Anda di halaman 1dari 2

KELOMPOK

BIODATA PASIEN

DATA SOSIAL
PASIEN

TANGGAL

DIPINDAHKAN

DIGNOSA AKHIR

OPERASI /
TINDAKAN
MEDIS
KEADAAN
PENDERITA
WAKTU MASUK
RUMAH SAKIT

JUKNIS FORMULIR RINGKASAN MASUK KELUAR


KATEGORI
PETUNJUK TEKNIS
1. Nama
1. Isi nama pasien dengan didepan nama
ditambah pelengkap Tn. / Ny. / Nn. /An. /
Sdr (untuk bayi baru lahir : By. Ny. disertai
nama ibu)
2. Umur
2. Umur pasien
3. Ruang
3. Isi ruang / kamar yang ditempati pasien
4. Lantai
4. Lantai dimana ruang / kamar yang
ditempat i pasien
5. L / P
5. Contreng () salah satu pilihan jenis
6. Nomor rekam medis
kelamin
6. Isi kotak kotak dengan angka / nomor
rekam medis pasien
1. Agama
1. Contreng () salah satu dari lima pilihan
2. Status perkawinan
2. Contreng () salah satu dari empat
3. Alamat pasien
pilihan
3. Isi alamat lengkap sesuai dengan tanda
4. Bangsa
pengenal (KTP / SIM / PASPOR)
5. Bahasa
4. Contreng () salah satu dari dua pilihan
6. Pekerjaan
5. Contreng () salah satu dari tiga pilihan
7. Pendidikan
6. Contreng () salah satu dari dua belas
8. Kemampuan baca
pilihan
9. Emosional
7. Contreng () salah satu dari enam pilihan
10.
Fisik dan kognitif
8. Contreng () salah satu dari tiga pilihan
11.
Menerima informasi
9. Contreng () salah satu dari tiga pilihan
10.
Contreng () salah satu dari tiga
pilihan
11.
Contreng () salah satu dari dua
pilihan
1. Ke dokter
1. Isi dengan nama dokter penanggung
jawab pasien
2. Bagian
2. Isi berdasarkan spesialisasi
3. Cara penerimaan
3. Contreng () salah satu dari dua pilihan
4. Dikirim oleh
4. Contreng () salah satu dari lima pilihan
5. Keterangan
5. Isi keterangan yang mengirim pasien
1. Tanggal masuk
1. Isi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
pasien mulai dirawat (MRS)
2. Tanggal Keluar
2. Isi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
pasien pulang (KRS)
1. Lama dirawat
1. Hasil dari tanggal keluar dikurang tanggal
masuk
2. Diagnosa masuk
2. Merupakan diagnosa utama pasien
3. Kode ICD 10
3. Kode diagnosa utama pasien
1. Tanggal
1. Tanggal, bulan dan tahun pasien dipindah
ruang
2. Jam
2. Berdasar waktu kapan pasien pindah
3. Dari ruang
ruangan
4. Ke ruang
3. Isi asal ruang terakhir
4. Isi ruangan terbaru
1. Di isi oleh dokter penanggung jawab
1. Diagnosa primer, Diagnosa
pasien dan penulisan menggunakan huruf
sekunder 1 & 2, Penyebab luar
kapital
cedera & keracunan, Morfologi
neoplasma / Pa
2. Kode ICD 10
2. Kode diagnosa akhir pasien
1. Tanggal
1. Tanggal, bulan dan tahun dilakukan
2. Jenis operasi
operasi
3. Kode ICD 9 CM
2. Jenis tindakan operasi yang dilakukan
4. Besar, sedang, kecil, anastesi
3. Kode tindakan
4. Kategori tindakan dan anastesi diisi
dengan contreng () sesuai jenis operasi
1. Status penampilan
1. Contreng () salah satu dari lima pilihan
2. Status peyakit
2. Contreng () salah satu dari empat
pilihan

KEADAAN
PENDERITA
WAKTU KELUAR
RUMAH SAKIT

CARA
PENDERITA
KELUAR RUMAH
SAKIT

1. Status penampilan
2. Status peyakit

1. Contreng () salah satu dari lima pilihan


2. Contreng () salah satu dari tujuh pilihan

1. Cara keluar rumah sakit


2. Meninggal

1. Contreng () salah satu dari lima pilihan


2. Isi tanggal, bulan, tahun dan jam jika
pasien meninggal
3. Contreng () salah satu dari sembilan
pilihan jika pasien meninggal
4. Isi sesuai dengan status KB pasien
5. Contreng () dan isi sesuai jumlah anak
yang hidup
6. Contreng () salah satu dari lima pilihan

3. Sebab kematian
4. Status KB
5. Jumlah anak hidup
6. Sudah KB

DOKTER YANG
MERAWAT

1. Tanda tangan

1. Ditanda tangani oleh dokter penanggung


jawab pasien beserta nama terang