa

Paritas dan kemajuan persalinan (Hanafiah, 2004)

Penanganan pasien dengan plasenta previa ada 2 macam, yaitu:


1. Penanganan Pasif / Ekspektatif
Dahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk
menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun sekarang ternyata terapi ekspektatif dapat
dibenarkan dengan alasan sebagai berikut:

32

Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal

Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas

Kriteria penanganan ekspektatif:

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

Perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum baik, kadar Hb 8 % atau lebih

Perdarahan pada plasenta previa pertama kali terjadi biasanya sebelum paru-paru janin matur
sehingga penanganan pasif ditujukan untuk meningkatkan survival rate dari janin. Langkah awal
adalah transfusi untuk mengganti kehilangan darah dan penggunaan agen tokolitik untuk
mencegah persalinan prematur sampai usia kehamilan 36 minggu. Sesudah usia kehamilan 36
minggu, penambahan maturasi paru-paru janin dipertimbangkan dengan beratnya resiko
perdarahan mayor. Kemungkinan terjadi perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan IUGR
harus dipertimbangkan. Sekitar 75% kasus plasenta previa diterminasi pada umur kehamilan 3638 minggu
Dalam memilih waktu yang optimum untuk persalinan, dilakukan tes maturasi janin meliputi
penilaian surfaktan cairan amnion dan pengukuran pertumbuhan janin dengan USG. Penderita
dengan umur kehamilan antara 24-34 minggu diberikan preparat tunggal betamethason (12 mg
im 2x1) untuk meningkatkan maturasi paru janin. Berdasarkan data evidence based medicine
didapatkan pemakaian preparat ganda steroid sebelum persalinan meningkatkan efek samping
yang berbahaya bagi ibu dan bayi .
Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak 2500 gr atau
kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan
lokasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Penderita
plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang
besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Setelah kondisi stabil dan
terkontrol, penderita diperbolehkan pulang dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika
terjadi perdarahan ulang
2.

Penanganan aktif / terminasi kehamilan

Terminasi kehamilan dilakukan jika janin yang dikandung telah matur, IUFD atau terdapat
anomali dan kelainan lain yang dapat mengurangi kelangsungan hidupnya, pada perdarahan aktif
dan banyak.
Kriteria penanganan aktif/terminasi kehamilan:
Umur kehamilan >/= 37 minggu, BB janin >/= 2500 gram
Perdarahan banyak 500 cc atau lebih
33

Ada tanda-tanda persalinan


Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr %
Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk penanganan plasenta previa dan kapan
melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut :
Perdarahan banyak atau sedikit
Keadaan ibu dan anak
Besarnya pembukaan
Tingkat plasenta previa
Paritas
Ada 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan pervaginam dan seksio sesarea. Persalinan
pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan bagian plasenta yang berdarah
selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan
mengangkat sumber perdarahan, memberikan kesempatan pada uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahannya, dan menghindari perlukaan servik dan segmen bawah uterus yang
rapuh apabila dilakukan persalinan pervaginam
Persalinan per vaginam dapat berupa :

Pemecahan ketuban

Versi Braxton Hicks

Cunam Willet-Gauss

Pemecahan selaput ketuban merupakan cara pilihan untuk melangsungkan persalinan


pervaginam, karena (1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang
berdarah; dan (2) bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah
uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan
Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dapat
dilakukan pemasangan cunam Willet dan versi Braxton-Hicks. Dalam dunia kebidanan kedua
cara ini telah ditinggalkan karena seksio sesaria dinilai lebih aman bagi ibu dan janin. Akan
tetapi pada keadaan darurat cara ini masih dilakukan sebagai pertolongan pertama untuk
mengatasi perdarahan yang banyak atau apabila seksio sesaria tidak mungkin dilakukan
Cara ini mungkin dapat menolong ibu dengan menghentikan perdarahan, tetapi tidak selalu
menolong janinnya. Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta dapat mengurangi
sirkulasi darah uteroplasenta, sehingga mengakibatkan anoksia sampai kematian janin. Oleh
karena itu, cara ini biasanya dilakukan pada janin yang telah mati, janin yang prognosis untuk
hidup di luar uterus kurang baik, atau pada multipara yang persalinannya lebih lancar sehingga
tekanan pada plasenta tidak terlalu lama
34

Di rumah sakit yang lengkap, seksio sesarea merupakan cara persalinan terpilih. Di rumah sakit
dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1971-1975, seksio sesarea dilakukan pada kira-kira 90%
dari semua kasus plasenta previa. Gawat janin bukan merupakan kontraindikasi dilakukan seksio
sesarea demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea
sampai keadaannya dapat diperbaiki misalnya penanganan syok hipovolemik dengan resusitasi
cairan intravena dan darah
Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea. Plasenta previa parsialis
pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak dan berulang
merupakan indikasi mutlak seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh
plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya dari pada yang ditemukan pada pemeriksaan dalam,
atau vaskularisasi yang hebat pada servik dan segmen bawah uterus. Multigravida dengan
plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis atau plasenta previa parsialis pada pembukaan
lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Tetapi jika dengan
pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul, maka seksio sesaria harus
dilakukan
Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauteri, baik
persalinan pervaginam maupun seksio sesaria sama-sama tidak aman bagi ibu dan janin. Akan
tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotik yang adekuat, seksio sesaria masih lebih
aman dibanding persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan
kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesaria pada multigravida yang telah
mempunyai anak hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomi
untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau
sekurang-kurangnya dipertimbangkan dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindari
kehamilan berikutnya
Persiapan untuk resusitasi janin perlu dilakukan. Kemungkinan kehilangan darah harus
dimonitor sesudah plasenta disayat. Penurunan hemoglobin 12 mg/dl dalam 3 jam atau sampai
10 mg/dl dalam 24 jam membutuhkan transfusi segera. Komplikasi post operasi yang paling
sering dijumpai adalah infeksi masa nifas dan anemia
Tindakan seksio sesarea pada plasenta previa, selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama
juga dilakukan untuk kepentingan ibu. Oleh karena itu, seksio sesarea juga dilakukan pada
plasenta previa walaupun anak sudah mati

