Anda di halaman 1dari 20

PANDUAN

PRESENTASI KASUS KLINIS


BAGI DOKTER MUDA

Stase
Divisi Tumbuh Kembang dan
Pediatri Sosial
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK UGM
Untuk kalangan sendiri, updated Sept 2015/R.

Identitas
Identitas pasien: nama, jenis kelamin,
tempat dan tanggal lahir, pendidikan,
alamat
Identitas Ayah dan Ibu (nama, umur,
pendidikan, pekerjaan, alamat)
Tanggal masuk rumah sakit
Tanggal pemeriksaan oleh dokter muda
Note: apa pentingnya identitas pasien?

Anamnesis
(cantumkan sumber informasi anamnesis)

Keluhan utama
Keluhan yang menjadi alasan anak dibawa ke RS
Tidak selalu merupakan keluhan yang pertama kali
disampaikan oleh orang tua/pengasuh
Tidak harus selalu sejalan dengan diagnosis utama

Riwayat penyakit sekarang


Susun informasi secara sistematis dari awal muncul
keluhan sampai saat dilakukan anamnesis sehingga
dapat merekonstruksi perjalanan penyakit/keluhan
pasien
Cantumkan hanya informasi yang relevan untuk
menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan
diagnosis (ingat bahwa anamnesis adalah guided
interview)

Anamnesis
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit-penyakit yang bersifat hereditar atau familial
yang terkait dengan kasus
Penyakit-penyakit hereditar atau familial lain yang tidak
terkait langsung dengan kasus tetapi penting (misal
untuk keperluan kounseling)
Penyakit infeksi risiko penularan

Silsilah keluarga (pedigree)


Format dan penulisan simbol harus sesuai dengan aturan
baku (lihat contoh)
Jika memungkinkan, cantumkan pedigree sampai 3
generasi ke atas
Pada masing-masing individu, cantumkan usia, penyakitpenyakit hereditar/familial (terutama yang terkait dengan
kasus) dan penyakit infeksi yang relevan (risiko
penularan)

Simbol-simbol baku dalam


pedigree

ANAMNESIS
Riwayat kehamilan dan persalinan
Antenatal care (ANC)
Frekuensi ANC (harus spesifik, hindari istilahkontrol rutin)
o ANC minimal: 1x TM1, 1x TM2, 2x TM3
o ANC ideal: UK 0-28 minggu: 1x/bln, 28-36 mgg: 1x/2 minggu, >36
minggu: 1x/minggu

Kepada siapa ANC (dukun bayi, bidan, dr, Sp.OG)


Imunisasi TT (2x, TT1 segera setelah diketahui hamil, TT2
minimal 4 minggu setelah TT1, paling lambat 3 minggu sebelum
persalinan)
Tinggi fundus uteri (bila informasi tersedia)
Tekanan darah
Pertambahan BB selama hamil (berapa kenaikan normal BB?)
Pemberian suplemen kalsium, asam folat dan besi (kapan dan
jumlah)
Bengkak di tungkai?, penyakit-penyakit selama kehamilan?
Pemeriksaan protein urin (bila dilakukan)
Kadar hemoglobin (bila dilakukan)
Simpulan: ANC baik atau tidak baik?

ANAMNESIS
Riwayat kehamilan dan persalinan (lanj)
Natal care (NC)
Penolong persalinan (dukun?, bidan?, dr?, Sp.OG?)
Cara persalinan (spontan, manual aid, SC), jika bukan
persalinan spontan cantumkan indikasinya
Presentasi bayi
Umur kehamilan saat persalinan
Langsung menangis/tidak, upaya resusitasi yang
dilakukan?
Berat badan lahir
Simpulkan diagnosis neonatus (misal BBLC, CB. SMK,
lahir spontan, tidak asfiksia)
Simpulan: NC baik atau tidak baik

ANAMNESIS
Riwayat kehamilan dan persalinan

(lanj)
Post-natal care (PNC): 0-28 hari post-natal
Inisiasi menyusu dini (IMD): adakah
kontraindikasi?
Pemberian vitamin K1
Pemberian imunisasi hepatitis B: kalau tidak
dilakukan, apakah ada kontraindikasi?
Imunisasi BCG (ada kemungkinan diberikan di luar
masa ini)
Laktasi: ada masalah?
Kunjungan neonatal (KN): KN-1, KN-2, KN-3
Simpulan: PNC baik atau tidak baik?

