Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR OBSERVASI

Nama
No. IDI
TK
No
01.

02.

03.
04.

05.
06.

07.

08.

09.

:
:
:

Hari/Tgl
Jam/Kel
Observer
Kriteria

Sering gagal memberi perhatian


pada detil, atau kurang teliti
dalam bekerja, mengerjakan
tugas sekolah atau tugas lainnya.
Mengalami
kesulitan
untuk
memusatkan perhatian dalam
suatu tugas atau permainan.
Sering seakan tidak mendengar
ketika diajak bicara.
Sering tidak mengikuti instruksi
dan gagal dalam menyelesaikan
tugas
sekolah
atau
suatu
pekerjaan
(bukan
berarti
bersikap melawan atau tidak
mengerti instruksi).
Sering sulit mengorganisasikan
tugas dan aktivitas.
Sering menghindari, tidak suka
atau malas melaksanakan tugas
yang memerlukan pengendalian
diri
(misalkan
dalam
mengerjakan pekerjaan sekolah
atau pekerjaan rumah).
Sering
kehilangan
alat-alat
untuk mengerjakan tugas atau
aktivitas (mis. Buku)
Mudah terganggu dengan adanya
stimulus dari luar/mudah beralih
perhatiannya.
Sering lupa pada kegiatan rutin.
NILAI

Sekor
0 - +++

:
:
:

Observasi

10.

11.

12.

13.

14.
15.
16.
17.

18.

Kaki dan tangan tidak bisa diam


atau banyak bergerak ditempat
duduk.
Berdiri atau berjalan didalam
kelas pada situasi yang dituntut
untuk duduk.
Berlari-lari atau memanjat tanpa
meperdulikan lingkungan
(kelihatan gelisah)
Mengalami
kesulitan
untuk
bermain dengan tenang dan
santai.
Seakan selalu bergerak atau
seperti digerakkan oleh mesin.
Berbicara terlalu banyak.
Menjawab sebelum pertanyaan
selesai.
Tidak bisa menunggu giliran, baik
dalam
bermain
maupun
berbicara.
Menginterupsi orang lain (misal
dalam
percakapan
atau
permainan).
NILAI
Sekor No 1 9 :
Sekor No 10 -18 :
Jumlah
:
Kesan Umum: GPP/GPPH/Normal/lainnya

Kesimpulan:

KUESIONER PERILAKU ANAK


( Asesmen GPP/GPPH)
NAMA ANAK
:
JENIS KELAMIN
:
UMUR
:
TAHUN
ALAMAT ORANG TUA :
(Harap lengkap dengan no. rumah dan telepon, jika ada)

BULAN

Lingkarilah pilihan jawaban yang dianggap paling cocok bagi anak ini,
serta tuliskan nilainya pada kotak yang tersedia.
1. Gagal memberikan perhatian pada detil, atau kurang teliti
dalam bekerja, mengerjakan tugas sekolah atau tugas
lainnya.
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
2. Mengalami kesulitan untuk memusatkan perhatian dalam
suatu tugas atau permainan.
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
3. Seakan tidak mendengar ketika dipanggil atau diajak
berbicara.
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
4. Tidak mengikuti instruksi dan gagal dalam menyelesaikan
tugas-tugas sekolah atau suatu pekerjaan (bukan dalam
arti bersikap melawan atau tidak memahami instruksi)
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
5. Mengalami kesulitan mengorganisasikan tugas dan
aktivitas
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
6. Menghindari tidak suka atau malas untuk tugas yang
memerlukan pengendalian diri (misal dalam mengerjakan
pekerjaan sekolah atau pekerjaan rumah)

0. Tidak ada sama sekali


2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
7. Kehilangan alat-alat untuk mengerjakan tugas atau
aktivitas (misal: buku, mainan, peralatan, dan lain-lain)
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
8. Mudah terganggu dengan adanya stimulus dari
luar/mudah beralih perhatiannya.
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
9. Lupa terhadap kegiatan/tugas rutin
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
10. Kaki dan tangan tidak bisa diam atau banyak bergerak di
tempat duduk
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
11. Berdiri atau berjalan di dalam kelas pada situasi yang
dituntut untuk duduk
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
12. Berlari-lari atau memanjat tanpa meperdulikan lingkungan
(keliahatan gelisah)
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
13. Mengalami kesulitan untuk bermain dengan tenang dan
santai
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
14. Seakan selalu bergerak atau seperti digerakkan oleh
mesin
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada

15. Berbicara terlalu banyak


0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
16. Menjawab sebelum pertanyaan selesai
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
17. Tidak bersedia menunggu giliran, baik dalam bermain
maupun berbicara
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada
18. Menginterupsi orang lain (misal dalam percakapan atau
permainan)
0. Tidak ada sama sekali
2. Ada agak sering
1. Ada sedikit
3. Selalu ada

Sekor No 1 9 :
Sekor No 10 -18 :
Jumlah
:
Observasi / wawancara :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________
Kesimpulan :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____