35

Bagan penanganan Plasenta Previa

Solusio Plasenta
Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis,
yaitu:
a. Solusio plasenta ringan
Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan
berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi
ketat, kemudian tunggu persalinan spontan .
Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada
pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera
diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul
infus oksitosin untuk mempercepat persalinan .
36

b. Solusio plasenta sedang dan berat


Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit
meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria .
Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurangkurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan Amniotomi akan merangsang
persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga dapat mengurangi
perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi
ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan
terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga dapat dipercepat dengan
memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki kontraksi uterus yang mungkin
saja telah mengalami gangguan
Gagal ginjal sering merupakan komplikasi solusio plasenta. Biasanya yang terjadi adalah
nekrosis tubuli ginjal mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan penanganan yang
baik. Tetapi bila telah terjadi nekrosis korteks ginjal, prognosisnya buruk sekali. Pada tahap
oliguria, keadaan umum penderita umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria hanya dapat
diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus secara rutin dilakukan pada
penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun dan
preeklamsia. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasan
infeksi yang mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia, menyelesaikan persalinan secepat
mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
Kemungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan
darah. Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena itu
pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan
pengobatan rutin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah
kelainan pembekuan darah (
Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu
tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satusatunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria
Apoplexi uteroplacenta (uterus couvelaire) tidak merupakan indikasi histerektomi. Akan tetapi,
jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka tindakan
histerektomi perlu dilakukan .
Ruptur Uteri
Bila telah terjadi ruptura uteri tindakan terpilih hanyalah histerektomi dan resusitasi serta
antibiotika yang sesuai. Diperlukan infus cairan kristaloid dan transfusi darah yang banyak ,
tindakan antisyok , serta pemberian antibiotika spektrum luas dan sebagainya . Jarang sekali bisa
dilakukan histerorafia kecuali bila luka robekan masih bersih dan rapi dan pasiennya belum
punya anak hidup
1.8 Komplikasi
Solusio Plasenta
37

Komplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas,
usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung.

Komplikasi yang dapat terjadi pada Ibu:


1. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah,
kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita
belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk
menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah.
Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang
terlihat (2,3,12).
Titik akhir dari hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah
pemulihan defisit volume intravaskuler secepat mungkin. Angka kesakitan dan kematian ibu
tertinggi terjadi pada solusio plasenta berat. Meskipun kematian dapat terjadi akibat nekrosis
hipofifis dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan dan penimbunan
cairan yang berlebihan. Tekanan darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan, karena
vasospasme akibat perdarahan akan meninggikan tekanan darah. Pemberian terapi cairan
bertujuan mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi.
Untuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena pemberian darah segar
selain dapat memberikan sel darah merah juga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan .
2. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada
dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi
nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan
yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan
proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak (2,5). Oleh
karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara
rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah
yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemia, secepat mungkin
menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah (2).
3. Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di RSUPNCM dilaporkan kelainan
pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus solusio plasenta yang ditelitinya (5).
Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara
300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi
gangguan pembekuan darah (2,5).
Mekanisme gangguan pembekuan darah terjadi melalui dua fase :
38

a. Fase I
Pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venule) terjadi pembekuan darah, disebut
disseminated intravasculer clotting. Akibatnya ialah peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi)
terganggu. Jadi pada fase I, turunnya kadar fibrinogen disebabkan karena pemakaian zat tersebut,
maka fase I disebut juga coagulopathi consumptive. Diduga bahwa hematom subkhorionik
mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler tersebut. Akibat
gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok, kerusakan jaringan pada alat-alat yang
penting karena hipoksia dan kerusakan ginjal yang dapat menyebabkan oliguria/anuria .
b. Fase II
Fase ini sebetulnya fase regulasi reparatif, yaitu usaha tubuh untuk membuka kembali peredaran
darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan fibrinolisis. Fibrinolisis yang
berlebihan malah berakibat lebih menurunkan lagi kadar fibrinogen sehingga terjadi perdarahan
patologis . Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan
pemeriksaan laboratorium, namun di klinik pengamatan pembekuan darah merupakan cara
pemeriksaan yang terbaik karena pemeriksaan laboratorium lainnya memerlukan waktu terlalu
lama, sehingga hasilnya tidak mencerminkan keadaan penderita saat itu (2).
4. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)
Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah
perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan
gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa
disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada
kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan .
Komplikasi yang dapat terjadi pada janin :
1. Fetal distress
2. Gangguan pertumbuhan/perkembangan
3. Hipoksia dan anemia
4. Kematian
Plasenta Previa
Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa, adalah :
a. Perdarahan dan syok.
b. Infeksi.
c. Laserasi serviks.
d. Prematuritas atau lahir mati
Ruptur Uteri
39

