Anda di halaman 1dari 5

MORNING REPORT

BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
P.O.M.R
Nama
: Ny. Nur Aini
Usia
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Keputih
Tanggal pemeriksaan : 17 Februari 2016
Summary of data base
( Status Presens)
Keluhan Utama : nyeri saat pips
Anamnesa :
RPS :
- Nyeri saat kencing 8 hari SMRS,
terus-menerus saat kencing, warna
kencing keruh. Sedikit-sedikit.
- Pasien juga mengeluhkan panas bada
1 minggu SMRS, terus menerus,
disudah minum obat panas tapi panas
lagi.
- pasien mengeluhkan nyeri dibawah
pusar 1 minggu tapi paling dirasakan
nyeri 5 hari SMRS, dan tidak
membaik sehingga mengganggu
aktivitas.
- Mual (+), Muntah (-), Pusing (-)
- Nafsu makannormal .BAB normal.

Clue and Cue


- wanita 26 th
- nyeri saat
kencing
-urin keruh
- febris
- nyeri
hypogastrium
- nyeri keok
CVA (+)
- leukositosis
- protein +
- bact +
- leuko 6-8
- jamur +

Proble
m list
1. ISK

Initial
Diagnosis Diagnosis
1.1 pyelon IVP
efritis USG
1.2 uretriti
abdom
s
en
1.3 cystitis Kultur
urine

Planing
Terapi
Monitoring
- Infus RL 20
- Keluhan
pasien
tpm
- Inj. Ceftriaxon - Vital sign
- DL, UL
2x1 g
- Produksi
- Inj. Ranitidine urine
2x40mg
- Inj. Antrain
3x1 amp

Edukasi
Menjelaskan
kepada pasien
tentang sakit
yang
dideritanya
Menjelaskan
kepada pasien
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
untuk
menunjang
diagnosis
Menjelaskan
kepada pasien
terapi yang
diberikan serta
efek samping

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
RPD :
- Riwayat seperti ini sebelumnya (-)
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
RPK :
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (+)
- Riwayat penyakit seperti ini (-)
RP.Sos:
Mengaku cebok dari depan ke belakang
Makan dan minum baik

pengobatan
yang mungkin
terjadi

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : CM
GCS : 456
Vital Sign :
TD : 130/90
N : 98x/menit
RR : spontan, 20x/menit
Suhu: 38,70 C

Menjelaskan
prognosis
penyakit
pasien

I. Status Generalis
Kepala/Leher:
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Sianosis (-/-)
Dyspneu (-/-)

Menjelaskan
kepada pasien
agar selalu
menjaga
kebersihan dan
menjaga
hygien organ
intim

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Mata cowong (-)
Bau nafas ureum (-)
Lidah kotor (-)
JVP normal
Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-)
Thorax :
Pulmo
I : Bentuk dada dbn, simetris,
retraksi P : pergerakan dinding dada
simetris, fremitus taktil dextra
sinistra simetris, nyeri tekan (-)
P:
Depan
Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

- A : vesikuler/vesikuler, wh-/-, rh-/Cor


I : ictus cordis tidak terlihat, pulsasi
prekordial (-)
P : Ictus cordis tidak kuat angkat,
thrill P : Batas jantung dbn
A : S1 S2 tunggal, murmur (-),

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
gallop (-)
Abdomen
I : flat, caput medusae (-), frog
shape (-)
P : soepel, H/L/R tak teraba, massa
(-), turgor kulit normal, nyeri tekan
abdomen :
+
P : timpani, nyeri ketok CVA (+)
A : BU (+) normal
Ekstremitas :
AHKM :
+ +
+ +
Edema :
CRT <2 detik

Eritema palmaris:
-

Pemeriksaan Lab:
Darah Lengkap:
- Hb 13,3 g/dl
- Lekosit 15.910/mm3
- Hematokrit 36 %
- Trombosit 345.000/mm3

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016

Kimia Klinik:
- SGOT 29 u/L
- SGPT 55 U/L
- BUN 5
- SC 0,4
- GDA 112
- Kalium 3,4 mmol/L
- Natrium 138 mmol/L
- Chlorida 92 mmol/L
Urine Lengkap
BJ = 1010
PH = 7.0
Nitrit
Protein +
Keton 150 (+4)
Bilirubin
Sedimen :
Ery 2-4
Leko 6-8
Cylind
Bact +
Cryst
Jamur +