Anda di halaman 1dari 13

Penyakit Parkinson pada Laki-laki 57 Tahun

Tegar Gemilang Watari


10201114
tegargemilang93@gmail.com
Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana
Kampus II Ukrida Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510
___________________________________________________________________________
Pendahuluan
Penyakit

parkinson

adalah

suatu

penyakit

degenaratif

pada

sistem

saraf

(neurodegeneratif) yang bersifat progresif, ditandai dengan ketidak teraturan pergerakan


(movement disorder), tremor pada saat istirahat, kesulitan pada saat memulai pergerakan, dan
kekakuan otot. Penyakit parkinson bisa menyerang laki-lak dan perempuan. Rata-rata usia mulai
terkena adalah 61 tahun, tetapi bisa lebih awal pada usia 40 tahun atau bahkan sebelumnya.
Penyakit tersebut memiliki karakteristik yang khas yakni tremor, kekakuan, dan gangguan dalam
cara berjalan.
Sesuai dengan skenario, seorang laki-laki 62 tahun datang ke poliklinik diantar
keluarganya dengan keluhan kedua tangannya gemetar sejak 1 tahun lalu. Pasien merasakan
kedua tangannya gemetar saat pasien tidak menggerakan tangannya namun menghilang bila
pasien melakukan aktivitas dan saat pasien tertidur. Pasien merasa badannya semakin kaku,
berjalan semakin lambat dan postur tubuh semakin membungkuk serta bicaranya semakin tidak
jelas. Maka dari itu, untuk mengetahui secara lengkap dan jelas, penulis akan membahas tentang
penyakit parkinson mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis dan lain sebagainya.
Anamnesis
Menanyakan riwayat penyakit disebut Anamnesa. Anamnesa berarti tahu lagi,
kenangan. Jadi anamnesa merupakan suatu percakapan antara penderita dan dokter, peminta
bantuan dan pemberi bantuan. Tujuan anamnesa pertama-tama mengumpulkan keterangan yang
berkaitan dengan penyakitnya dan yang dapat menjadi dasar penentuan diagnosis. Mencatat

(merekam) riwayat penyakit, sejak gejala pertama dan kemudian perkembangan gejala serta
keluhan, sangatlah penting. Perjalanan penyakit hampir selalu khas untuk penyakit
bersangkutan.1
Anamnesis yang dapat dilakukan pada pasien di skenario adalah sebagai berikut:
1. Identitas Pasien
Nama, umur: 57 tahun, alamat, pekerjaan.
2. Keluhan Utama
Kesulitan untuk memulai berjalan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Kesulitan untuk memulai berjalan dan badan terasa kaku serta tangan kiri gemetar
terutama bila istirhat. Masih bisa berjalan dan belum pernah terjatuh. Semua
aktifitas masih bisa dilakukan sendiri
Keluhan dirasakan sudah selama 2 tahun terakhir
Apakah ada penyakit lain seperti hipertensi, DM, penyakit jantung.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebaiknya, ditanyakan apakah dulu pernah mengalami hal yang sama seperti
sekarang.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah di keluarganya pernah ada yang mengalami hal yang sama.
6. Riwayat Pengobatan
Sudah mengkonsumsi obat apa saja, atau sudah mendapat pengobatan apa dan

apakah keadaan membaik atau tidak.


Apakah sedang menggunakan obat-obatan tertentu.

Pemeriksaan Fisik
Sebagian besar manifestasi objektif kelainan saraf bermanifestasi dalam gangguan gerak
otot. Untuk menentukan kelainan neurologis pada pasien, pemeriksaan sistem motorik harus
dilakukan. Pemeriksaan fisik ini meliputi inspeksi, palpasi, pemeriksaan gerakan pasif dan aktif,
serta koordinasi gerak.2

Keadaan umum
o Biasanya didapatkan pasien masih compos mentis
TTV
o Biasanya masih dalam batas normal
Inspeksi2