a. Syok Hipovolemik
b. Infeksi Berat akibat ruptur sudah terjadi sebelum sampai dirumah sakit
c. Sepsis
1.9 Prognosis & Pencegahan
PLASENTA PREVIA
Karena dahulu penanganan plasenta previa relatif bersifat konservatif, maka angka kesakitan dan
angka kematian Ibu dan bayi tinggi, kematian Ibu mencapai 8-10% dari seluruh kasus terjadinya
plasenta previa dan kematian janin 50-80% dari seluruh kasus terjadinya plasenta previa.
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan Ibu dan
bayi baru lahir jauh menurun. Kematian Ibu menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan,
infeksi, emboli udara dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%,
terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan
(Mochtar, 2003).
SOLUSIO PLASENTA

Terhadap Ibu

Kematian anak tinggi, menurut kepustakaan 70-80% dari seluruh jumlah kasus Solusio plasenta.
Hal ini dikarenakan perdarahan sebelum dan sesudah persalinan, toksemia gravidarum,
kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi.

Terhadap Anak

Kematian anak tinggi, menurut kepustakaan 70-80% dari seluruh jumlah kasus solusio plasenta.
Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari pelepasan plasenta, bila yang terlepas lebih dari
sepertiga ari-ari maka kemungkinan kematian anak 100% selain itu juga tergantung pada
prematuritas dan tindakan persalinan.

Terhadap Kehamilan Berikutnya

Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta yang lebih hebat dengan
persalinan prematur (Mochtar, 2011).
RUPTUR UTERI
Prognosa Ibu tergantung dari beberapa faktor :
1) Diagnosa serta pertolongan yang tepat
2) Keadaan umum jelek
3) Jenis ruptura
4) Cara terjadinya
40

5) Fasilitas tempat pertolongan, penyediaan cairan dan darah yang cukup


6) Keterampilan operator dan jenis anastesi
Mola Hidatidosa
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan infeksi , payah jantung atau
tirotoksikosis. Sebagian pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dibuang namun ada
juga yang menderita keganasan
Kehamilan ektopik
Kematian karena KET cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang
cukup .Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral.
Sebagian perempuan menjadi setril setelah mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang
lain .

L1 2. Memahami dan menjelaskan Gawat Janin


LO
2.1 Definisi
Gawat janin adalah suatu keadaan dimana terdapat hipoksia pada janin ( kadar oksigen yang
rendah dalam darah). Keadaan tersebut dapat terjadi baik pada antepartum maupun intrapartum
dan disertai sebagai berikut
o Frekwensi bunyi jantung janin kurang dari 120 x / menit atau lebih dari 160 x / menit.
o Berkurangnya gerakan janin ( janin normal bergerak lebih dari 10 kali per hari ).
o Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan ( jika bayi lahir dengan
letak kepala ).
2.2 Patofisiologi
41

1. Dahulu janin dianggap mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah karena janin
dianggap hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang kronik, tetapi sebenarnya janin
hidup dalam lingkungan yang sesuai dan konsumsi oksigen per gram berat badan sama
dengan orang dewasa, kecuali bila janin mengalami stress.
2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin, dan kapasitas angkut oksigen pada janin lebih
besar dibandingkan dengan orang dewasa. Demikian juga halnya dengan curah jantung dan
kecepatan arus darah lebih besar daripada orang dewasa. Dengan demikian penyaluran
oksigen melalui plasenta kepada janin dan jaringan perifer dapat terselenggara dengan relatif
baik. Sebagai hasil metabolisme oksigen akan terbentuk asam piruvat, sementara CO 2 dan air
diekskresi melalui plasenta. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi akibat dari perfusi
ruang intervilli yang berkurang, maka penyaluran oksigen dan ekskresi CO 2 akan terganggu
yang berakibat penurunan pH atau timbulnya asidosis. Hipoksia yang berlangsung lama
menyebabkan janin harus mengolah glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang
tidak efisien, bahkan menimbulkan asam organik yang menambah asidosis metabolik. Pada
umumnya asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus darah uterus atau arus darah tali
pusat.
3. Bradikardi janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan akibat hipoksia,
karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah bila terjadi hipoksia, sehingga
jaringan vital ( otak dan jantung) akan menerima penyaluran darah yang lebih banyak
dibandingkan jaringan perifer. Bradikardia mungkin merupakan mekanisme perlindungan
agar jantung bekerja lebih efisien sebagai akibat hipoksia.
2.3 Diagnosis & Diagnosis Banding
Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat
melakukan deteksi dini dari gawat janin ini, dengan cara menghitung jumlah tendangan janin/
kick count. Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat makan pagi sampai dengan
makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10 gerakan janin sudah tercapai, ibu tidak harus
menghitung lagi sampai hari berikutnya. Hal ini dapat dilakukan oleh semua ibu hamil, tapi
penghitungan gerakan ini terutama diminta untuk dilakukan oleh ibu yang beresiko terhadap
gawat janin atau ibu yang mengeluh terdapat pengurangan gerakan janin. Bila ternyata tidak
tercapai jumlah minimal sebanyak 10 gerakan maka ibu akan diminta untuk segera datang ke RS
atau pusat kesehatan terdekat untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.6
Tanda-tanda gawat janin:4,5
Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala
Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin
Untuk mengetahui adanya tanda-tanda seperti di atas dilakukan pemantauan menggunakan
kardiotokografi
Asidosis janin
Diperiksa dengan cara mengambil sampel darah janin.
AUSKULTASI INTERMITTEN

