Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Oleh Suci Juwita, 1006673020


Ruang Rawat: Utari
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Ny. SN
(P)
Umur
: 28 Tahun
Informan : Klien dan rekam medik

Tanggal Dirawat: 11 Januari 2016


Tanggal Pengkajian : 10/02/2016
No. Rekam Medik : 0-31-91-97

II. ALASAN MASUK


Klien diantar keluarganya ke IGD RSMM dengan alasan sering marah-marah,
merusak barang-barang, sulit tidur, keluyuran, mengganggu lingkungan, dan
tidak mau mandi. Klien sudah mengalai gejala gangguan jiwa sejak 4 tahun
III.

yang lalu.
FAKTOR PREDISPOSISI
Klien mengalami gangguan jiwa sejak 4 tahun yang lalu. Klien belum pernah
dirawat di rumah sakit dan keluarga hanya mengobatinya melalui pengobatan
alternatif namun tidak berhasil. Klien pernah melakukan percobaan bunuh
diri dengan mencekik diri sendiri sekitar 2 tahun yang lalu dan mengikat
perutnya saat hamil satu tahun yang lalu. Keluarga mengatakan ada anggota
keluarga lain yang pernah mengalami gangguan jiwa yang sama dengan klien
yaitu ibu kandung klien. Gejala yang muncul pada klien mirip dengan yang
terjadi pada ibu kandung klien yaitu marah-marah dan sering merusak
barang-barang.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah

klien dipisahkan dengan anak-anaknya yang saat ini tinggal bersama dengan
IV.

mantan suami klien.


FISIK
1. Tanda vital
:TD:110/70mmHg N:81x/menit S: 36,4oC P: 18x/menit
2. Ukuran
:TB:150cm BB:45kg
3. Keluhan Fisik : klien mengeluh pusing, lemas dan sakit gigi
Masalah Keperawatan

: Nyeri akut

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Ket:
: Perempuan

Px

: Laki- laki
: Tinggal serumah
: Bercerai

Penjelasan: Klien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Klien


memiliki 3 orang anak dan sesaat setelah klien melairkan anak ketiganya
klien bercerai dengan mantan suaminya. Sebelum masuk rumah sakit
klien tinggal seorang diri di rumahnya karena semua anak-anaknya dibawa
oleh mantan suaminya. Setelah kejadian itu gejala gangguan jiwa yang
klien alami semakin kuat, klien mengatakan ia stres karena dipisahkan
dengan anaknya yang masil bayi.
Masalah Keperawatan : koping tidak tidak efektif
2. Konsep diri
a. Citra tubuh

: klien mengatakan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak

dia sukai. Namun klien juga mengatakan bahwa sekarang ia sudah tua ,
tidak cantik lagi dan sudah sakit-sakitan.
b. Identitas
: klien merupakan janda dengan 3 orang anak. Klien
tidak bekerja setelah berpisah dengan suaminya, namun sesekali ia
mengumpulkan botol plastik bekas untuk dijual. Klien tinggal seorang
diri di rumahnya karena ketiga anaknya dibawa oleh mantan suami
klien.
c. Peran

: klien kehilangan perannya sebagai ibu rumah tangga

sejak ketiga anaknya dibawa oleh mantan suaminya. Klien juga


mengatakan ia sangat sedih karena masih ingin menyusui anaknya yang
baru lahir namun tidak bisa karena dibawa oleh mantan suaminya.
d. Ideal diri
: klien ingin segera cepat sembuh dan keluar dari rumah
sakit agar bisa bertemu dengan anak-anaknya
e. Harga diri
: klien mengatakan orang-orang sudah menganggapnya
stres dan gila. Saat ini klien terlihat menarik diri dari lingkungan,
apatis, kontak mata tidak adekuat dan lebih banyak melamun.
Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri rendah.
3. Hubungan sosial
Orang yang sangat berarti untuk klien adalah ketiga anak klien. Saat ini
klien mengikuti kegiatan di rumah sakit tapi klien lebih sering