Sikap: Perhatikan sikap secara keseluruhan dan sikap tiap bagian tubuh.
Bagaimana sikap pasien waktu berdiri, duduk, berbaring, bergerak, dan
berjalan. Jika pasien berdiri, perhatikan sikap dan posisi badannya, baik secara
keseluruhan maupun sebagian. Penderita penyakit Parkinson berdiri dengan
kepala dan leher dibungkukkan ke depan, lengan dan tungkai berada dalam
fleksi. Bila berjalan, pasien tampak seolah-olah hendak jatuh ke depan;
gerakan asosiatifnya terganggu, lengan kurang dilenggangkan, dan terlihat

tremor kasar, terutama di tangan.2


Bentuk : Perhatikan adanya deformitas.
Ukuran: Perhatikan apakah panjang badan tubuh sebelah kiri sama dengan

yang kanan. Kemudian perhatikan kontur otot; adakah atrofi atau hipertrofi.
Gerakan involunter: Tremor.
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran,
yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara
bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Jenis tremor
yang perlu kita kenal ialah tremor fisiologis, tremor halus, dan tremor kasar.
a

Tremor fisiologis didapatkan bila anggota gerak ditempatkan pada posisi


yang sulit, atau bila kita melakukan gerakan volunteer dengan sangat
lambat. Tremor yang terlihat pada orang normal yang sedang marah atau

ketakutan merupakan aksentuasi dari tremor fisiologis ini.2


Tremor halus dianggap juga sebagai tremor toksik. Contoh yang khas ialah
tremor yang dijumpai pada hipertiroidisme. Tremor ini terutama terjadi
pada jari dan tangan. Kadang-kadang tremor ini sangat halus dan sukar
dilihat. Tremor toksik ini didapatkan pula pada keracunan nikotin, kafein,

obat-obatan seperti adrenalin, efedrin, atau barbiturat.2


c Tremor kasar, salah satu contohnya ialah tremor yang didapatkan pada
penyakit Parkinson. Ini merupakan tremor yang lambat, kasar, dan
majemuk. Pada penyakit Parkinson, gerakan jari-jari mirip gerakan

menghitung duit atau membuat pil (pill rolling tremor).2


Palpasi
o Pasien disuruh mengistirahatkan ototnya. Kemudian otot ini dipalpasi untuk
menentukan konsistensi serta adanya nyeri-tekan. Dengan palpasi kita dapat

menilai tonus otot, terutama bila ada hipotoni. Penentuan tonus dilakukan

pada berbagai posisi anggota gerak dan bagian badan.2


Pemeriksaan gerakan pasif

Pasien disuruh mengistirahatkan ekstremitasnya. Bagian dari ekstremitas ini kita


gerakkan pada persendiannya. Gerakan dibuat bervariasi, mula-mula cepat kemudian
lambat, cepat, lebih lambat, dan seterusnya. Sambil menggerakkan kita nilai tahanannya.
Dalam keadaan normal kita tidak menemukan tahanan yang berarti, jika penderita dapat
mengistirahatkan ekstremitasnya dengan baik, terutama anak-anak, sehingga kita
mengalami kesulitan menilai tahanan.
o

Kadang-kadang tahanan didapatkan pada satu jurusan saja, misalnya tungkai sukar
difleksikan tetapi mudah diekstensikan. Keadaan ini misalnya didapatkan pada lesi
di traktus piramidal. Jangan lupa membandingkan bagian-bagian yang simetris.
Pada gangguan sistem ekstrapiramidal, dapat dijumpai tahanan yang sama kuatnya
(rigidity). Kadang-kadang dijumpai keadaan dengan tahanan hilang timbul

(cogwheel phenomenon).2
Pemeriksaan gerakan aktif
Pada pemeriksaan ini yang dinilai adalah kekuatan (kontraksi) otot. Untuk memeriksa
adanya kelumpuhan, dapat digunakan 2 cara berikut:
o Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa
menahan gerakan ini.
o Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan pasien disuruh
menahan.
Tenaga otot atau kekuatan motorik pasien dinyatakan dengan skor 0 sampai 5 seperti
dalam tabel di bawah.
Tabel 1. Skor Kekuatan Motorik
Skor
0
1

Penilaian
Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total.
Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian

2
3
4

yang harus digerakkan oleh otot tersebut.


Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gravitasi, menggeser
Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi.
Disamping dapat melawan gravitasi, dapat juga mengatasi sedikit tahanan yang

diberikan.
Tidak ada kelumpuhan (normal).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah seperti berikut:
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium hanya bersifat dukungan pada hasil klinis, karena tidak memiliki
sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit Parkinson. Pengukuran kadar dopamine
atau metabolitnya dalam air kencing, darah maupun cairan otak akan menurun pada penyakit
Parkinson dibandingkan kontrol. Lebih lanjut, dalam keadaan tidak ada penanda biologis yang
spesifik penyakit, maka diagnosis definitif terhadap penyakit Parkinson hanya ditegakkan
dengan autopsi.3

Positron Emission Tomography (PET )

PET merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi kontribusi yang
signifikan untuk melihat kedalam sistem dopamine nigrostriatal dan peranannya dalam
patofisiologi penyakit Parkinson. Penurunan karakteristik pada pengambilan fluorodopa,
khususnya di putamen, dapat diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit Parkinson,
bahkan pada tahap dini. Pada saat awitan gejala, penderita penyakit Parkinson telah
memperlihatkan penurunan 30% pada pengambilan fluorodopa putamen. Tetapi sayangnya PET
tidak dapat membedakan antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal.3
Diagnosis Banding
Diagnosis banding merupakan diagnosis yang dilakukan dengan membandingbandingkan tanda klinis suatu penyakit dengan tanda klinis penyakit lain. Berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik dan gejala yang dialami pasien, pasien bisa dicurigai menderita beberapa
penyakit seperti:
a) Penyakit Parkinson Sekunder
Penyakit Parkinson sekunder merupakan penyakit Parkinson yang diakibatkan
oleh tumor otak, radang otak, trauma, atau dari pemakaian obat-obat tertentu. Contoh
obat-obat yang dapat mengakibatkan penyakit Parkinson adalah fenotiazin, butirofenon,
dan metoklopramid. Selain itu, toksin eksogen juga boleh mengakibatkan penyakit
Parkinson; methyl-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP).4

b) Parkinsonisme atau Sindrom Parkinson


Suatu sindrom yang ditandai dengan tremor ritmis, bradikinesia, kekauan otot,
dan hilangnya refleks tubuh. Gangguan gerakan terutama terjadi akibat defek pada jalur
dopaminergik yang menghubungkan substansia nigra dengan korpus striatum.
Parkinsonisme

merupakan

gangguan

yang

paling

sering

melibatkan

sistem

ekstrairamidal, dan beberapa penyebab lain. Sangat banyak kasus besar yang tidak
diketahui sebabnya atau bersifat idiopatik.5 Gejala Parkinson dapat timbul sebagai
gambaran dari penyakit lain. Pada usia lanjut dapat terjadi atrofi multipel sistem, di mana
sistem otonom mengalami disfungsi berat, dan menyebabkan instabilitas postural.4
Diagnosis Kerja
Diagnosis kerja merupakan suatu kesimpulan berupa hipotesis tentang kemungkinan
penyakit yang ada pada pasien. Berdasarkan gejala-gejala yang timbul dan hasil dari
pemeriksaan fisik serta penunjang, dapat ditarik kesimpulan kalau pasien tersebut menderita
Penyakit Parkinson Primer.
Penyakit Parkinson Primer
Penyakit parkinson merupakan 80% dari kasus-kasus parkinsonisme. Terdapat dua istilah
yang harus dibedakan yaitu penyakit parkinson dan parkinsonisme. Penyakit parkinson adalah
bagian dari parkinsonisme yang secara patologis ditandai oleh degenerasi ganglia basalis
terutama substansia nigra pars compacta disertai adanya inklusi eosinofilik yang disebut Lewy
bodies.6
Parkinsonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, kekakuan,
bradikinesia dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai
macam sebab. Sindrom ini disebut sebagai sindroma parkinson.6
Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan melalui beberapa kriteria seperti kriteria klinis,
kriteria Koller.4
Kriteria klinis: Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal (tremor, rigiditas, bradikinesia) atau 3

dari 4 tanda kardinal (termasuk instabilitas postural)


Kriteria Koller: Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal dan respon positif terhadap levodopa
Kriteria Hughes:
a) Possible 1 dari 3 tanda kardinal
b) Probable 2 dari 4 tanda kardinal
c) Definite 3 tanda kardinal

Pada kasus didapatkan 3 tanda kardinal pada pasien, yaitu tremor, rigiditas, dan bradikinesia.

Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit dalam
hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan Hoehn and Yahr (1967) yaitu:7

Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat
gejala yang mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat
tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat

(teman)
Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara

berjalan terganggu
Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat

berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang


Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak
tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat

berkurang dibandingkan stadium sebelumnya


Stadium 5: Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak mampu
berdiri dan berjalan walaupun dibantu.