DJJ , irama dan intensitasnya harus diperiksa setiap 2 selama kala 1 asal ketuban masih intak
dan bila telah pecah harus dilakukan setiap 1/2 jam
42

Auskultasi harus dilakukan setelah selesai suatu kontraksi untuk memberikan kesempatan
pada jantung berubah ke denyut jantung normal
Auskultasi hendaknya dilakukan segera setelah suatu kontraksi guna mendeteksi deselerasi
yang ada
Bila ditemukan denyut lebih dari 150/menit atau kurang dari 110/menit (FIGO) atau lambat
setelah suatu kontraksi , disarankan mengguankan alat pemantau janin elektrik untuk
mengetahui pola DJJ
Frekuensi auskultasi pada Kala 2 bisa menggunakan Doppler Portable

Kardiotokografi
Kardiotokografi adalah alat elektronik yang digunakan untuk tujuan memantau atau mendeteksi
adanya gangguan yang berkaitan dengan hipoksia janin dalam rahim, seberapa jauh gangguan
tersebut dan menetukan tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut. Pemantauan dilakukan
melalui penilaian pola denyut jantung janin dalam hubungan dengan adanya kontraksi ataupun
aktivitas janin dalam rahim
Kardiotokografi merupakan suatu metode pemeriksaan yang telah ditetapkan sebagai suatu
pemeriksaan standar rutin untuk menentukan kesejahteraan janin. Meskipun pemeriksaan
kardiotokografi menunjukkan hasil dengan tingkat positif palsu yang tinggi, yaitu sekitar 64 %
dan evaluasinya juga sangat subyektif, tetapi saat ini tetap menjadi metode penapisan diagnosis
hipoksia akut pada janin, karena tidak ada cara pemeriksaan lain yang lebih obyektif dan non
invasif.
Gambar 1. Kardiotokograf9
Pemantauan dapat dilakukan dengan 2 cara:
Pengukuran eksternal
Dengan menggunakan alat yang dipasang pada dinding perut ibu, terdapat 2 elektroda: elektroda
jantung yang ditempatkan tepat di tempat terdengarnya denyut jantung janin dan elektroda
kontraksi yang ditempatkan untuk mengukur tegangan dinding perut, yang merupakan cara
pengukuran tekanan intra uterus secara tidak langsung. Ketua elektroda dipasang dengan
menggunakan suatu sabuk, untuk mendapatkan hasil yang maksimal, sebelumnya digunakan jeli
dengan tujuan menghilangkan pengaruh udara. Cara pengukuran ini harus lebih cermat, karena
dapat dikacaukan oleh denyut aorta ibu. Cara eksternal lebih populer karena bisa dilakukan
selama antenatal maupun intranatal, praktis, aman ( mencegah terjadinya ruptur membran dan
invasi uterus), dengan nilai prediksi positif yang kurang lebih sama dengan cara internal yang
lebih invasif.
Gambar 2. Diagram yang menunjukkan penggunaan pemantauan eksternal

43

Gambar 4. Gambaran denyut jantung janin yang diukur dengan elektroda yang
ditempatkan di kulit kepala janin, dan dicatat pada kecepatan kertas 1 cm/ menit dan 3
cm/ menit.8

Pengukuran internal
Cara ini lebih invasif, alat pemantau dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu dan membutuhkan
dilatasi serviks, dan memasukkan kateter bertekanan serta menempelkan elektroda spiral ke kulit
kepala janin. Elektroda bipolar diletakkan pada kulit janin bagian terdepan secara langsung.
Pengukuran internal lebih tepat dan mungkin lebih dipilih pada keadaan tertentu dimana
diperkirakan akan terjadi persalinan yang terkomplikasi
44

A. Uji Tanpa Beban / Non Stress Test ( NST)


NST adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi pada umur
kehamilan 32 minggu. Menurut American Pregnancy Association, NST dilakukan pada umur
kehamilan lebih atau sama dengan 28 minggu. Sebelum usia 28 minggu, janin belum cukup
berkembang untuk memberikan respons terhadap tes. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud
menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin
yang dirasakan oleh ibu
Persiapan uji tanpa beban:
Ibu hamil telah makan 1- 2 jam sebelum prosedur dilakukan
Ibu tidak sedang memakai obat-obatan sedativa
Kandung kemih dikosongkan
Informed consent
Indikasi:
Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk, antara lain:
Kondisi ibu:
Hipertensi kronis
Diabetes mellitus
Anemia berat ( Hb < 8 gr % atau Ht < 26 %)
Penyakit vaskuler kolagen
Gangguan fungsi ginjal
Penyakit jantung
Pneumonia dan penyakit paru-paru berat
Penyakit dengan kejang
Kondisi janin:
Pertumbuhan janin terhambat
Kelainan kongenital minor
Aritmia jantung
Isoimunisasi
Infeksi janin
Pernah mengalami kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui penyebabnya
Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan:
Kehamilan multipel
Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
Polihidramnion
Oligohidramnion
Plasentasi abnormal
Solusio plasenta
Kehamilan lewat waktu
Prosedur:
Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler, 45o miring ke ke kiri
Tekanan darah diukur tiap 10 menit
Dipasang kardiotokografi
45