menyendiri dan melamun. Keluarga klien mengatakan sebelum MRS


klien merupakan orang yang pendiam dan suka menyendiri serta
melamun. Klien cenderung tertutup dan jarang cerita tentang
masalahnya kepada orang lain kecuali terhadap orang yang dipercaya
sekali oleh klien. Saat ini klien terlihat tidak antusias untuk berinteraksi
dengan klien lain maupun perawat, klien tidak mampu untuk memulai
percakapan dan apatis.
Masalah Keperawatan: isolasi sosial
4. Spiritual
Klien beragama islam. Klien mengatakan rajin melaksanakan shalat 5
waktu dan pengajian yang diadakan oleh rehab.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan : klien terlihat kurang rapi, rambut berantakan dan berkutu,
gigi kotor dan tercium bau tidak sedap
Masalah Keperawatan: defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Ketika dikaji respon klien ketika menjawab agak lambat dan tampak
malas dan lama saat berfikir. Klien juga terlihat apatis serta tidak mampu
memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
3. Aktivitas motorik
Ketika dikaji klien tampak tenang. Klien terlihat lesu, berjalan pelan
dan lebih banyak duduk melamun.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
4. Alam perasaan
klien mengatakan ia sedih dan ingin cepat pulang agar bisa bertemu
dengan anak-anaknya.
Masalah Keperawatan: koping tidak efektif
5. Afek
Saat dikaji afek cenderung datar klien tidak menunjukkan ekspresi wajah
yang berarti, hanya beberapa kali klien tersenyum tipis ketika ada hal
yang dianggap lucu.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
6. Interaksi selama wawancara:

Saat dikaji klien tidak mampu mempertahankan kontak mata, tatapan


mata klien kosong namun klien cukup kooperatif.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
7. Persepsi : Halusinasi
Klien mengalami halusinasi pendengaran dan perabaan. Saat dikaji klien
mengatakan saat mau tidur ada suara-suara yang keluar dari bantal. Klien
juga merasakan ada sesuatu yang masuk ke dalam telinganya dan
membuatnya kesakitan
Masalah Keperawatan:

gangguan

persepsi

sensori:

halusinasi

pendengaran dan perabaan


8. Proses pikir
Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan namun agak lama
saat menjawab. Klien juga sering tiba-tiba diam dan tidak melanjutkan
lagi percakapan.
Masalah Keperawatan:gangguan proses pikir.
9. Isi pikir
pada saat dikaji klien tidak mengalami gangguan obsesi ataupun fobia
serta juga tidak mengalami waham.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
10. Tingkat kesadaran
Saat dikaji klien tampak sadar sepenuhnya dan kooperatif ketika diajak
ngobrol. Klien juga terorientasi waktu, tempat dan orang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
11. Memori :
klien mampu mengingat kejadian-kejadian yang terjadi sebelum klien
MRS.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat dikaji klien sedikit susah saat disuruh untuk mengulangi penjelasan
yang sudah diberikan mahasiswa. Klien juga sering kesulitan untuk
menjawab beberapa pertanyaan.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir.
13. Kemampuan penilaian :
Klien mampu menentukkan tujuan tindakannya dan melakukan ADL
secara mandiri
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