Etiologi
Kebanyakan penyakit parkinson merupakan kasus idiopatik, akan tetapi ada beberapa
faktor resiko yang telah diidentifikasikan, seperti berikut:

Usia : meningkat pada usia lanjut dan jarang timbul pada usia dibawah 30 tahun.
Rasial : Orang kulit putih lebih sering daripada orang Asia dan Afrika .
Genetik : diduga ada peranan faktor genetik
Telah dibuktikan bahwa mutasi pada tiga gen terpisah (alpha-Synuclein, Parkin, UCHL1)

berhubungan dengan parkinson herediter. Kebanyakan kasus idiopatik parkinson diperkirakan


akibat faktor-faktor genetik dan lingkungan.6

Lingkungan : Toksin (MPTP, CO, Mn, Mg, CS2, Metanol, Sianid), pengunaan herbisida
dan pestisida, serta infeksi.

Banyak fakta yang menyatakan tentang keberadaan disfungsi mitokondria dan kerusakan
metabolism oksidatif dalam pathogenesis parkinson. Keracunan MPTP dimana MPP+ sebagai
toksik metabolitnya memiliki peranan penting terhadap kegagalan dan kematian sel. Pada PD,
terdapat penurunan sebanyak 30-40% dalam aktivitas komplek I di substansia nigra pars
kompakta. Seperti halnya kelainan yang terjadi pada jaringan lain, kelainan di substansia nigra

pars kompakta ini menyebabkan adanya kegagalan produksi energi, sehingga mendorong
terjadinya apoptosis sel.6
Epidemiologi
Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita
hampir seimbang. 5-10 % orang yang menderita penyakit Parkinson, gejala awalnya muncul
sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara
keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa,
meningkat dari 0,6 % pada usia 60-64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85-89 tahun. Di Amerika
Serikat, ada sekitar 500.000 penderita Parkinson, dengan sekitar 50.000 ke 60.000 orang
terdiagnosa baru setiap tahun. Angka tersebut meningkat setiap tahun seiring dengan populasi
umur penduduk Amerika.4

Patofisiologi
Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit pakinson terjadi karena penurunan kadar
dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang
disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.2
Substansia nigra dalah suatu region kecil di otak yang terletak sedikit diatas medulla
spinalis. Bagian ini menjadi pusat kontrol/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya
menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh
pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine
diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam
mengatur pergerakan, keseimbangan dn reflex postural serta kelancaran komunikasi (bicara).
Pada PP sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun,
akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan
kelambanan gerak, tremor, dan kekakuan.6
Manifestasi Klinis
Terdapat empat tanda kardinal yang merupakan manifestasi klinik dari penyakit
Parkinson. Keempat-empat tanda kardinal ini merupakan kelainan motorik.4,8

Bradikinesia: Melambatnya gerakan; sulit memulai pergerakan dan penurunan


progresif dari segi kecepatan dan amplitudo gerakan. Contohnya kedipan dan

lirikan mata melambat, suara monotone, tulisan menjadi kecil-kecil.


Rigiditas: Pada seluruh fleksor dan ekstensor, dapat ditemukan cogwheel

phenomenon.
Tremor: Resting tremor klasik; pill-rolling disertai fleksi jempol. Sering

berkurang pada pergerakan dan hilang pada waktu tidur.


Instabilitas postural: Badan membungkuk, cenderung jatuh kedepan pada saat
berjalan.

Selain empat tanda kardinal yang disebutkan di atas, gejala non-motorik juga bisa ditemukan
pada pasien dengan penyakit Parkinson seperti berikut:

Nyeri
Sialorrhoea
Frekuensi miksi meningkat
Hipotensi ortostatik
Disfungsi seksual
Depresi
Ansietas

Penatalaksanan
Medikamentosa:
L-dopa7
- Levadopa + Carbidopa
MAO (monoamine oxydase) dan COMT (Catechol-O-methyl transferase) Inhibitor7
- Rasagiline 1mg/hari & selegiline
- Entacapone & Tolcapone
Dopamin Agonis7
- Derivat ergot: Bromokriptin
- Non ergot: Apomorphine, Ropinirole
Dopamino Antikolinergik7
- Amantadin: 100mg 2x/hari
Antikolinergik Sentral7
- Triheksilfenidil
Non Medikamentosa:
Rehabilitasi
1. Terapi fisik: ROM (range of motion)7
Peregangan

2.