Pada i;bu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila ibu merasakan
gerak janin
Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit pertama untuk mendapat
data dasar denyut jantung janin
Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit pertama
didapatkan hasil non reaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi. Pastikan bahwa
tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan apabila hasilnya tetap
nonreaktif
Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara
individual
Komplikasi: supine hypotension
Hasil reaktif, bila:
Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit
Variabilitas denyut jantung janin 6 -25 permenit
Ada gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih
dalam pemantauan 20 menit, dengan kenaikan minimal 15 dpm selama minimal
15 detik
Hasil tidak reaktif, bila:
Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit
Variabilitas kurang dari 6 denyut/ menit
Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit
Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsang dari luar
Ada juga hasil yang meragukan ( non reassuring), keadaan ini interpretasinya sukar, dapat
disebabkan oleh pemakaian obat yang mendepresi susunan saraf pusat. Pada keadaan hasil yang
meragukan dimana pasien sudah dipastikan tidak sedang dalam pengaruh obat, dianjurkan agar
NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik, dilakukan pemeriksaan uji beban
kontraksi ( OCT)
Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak berulang dan lamanya
tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak menunjukkan keadaan janin yang buruk dan tidak
memerlukan intervensi obstetri. Deselerasi lambat yang berlangsung lebih dari 1 menit pada
pemeriksaan NST biasanya berhubungan dengan keadaan janin yang buruk.11

B. Uji Beban Kontraksi ( Contraction Stress Test/ CST) atau Uji Dengan Oksitosin
( Oxytocin Challenge Test/ OCT)
CST/ OCT adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi yang
menilai perubahan denyut jantung janin pada saat kontraksi rahim. Tujuan dilakukannya tes ini
adalah untuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan,
menilai apakah janin sanggup mentolerir beban persalinan normal serta menilai fungsi plasenta.
Indikasi:
Bila terdapat dugaan insufisiensi plasenta:
Uji beban yang tidak reaktif
Diabetes mellitus
46

Preeklamsia
Hipertensi kronis
Pertumbuhan Janin Terhambat
Kehamilan lewat waktu
Pernah mengalami lahir mati
Ketagihan narkotika
Hemoglobinopati akibat sel sickle
Penyakit paru kronis
Gangguan fungsi ginjal
Kontraindikasi:
Luka parut pada rahim
Kehamilan ganda sebelum 37 minggu
Ketuban pecah sebelum 37 minggu
Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan
Perdarahan antepartum
Serviks inkompeten atau paska operasi serviks
Kelainan bawaan atau cacat janin berat
Indikasi untuk seksio sesarea
Komplikasi: persalinan kurang bulan
Prosedur:
a. Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring kiri
b. Tekanan darah diukur setiap 10 -15 menit, dicatat di kertas monitor
c. Kardiotokografi dipasang
d. Selama 10 menit pertama dicatat data dasar
e. Pemberian tetes oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim
dalam 10 menit. Bila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi < 3 kali/ 10
menit, tetesan dimulai dengan 0.5 mU/ menit. Bila belum ada kontraksi rahim,
tetesan dimulai dengan 1 mU/ menit ( 20 tetes/ menit). Bila kontraksi yang
diinginkan belum tercapai, setiap 15 menit tetesan dinaikkan 5 tetes/ menit,
sampai maksimal 60 tetes/ menit
Tetesan oksitosin dihentikan bila:
Lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit
Dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-60 detik
Kontraksi uterus hipertonus
Deselerasi yang memanjang
Terjadi deselerasi lambat yang terus-menerus
Selama 1 jam pemantauan, hasilnya tetap mencurigakan
Interpretasi hasil:
Negatif
Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata
Denyut jantung janin normal, variabilitas 6-25 dpm
Bila hasil OCT negatif, maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi, selanjutnya
dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolerir beban persalinan normal.
47

Positif
Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontraksi rahim, meskipun
tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada akselerasi pada
gerakan janin
OCT positif menunjukkan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera diakhiri,
kecuali bila paru-paru belum matang
Mencurigakan
Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang terus-menerus
Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus
Bila dalam 10 menit meragukan ke arah positif atau negatif
Adanya takikardi
Bila hasilnya mencurigakan, maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1-2 hari kemudian
Tidak memuaskan
Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit
Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi
Bila demikian, pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya
Hiperstimulasi
Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit
Lama kontraksi 90 detik atau lebih
Tonus basal uterus meningkat ( > 20 mmHg)
Bila demikian, tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan11
Seiring dengan maturasi janin, denyut jantung menurun. Penurunan denyut jantung janin berkisar
antara 1 denyut/ menit per minggu atau 24 denyut/ menit dari antara usia 16 minggu sampai
dengan aterm. Hal ini disebabkan karena respons terhadap maturasi pusat pengaturan
parasimpatis ( vagal) jantung. Denyut jantung normal adalah antara 110 160 denyut/ menit.
Denyut jantung diatur oleh keseimbangan antara pusat akselerator ( saraf simpatis) dan
deselerator ( saraf vagal parasimpatis) pada sel pacemaker, selain itu juga dipengaruhi oleh
kemoreseptor kimia yang dapat mendeteksi adanya hipoksia dan hiperkapnia.
Gambar 7. Hasil yang menunjukkan adanya bradikardi:

48

Denyut jantung janin dikatakan bradikardi bila baseline heart rate kurang dari 110 dpm. Jika
antara 110 dan 100 dikatakan mencurigakan, sementara di bawah 100 dikatakan patologis.
Penurunan bertahap yang terus-menerus adalah suatu tanda gawat janin.
Gambar 8. Hasil yang menunjukkan gambaran takikardi

Suatu gambaran dikatakan mencurigakan takikardi bila denyut jantung janin berkisar antara 150
dan 170 sementara bentuk yang patologis adalah bila denyut jantung janin di atas 170. Takikardi
dapat merupakan suatu tanda dari infeksi janin atau demam dan juga gawat janin. Sebab yang
paling sering terjadi adalah karena demam pada ibu yang disebabkan oleh amnionitis, meskipun
demam yang disebabkan oleh apapun dapat meningkatkan denyut jantung. Takikardi yang
disebabkan oleh infeksi ibu biasanya tidak berhubungan dengan kompensasi janin kecuali
terdapat perubahan denyut jantung periodik atau sepsis janin. Penyebab lain dari takikardi janin
termasuk kompensasi janin, aritmia jantung, pemberian obat-obatan parasimpatetik ( atropin)
atau simpatomimetik ( terbutalin).Anestesi epidural juga dapat menyebabkan takikardi pada
janin. Cara untuk membedakan antara kompensasi janin dengan takikardi adalah dengan
deselerasi denyut jantung yang menyertai. Penghilangan hal-hal yang membuat janin harus
mengkompensasi, seperti pemulihan hipotensi ibu yang disebabkan analgesia epidural dapat
menyebabkan pemulihan keadaan janin juga.8
Gambar 9. Gambaran variabilitas

49

Gambar 10. Gambaran bermacam-macam tingkat variabilitas8

50

1. Tidak tampak adanya variabilitas


2. Variabilitas minimal 5 denyut/ menit
3. Variabilitas moderat ( normal) 6-25 denyut/ menit
4. Bermakna, variabilitas 25 denyut/ menit
5. Pola sinusoidal
Variabilitas adalah penanda penting dari fungsi kardiovaskuler dan diatur oleh sistem saraf
otonom, yaitu sistem saraf simpatis dan parasimpatis, diperantarai oleh nodus sinoartrial, yang
menghasilkan osilasi denyut ke denyut dari denyut jantung dasar/ baseline. Iregularitas denyut
jantung tersebut didefinisikan sebagai variabilitas.
Variabilitasdibagimenjadivariabilitasdini dan variabilitaslanjut.
Variabilitasdini
: bilaperubahan instan denyutjantungterjadidaridenyut
jantung
satulangsungkedenyutjantungataugelombang R berikutnya
Variabilitasiniadalahintervalwaktu antara sistolejantung
Variabilitaslanjut
: bilaperubahandenyutjantungterjadidalamwaktu 1 menit.
Normal bila terdapat 3-5 perubahan dalam 1 menit
Variabilitas ini normal terdapat dengan batasan 6 25 denyut/ menit. Tidak adanya variabilitas
biasanya berhubungan dengan asidemia metabolik yang mendepresi batang otak janin atau
jantung itu sendiri.
Penyebab yang sering menyebabkan tidak adanya variabilitas adalah penggunaan obat-obat
analgesia, dan obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat ( narkotik, barbiturat, fenotiazin,
obat penenang).
Gambar 10. Gambaran variabilitas yang menurun ( < 10 dpm):

51

Variabilitas normal seharusnya di antara 10 sampai dengan 15 dpm ( kecuali selama janin tertidur
yang seharusnya tidak lebih lama dari 60 menit).
Gambar 10. Gambaran akselerasi pada respons terhadap stimulus10

Gambaran di atas menunjukkan peningkatan transien dari denyut jantung yang lebih besar dari
15 dpm untuk sekurangnya dari 15 detik. Dua akselerasi dalam 20 menit dianggap hasil reaktif.
Akselerasi adalah pertanda baik karena menunjukkan bahwa janin responsif dan mekanisme
pengontrolan jantungnya baik.
Gambar 11. Gambaran deselerasi awal, lambat dan variabel

52

53

Deselerasi dapat normal atau patologis. Deselerasi awal timbul bersamaan dengan kontraksi
uterus dan biasanya berhubungan dengan dengan kompresi kepala janin, oleh karena itu timbul
pada persalinan seiring dengan turunnya kepala.
Deselerasi lambat bila deselerasi persisten setelah kontraksi selesai, hal ini mengarah pada
keadaan gawat janin. Deselerasi dikatakan variabel bila bervariasi dengan waktu dan bentuk
antara satu sama lain, gambaran ini mengarah pada keadaan hipoksia atau kompresi tali pusat.
Tabel 2. Klasifikasi gambaran dari kardiotokografi12
Variabilitas
Deselerasi
5
Tidak ada
< 5 untuk 40 Deselerasi awal
menit tapi < 90 atau deselerasi
menit
variabel
atau
satu deselerasi
yang lama 3
menit
Abnormal
< 100 atau
< 5 selama 90 Deselerasi
> 180 atau
menit
variabel atipik
Bentuk
atau deselerasi
sinusoid selama
lanjut atau satu
10 menit
deselerasi lama
> 3 menit
- Normal bila 4 di atas termasuk dalam golongan pasti normal
- Mencurigakan bila ada 1 golongan tidak pasti
- Tidak normal bila 2 golongan tidak pasti atau 1 tidak normal
Pasti normal
Tidak pasti