14. Daya tilik diri:


saat dikaji klien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan di rawat di
rumah sakit Marzuki Mahdi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keerawatan.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Klien mampu makan sendiri, ganti baju sendiri, mandi sendiri,
BAB/BAK sendiri. Klien juga mampu memenuhi kebutuhan yang lain
seperti menjaga kebersihan kamarnya.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keerawatan.
2. Istirahat dan tidur
Klien tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam. Di malam hari klien
mengatakan tidurnya tidak nyenyak namun ketika ditanya karena apa
klien tidak bisa mengatakan apa penyebabnya.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keerawatan.
3. Penggunaan obat : memerlukan bantuan dari perawat
4. Sistem pendukung klien adalah keluarga dan anaknya yang pertama.
VIII. MEKANISME KOPING
Klien mau diajak bicara oleh perawat namun agak lambat saat menjawab
dan berfikir. Klien melakukan kegiatan yang ada di RS namun sesekali
klien tidak betah apabila kegiatan tersebut terlalu lama sehingga klien
meminta perawat untuk mengantarnya pulang ke ruangan. Selebihnya
klien lebih banyak diam/tidur di kamar.
Masalah Keperawatan : ketidak efektifan koping individu.
VII.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok: klien mendapat dukungan dari
keluarga dan anak-anaknya
Masalah berhubungan dengan lingkunga: klien jarang berinteraksi
dengan klien lain, ataupun perawat. Klien lebih suka menyendiri, duduk
dan melamun di teras depan ruangan maupun kamar.
Masalah dengan pendidikan: klien lulusan SD
Masalah dengan pekerjaan: klien tiidak memiliki pekerjaan namun
sesekali ia menjadi pemulung botol plastik bekas.
Masalah dengan perumahan: klien mengatakan tinggal sendirian di
rumahnya

Masalah dengan ekonomi: selama klien sakit kebutuhan finansial


dipenuhi oleh keluarga dan anak pertamanya yang sudah bekerja
Masalah pelayanan kesehatan: bila klien sakit biasanya berobat
puskesmas.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :


Klien mengatakan ia stres akibat ulah mantan suaminya yang telah
memisahkannya dengan ketiga anaknya. Klien tidak mengetahui koping adaptif
dalam menghadapi masalah-masalah yang dihadapinya. Selain itu, klien juga tidak
memiliki pengetahuan yang adekuat terkait sistem pendukung serta masalah
terkait penyakit jiwa serta bagaimana penanganannya.
Masalah Keperawatan :
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : skizofrenia unspesified.
Terapi medik: Trifluperazine : 3x 5mg
Haloperidol : 3x 5mg
Hexymer
: 3x2mg
XIII. MASALAH KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial
2. Resiko perilaku kekerasan.
3. Defisit perawatan diri
4. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan perabaan
XIV. POHON MASALAH
Risiko perilaku kekerasan
Gangguan sensori persepsi: halusinasi
Isolasi sosial

Defisit perawatan diri


Harga diri rendah
Koping individu tidak efektif
ANALISA DATA
NAMA: Ny.SN

NO RM: 0-31-91-97

Utari
No.

DATA
1.

MASALAH
Isolasi sosial

DS:

Klien mengatakan lebih senang

sendiri dan melamun


Klien mengatakan tidak

suka

mengobrol dengan pasien lain


atau dengan perawat ruangan
DO:
Klien tampak kurang spontan
Klien apatis
Klien kurang komunikasi verbal
Ekspresi wajah kurang berseri
Klien tidak mampu mempertahankan
2.

kontak mata
DS:

Risiko perilaku

kekerasan

Klien mengatakan alasannya


masuk rumah sakit adalah kaena
ia stres, sering marah-marah dan
merusak barang-barang

DO:

Ekspresi marah, tatapan mata


tajam,wajah merah sudah tidak

RUANGAN:

muncul
DS:

Halusinasi

Klien mengatakan saat mau tidur


ada suara-suara yang keluar dari

3.

bantal.
Klien juga mengatakan
merasakan ada sesuatu yang
masuk ke dalam telinganya dan
membuatnya kesakitan

DO:
Klien sering melamun
Klien sering menyendiri
DS:

Klien mengatakan ia mandi 2 kali

sehari
Klien mengatakan tidak selalu
mengganti bajunya setelah mandi

4.

karena tidak ada baju ganti


DO

Klien terlihat kurang rapi


Rambut berantakan dan berkutu
Gigi kotor dan tercium bau tidak
sedap

Defisit perawatan diri