Koreksi postur tubuh


Latihan koordinasi
Latihan jalan ( gait training )
Latihan buli-buli dan rectum
Latihan kebugaran kardiopulmonar
Edukasi dan program latihan di rumah
Terapi okupasi
Memberikan program yang ditujukan terutama dalam hal pelaksanaan aktivitas
kehidupan sehari-hari.7

3. Terapi bicara
Membantu penderita Parkinson dengan memberikan program latihan pernapasan
diafragma, evaluasi menelan, latihan disartria, latihan bernapas dalam sebelum
bicara. Latihan ini dapat membantu memperbaiki volume berbicara, irama dan
artikulasi.7
4. Psikoterapi
Membuat program dengan melakukan intervensi psikoterapi setelah melakukan
asesmen mengenai fungsi kognitif, kepribadian, status mental, keluarga dan
perilaku.7
5. Alat bantu jalan
Dapat membantu penderita Parkinson yang mengalami ketidakstabilan postural,
dengan membuatkan alat bantu jalan seperti tongkat atau walker.7
Pembedahan

Tindakan pembedahan untuk penyakit parkinson dilakukan bila penderita tidak lagi
memberikan respon terhadap pengobatan, yaitu masih adanya dua gejala dari tanda
kardinal. Ada dua jenis pembedahan yang bisa dilakukan.4
1

Pallidotomi, baik untuk menekan gejala :


Akinesia / bradi kinesia
Gangguan jalan / postural
Gangguan bicara
Thalamotomi, yang efektif untuk gejala :
Tremor
Rigiditas
Diskinesia karena obat

Stimulasi otak dalam


Mekanisme yang mendasari efektifitas stimulasi otak dalam untuk penyakit parkinson ini
sampai sekarang belum jelas, namun perbaikan gejala penyakit parkinson bisa mencapai
80%. Frekuensi rangsangan yang diberikan pada umumnya lebih besar dari 130 Hz.
Stimulasi ini menggunakan alat stimulator yang ditanam di inti globus pallidus interna
dan nukleus subthalamikus.3
Komplikasi
Pada tahap akhir, penyakit parkinson dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak dan
pneumoni. Tanpa perawatan, gangguan akan semakin progresif hingga terjadi total disabilitas,
sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian.
Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon
terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi.
Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.8
Prognosis
Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan
perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka
penyakit ini akan menemani sepanjang hidup. Penyakit parkinson sendiri tidak dianggap sebagai
penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada
pasien parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita penyakit
parkinson.8
Pencegahan
Hingga kini belum terbukti adanya solusi untuk mencegah penyakit Parkinson. Terapi
yang diberikan hanya membantu mencegah progresifitas penyakit ini menjadi lebih buruk.
Selegiline mungkin dapat membantu karena ia merupakan MAOI yang menghambat
pembentukan metabolit MPP+ yang bersifat toksik terhadap saraf dopaminergik. Selain itu,
untuk memperlambat proses degenerasi sel-sel neuron, konsumsi antioksidan seperti Vitamin E
dan ginkgo biloba juga dapat membantu.
Kesimpulan

Pada kasus didapatkan 3 tanda kardinal pada pasien, yaitu tremor, rigiditas, dan
bradikinesia. Tanpa riwayat trauma, penyakit lain maupun pemakaian obat, maka diagnosis kerja
adalah penyakit Parkinson idiopatik. Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang
membutuhkan penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi
untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang
timbul. Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan
perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka
penyakit ini akan menemani penderita sepanjang hidup.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Jong WD. Kanker, apakah itu? Jakarta: Arcan; 2007.h.104.

2.

Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Edisi ke-11. Jakarta: FKUI; 2008.h.87-96.

3.

Quinn N, Bhatia K, Brown P, Cordivari C, Hariz M, Lees A et al. Movement disorders.


In: Neurology. 1st ed. United Kingdom: Blackwell Publishing; 2009.p.155-62.

4.

John C, Brust M. Current diagnosis & treatment in neurology. USA: McGraw-Hill;


2007.p.199-206.

5.

Price AS, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 2.
Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2012.h.1141.

6.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S. Buku ajar imu penyakit dalam. Edisi ke-5.
Jakarta: FKUI; 2009.h.124-7.

7.

Dewanto G. Panduan praktis diagnosis dan tata laksana penyakit saraf. Edisi ke-1.
Jakarta: EGC; 2007.h.254-5.

8.

DeLong M, Juncos JL. Parkinsons disease and other movement disorder. In: Hauser S et
al. Harrison neurology in clinical medicine. 1st ed. USA: McGraw-Hill; 2006.p.295-308.