Denyut jantung
110-160
100-109 atau
161-180

Aselerasi
Ada
Tidak
ada
akselerasi pada
gambaran
normal
atau
meragukan
Tidak
ada
akselerasi pada
gambaran
normal
atau
meragukan

2.4 Tatalaksana

54

Tabel 4. Kriteria Tata Laksana Untuk Pola Denyut Jantung Janin yang Meragukan
Tindakan berikut harus dicatat dalam rekam medis:
1. Reposisi pasien
2. Hentikan stimulansia uterus dan koreksi hiperstimulasi uterus
3. Pemeriksaan vaginal
4. Koreksi hipotensi ibu yang berhubungan dengan anestesi regional
5. Pemberitahuan tenaga anestesi dan perawat untuk kebutuhan persalinan darurat
6. Monitor denyut jantung janin dengan monitor janin elektronik atau auskultasi
di ruang operasi sebelum menyiapkan kelahiran per abdominal
7. Adanya tenaga kompeten yang hadir untuk resusitasi dan penanganan neonatus
8. Pemberian oksigen ke ibu
Tokolitik
Injeksi subkutan atau intravena tunggal dari 0.25 mg terbutalin sulfat diberikan untuk relaksasi
uterus telah dijelaskan sebagai tindakan sementara dari penanganan denyut jantung yang
meragukan selama persalinan. Inhibisi kontraksi uterus dapat meningkatkan oksigenasi janin,
dan menghasilkan resusitasi intrauterus. Cook dan Spinato ( 1994) menjabarkan pengalaman
mereka menggunakan tokolitik terbutalin untuk resusitasi intra uterus pada 368 kehamilan
selama 10 tahun. Resusitasi seperti ini dapat meningkatkan nilai pH darah dari kulit kepala janin,
dan terbukti menolong keadaan seperti disebutkan di atas. Dosis kecil nitrogliserin intravena ( 60
sampai dengan 180 g) juga dilaporkan dapat memberikan keuntungan.
Kesimpulan Penatalaksanaan
Untuk memperiki aliran darah : Miringkan kekiri, Stop infus oksitosin, berikan infus kristaloid
tingkat kecepatan infus,

2.5 Komplikasi
Kematian janin dan Parut luka akibat seksio sesarea
2.6 Prognosis
Pada keadaan gawat janin bayi bisa terselamatkan namun akan berbeda hasilnya bila bayi yang
diterminasi lahir premature
2.7 Pencegahan
Ibu hamil dianjurkan untuk sering berganti posisi ketika tidur. Posisi miring kek kiri dapat
memperbaiki sirkulasi plasenta. kemudian pemasangan CTG sebagai upaya preventif untuk
melihat adanya deselerasi DJJ
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Antenatal Care
LO
3.1 Definisi
55

Pemeriksaan antenatal care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk


mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu menghadapi persalinan,
kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar
(Manuaba, 1998). Kunjungan ANC adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini
mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal.
Pelayanan antenatal ialah untuk mencegah adanya komplikasi obstetri bila mungkin dan
memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai
(Saifuddin, dkk., 2002).
Pemeriksaan kehamilan atau ANC merupakan pemeriksaan ibu hamil baik fisik dan mental serta
menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan
mereka post partum sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental (Wiknjosastro, 2005).
Pelayanan antenatal terintegrasi merupakan integrasi pelayanan antenatal rutin dengan beberapa
program lain yang sasarannya pada ibu hamil, sesuai prioritas Departemen Kesehatan, yang
diperlukan guna meningkatkan kualitas pelayanan antenatal.
Program-program yang di integrasikan dalam pelayanan antenatal terintegrasi meliputi :

a. Maternal Neonatal Tetanus Elimination (MNTE)


b. Antisipasi Defisiensi Gizi dalam Kehamilan (Andika)
c. Pencegahan dan Pengobatan IMS/ISR dalam Kehamilan (PIDK)
d. Eliminasi Sifilis Kongenital (ESK) dan Frambusia
e. Pencegahan dan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)
f. Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK)
g. Penatalaksanaan TB dalam Kehamilan (TB-ANC) dan Kusta
h. Pencegahan Kecacingan dalam Kehamilan (PKDK)
i. Penanggulangan Gangguan Intelegensia pada Kehamilan (PAGIN)
3.2 Tindakan yang dilakukan
56