ANAMNESIS
Riwayat makanan
Riwayat makanan sejak lahir sampai
saat ini
Informasi detail (bila memungkinkan)
aspek kuantitas dan kualitas (frekuensi,
volume, takaran susu formula, dll)
Kesan: riwayat makanan: kualitas
baik/tidak, kuantitas baik/tidak

ANAMNESIS
Riwayat perkembangan
Anamnesis riwayat perkembangan pada setipa domain
perkembangan: gerak kasar, gerak halus, bahasa,
personal-sosial
Jangan kacaukan antara anamnesis dengan
pemeriksaan perkembangan
Kesan: riwayat perkembangan: sesuai usia/tidak (untuk
masing-masing domain)
Milestone

Umur
pencapaian

Rentang
normal

ANAMNESIS
Riwayat pertumbuhan
Evaluasi riwayat pertumbuhan berdasar
data pada KMS (bila tersedia) atau recall
Simpulkan (atau kesan) riwayat
pertumbuhan baik atau tidak baik
Bila trend riwayat pertumbuhan
berbeda-beda pada beberapa perode,
tunjukkan periode tersebut

ANAMNESIS
Riwayat imunisasi
Imunisasi yang telah diberikan dan umur
pemberian
Tempat memperoleh pelayanan imunisasi
Usahakan mendapatkan data dari KMS
Kesan: imunisasi lengkap/tidak menurut PPI /
IDAI sesuai umur

Riwayat penyakit dahulu (RPD)


Eksplorasi RPD yang signifikan dan/atau
relevan dengan kasus

PROGRAM IMUNISASI
NASIONAL
0 hari

Hepatitis B
DPT
Hib
IPV*
Campak
BCG
HB uniject
* Khusus DIY

9 bln

18
bln

2 bln

3 bln

4 bln

2 thn

vaksin pentavalen DPT-HB-Hib (pent

Plus
bulan imunisasi anak
sekolah (BIAS)

Anamnesis
Sosial ekonomi dan lingkungan
Eksplorasi faktor lingkungan yang berkaitan dengan faktor risiko masalah
kesehatan
Ukuran rumah, jumlah penghuni, ukuran kamar tidur, ventilasi dan
pencahayaan (berapa standard luas jendela?)
Sumber air, tipe WC (leher angsa/bukan), tipe septic tank (jika septic tank
tidak terbuat dari beton, jarak dengan sumber air minimal 10 m), keadaan
kamar tidur anak (ada TV?, berdebu?, kotor?, dll)
Dapur (lokasi terpisah/tidak, memasak pakai kayu bakar/minyak tanah/gas?)
Drainase air, genangan air, dll

Persepsi keluarga dan lingkungan thd masalah kesehatan pasien


Pola pencarian pelayanan kesehatan (ke paranormal?, dokter?, dll)
Anamnesis sistem

PEMERIKSAAN FISIS
Kesan umum: keadaan umum (tidak tampak sakit, tampak sakit
ringan, sakit berat), kesadaran, kesan status gizi, dan penampakan
yang mencolok pada pasien (tampak sesak napas, jalan pincang,
wajah dismorfik, dll)
Tanda-tanda vital: pernapasan (laju napas, irama, tipe), nadi
(laju nadi, irama, kualitas nadi), tekanan darah, suhu badan
Status gizi:

Tulis data BB, TB atau PB, LLA dengan ketelitian sampai satu angka
desimal
Hitung indeks antropometris: BB//U, TB//U (PB//U) dan BB//TB (BB/PB)
Interpretasikan berdasar WHO growth reference standard 2006 dengan
menggunakan skor Z

Pemeriksaan fisis organ-organ sesuai standard dengan perhatian


khusus pada pemeriksaan yang relevan dengan kasus pasien
Lingkar kepala plotkan LK//U pada grafik Nelhaus atau WHO growth
reference standard 2006 normosefali, mikrosefali atau makrosefali
Tersedia growth chart lingkar kepala untuk kondisi khusus, seperti bayi
prematur (Fenton growth chart), sindroma Down, dll

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin, urin rutin, feses
rutin (bila ada)
Pemeriksaan perkembangan (buat
kesimpulan dari masing-masing
pemeriksaan)

KPSP
Test daya dengar (TDD)
Test daya lihat (TDL)
Test Denver II
Abbreviated Conners scale
CHAT
KMME

Ringkasan data dasar


Berisi ringkasan data yang bermakna positif untuk
menunjang atau menyingkirkan suatu diagnosis

Diagnosis kerja dan DD


Susun diagnosis berdasarkan data dari anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang
Hindari membuat diagnosis tanpa data pendukung
(guest diagnosis)
Hindari mengabaikan suatu data tanpa
terakomodasi dalam diagnosis yang disusun
(ghost diagnosis)

TATA LAKSANA
Tata laksana harus berdasarkan
diagnosis dan diagnosis banding yang
telah disusun
Tidak ada tata laksana tanpa diagnosis
Tidak ada diagnosis tanpa tata laksana

Rencanakan tindakan diagnostik lanjut


untuk mengkonfirmasi atau
menyingkirkan diagnosis apabila
masih diperlukan

TATA LAKSANA

(lanj..)

Tata laksana medikamentosa


Tata laksana rehabilitatif (fisioterapi,
terapi okupasi, terapi wicara, alat bantu
dengar, terapi integrasi sensori, dll)
Terapi perilaku, psikoterapi
Edukasi/kounseling
Hal-hal penting apa saja yang perlu
dikounselingkan

SELAMAT BELAJAR