pelayanan antenatal mencakup banyak hal namun dalam penerapan operasional dikenal standar
minimal 7T yang terdiri dari :
1. Timbang berat badan
Selama kehamilan antara 0,3 0,5 kg per minggu. Bila dikaitkan dengan umur kehamilan
kenaikan berat badan selama hamil muda 1 kg, selanjutnya pada trimester II dan III masing
masing bertambah 5 kg. Pada akhir kehamilan pertambahan berat total adalah 9 12 kg. Bila ada
kenaikan berat badan yang berlebihan perlu dipikirkan kearah adanya resiko seperti bengkak,
kehamilan kembar, hidramnion, dan anak besar
2. Ukur tekanan darah
Selama hamil tekanan darah dikatakan tinggi bila lebih dari 140/90 mmHg. Bila tekanan darah
meningkat, yaitu sistolik 30 mmHg atau lebih dan atau diastolik 15 mmHg atau lebih. Kelainan
ini dapat berlanjut menjadi preeklamsia dan eklamsia kalau tidak ditangani dengan tepat
3. Ukur tinggi fundus uteri
Ukuran tinggi fundus uteri normal adalah sebagai berikut:
12 Minggu : Tinggi fundus uteri 1 2 jari diatas symphysis.
16 Minggu : Tinggi fundus uteri pertengahan antara symphysispusat.
20 Minggu : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat.
24 Minggu : Tinggi fundus uteri setinggi pusat.
28 Minggu : Tinggi fundus uteri 3 jari diatas pusat.
32 Minggu : Tinggi fundus uteri pertengahan pusat-Proc.xyphoideus.
36 Minggu : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah Proc.xyphoideus.
40 Minggu : Tinggi fundus uteri pertengahan antara Proc.xyphoideus-pusat
4. Pemberian imunisasi TT
Pemberian TT baru akan menimbulkan efek perlindungan apabila diberikan sekurang-kurangnya
dua kali dengan interval minimal 4 minggu. Kecuali jika sebelumnya ibu pernah mendapat TT
dua kali pada kehamilan yang lalu atau pada masa calon pengantin maka TT cukup diberikan
satu kali saja. Dosis pemberian imunisasi TT yaitu 0,5 cc IM pada lengan atas. Adapun syarat
pemberian imunisasi TT adalah sebagai berikut :
a) Bila ibu belum pernah mendapat imunisasi TT atau meragukan diberikan II sedini mungkin
sebanyak dua kali dengan jarak minimal dua minggu.
b) Bila ibu pernah mendapat imunisasi TT dua kali, diberikan suntikan ulang/boster satu kai pada
kunjungan antenatal yang pertama
5. Pemberian tablet zat besi
Pada dasarnya pemberian tablet zat besi dimulai dengan pemberian satu tablet sehari sesegera
mungkin setelah rasa mual hilang.
Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 ug, minimal 90
tablet. Tablet besi sebaiknya tidak diminum bersama kopi atau teh karena akan mengganggu
57

penyerapan (Saifuddin, 2002). Sebaiknya tablet besi diminum bersama air putih ataupun air
jeruk. Selain itu perlu diberitahukan juga bahwa ada kemungkinan tinja menjadi berwarna hitam
setelah ibu minum obat ini, hal tersebut adalah normal
6. Tes terhadap penyakit menular seksual.
Selama kehamilan, ibu perlu dilakukan tes terhadap penyakit menular seksual seperti HIV/AIDS,
Gonorrhoe, Siphilis. Hal tersebut dikarenakan sangat berpengaruh pada janin yang
dikandungnya. Apabila ditemukan penyakit penyakit menular seksual harus segera ditangani.
7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan
Persiapan rujukan perlu disiapkan karena kematian ibu dan bayi disebabkan keterlambatan dalam
mencapai fasilitas pelayanan kesehatan (Saifuddin, 2002). Perlu diingat juga bahwa pelayanan
antenatal hanya dapat diberikan oleh tenaga kesehatan profesional dan tidak dapat dilakukan oleh
dukun bayi.

Jadwal Kunjungan Ibu Hamil


Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Wanita hamil
memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal yang terdiri dari:
1. Satu kali kunjungan selama trimester satu (< 14 minggu).
2. Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 28).
3. Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 36 dan sesudah minggu ke
36)
4. Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dirasakan ada gangguan atau bila janin tidak
bergerak lebih dari 12 jam Pada setiap kunjungan pemeriksaan kehamilan perlu melakukan
beberapa hal serta mendapatkan informasi yang sangat penting, yaitu:
a. Trimester pertama sebelum minggu ke 14

58

1. Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil.
2. Mendeteksi masalah dan menanganinya.
3. Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan
zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan.
4. Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi.
5. Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat dan
sebagainya.
b. Trimester kedua sebelum minggu ke 28
Sama seperti di atas, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia (tanya ibu tentang
gejala gejala preeklamsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk apakah ada
kehamilan ganda).
c. Trimester ketiga antara minggu 28-36
Sama seperti di atas, ditambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan
ganda.
d. Trimester ketiga setelah 36 minggu
Sama seperti di atas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang
memerlukan kelahiran di rumah sakit.

3.3 Manfaat
Manfaat Antenatal Care (ANC) sangat besar karena dapat mengetahui berbagai resiko dan
komplikasi kehamilan sehingga ibu hamil dapat diarahkan untuk melakukan rujukan (Manuaba,
1998).
Pemeriksaan antenatal juga memberikan manfaat bagi ibu dan janin, antara lain:
1) Bagi ibu
a. Mengurangi dan menegakkan secara dini komplikasi kehamilan dan mengobati secara
dini komplikasi yang mempengaruhi kehamilan.
b. Mempertahankan dan meningkatkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil dalam
menghadapi persalinan.
c. Meningkatkan kesehatan ibu setelah persalinan dan untuk dapat memberikan ASI.
d. Memberikan konseling dalam memilih metode kontrasepsi
2) Bagi janin
59

Manfaat untuk janin adalah memelihara kesehatan ibu sehingga mengurangi persalinan prematur,
BBLR, juga meningkatkan kesehatan bayi sebagai titik awal kualitas suber daya manusia

60