LAPORAN KASUS
I.1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. T.W
Umur
: 33th
Status Marital
: Menikah
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Agama
: Islam
Tanggal masuk
: 6 Januari 2016
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
Kulit
Kepala
Wajah
Mata
Telinga
Otoskopi AS
:
CAE: Tampak sekret mukopurulen, edem difus (karbunkel) yang
menutupi hampir seluruh diameter CAE
MT: belum dapat dinilai (curiga sudah ada perforasi)
Hidung
Mulut
Leher
Thorak
Pulmo
:
:
I : Normochest, retraksi suprasternal dan interkostal (-)
P : Ekspansi dada simetris
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Stridor inspirator (+)
Cor
Abdomen
Ekstremitas
: 13.5 g/dL
Ht
: 40,5 %
Eritrosit
: 4.38 juta / uL
Leukosit
: 9.4 ribu/mm3
Trombosit
Kimia Klinik
GDS
: 138 (74-106)
X-Foto Mastoid:
o Mastoid air cell kanan cukup, kiri berkurang dan lebih suram
o Ostium aricula lebih sclerotic
o Tak tampak destruksi tulang
Kesan:
Gambaran mastoiditis kiri
I.4. Diagnosa
Mastoiditis Sinistra
OMSK Sinistra
OE Difus Sinistra
Dengan Hiperglikemi
LANDASAN TEORI
1.1 Pendahuluan
Mastoiditis merupakan salah satu komplikasi intratemporal dari otitis media
baik kejadian akut maupun kronik yang tidak tertangani dengan baik. Mastoiditis adalah
segala proses peradangan pada sel-sel mastoid yang terletak pada tulang temporal.
Lapisan epitel dari telinga tengah adalah sambungan dari lapisan epitel mastoid air
cells yang melekat di tulang temporal. Mastoiditis dapat terjadi secara akut maupun
1,2
kronis.
Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah
menderita infeksi akut pada telinga tengah. Gejala-gejala awal yang timbul adalah
gejala-gejala peradangan pada telinga tengah, seperti demam, nyeri pada telinga,
hilangnya sensasi pendengaran, bahkan kadang timbul suara berdenging pada satu sisi
telinga (dapat juga pada sisi telinga yang lainnya).
yang sangat
dibutuhkan dari pasien. Karena banyaknya bagian pendukung dan struktur dalam dari
sebuah kepala dan leher yang pemeriksaannya bukan hanya sekedar pemeriksaan yang
bersifat topografi (anatomi atau penentuan letak struktur) saja, tetapi juga memerlukan
pemeriksaan yang bersifat fisiologi. Beberapa pasien mungkin hanya memerlukan
pencitraan dignostik konvensional seperti film tipis sinar-X, atau beberapa justru
4
membutuhkan pencitraan dengan teknologi tinggi untuk memperoleh hasil terbaik demi
rencana terapi yang akan dia jalani nantinya.4
2.1. Definisi
Otitis media (OM) khususnya yang kronik (otitis media supurasi kronik)
adalah infeksi telinga tengah yang ditandai oleh sekret telinga aktif atau berulang di
telinga tengah yang keluar melalui perforasi membran timpani yang kronik.
OMSK yang sukar disembuhkan dapat menyebabkan komplikasi luas. Umumnya
penyebaran bakteri merusak struktur di sekitar telinga atau telinga tengah itu sendiri.
Komplikasi ini bisa hanya otore yang menetap, mastoiditis, labirintitis, paralisis
saraf fasialis sampai komplikasi serius seperti abses intrakranial atau trombosis.
Walau dalam praktek kejadian komplikasi ini rendah, pengobatan harus secepat
dan seefektif mungkin untuk menghindari komplikasi.
Mastoiditis adalah inflamasi mastoid yang diakibatkan oleh suatu infeksi pada
telinga tengah, dan jika tak diobati dapat terjadi osteomielitis. Mastoiditis adalah segala
proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Mastoiditis
akut (MA) merupakan perluasan infeksi telinga tengah ke dalam pneumatic
system selulae mastoid melalui antrum mastoid.
1,2
lainnya,
ruang
sumsum
tulang
mengalami
pneumatisasi yang sama. Antrum, mirip dengan sel-sel udara mastoid, dilapisi dengan
epitel respiratorius yang akan membengkak bila terjadi infeksi. Penyumbatan antrum oleh
mukosa yang mengalami inflamasi memerangkap infeksi di sel udara dengan menghambat
drainase dan menghalangi aerasi kembali dari sisi tengah telinga.
Mastoid dikelilingi oleh fossa cranial posterior, fossa kranial tengah, saluran
nervus fasialis, sinus sigmoid dan lateral, dan ujung petrosus tulang temporal.
Mastoiditis
bisa mengikis seluruh antrum dan meluas ke salah satu daerah yang
Tahap 2 - Transudation dan eksudasi cairan dan / atau nanah dalam sel-sel
Tahap 3 - Nekrosis tulang yang disebabkan oleh hilangnya vascularity dari septa
2.3. Epidemiologi
Masih belum diketahui secara pasti, tetapi biasanya terjadi pada pasien-pasien
2
muda dan pasien dengan gangguan sistem imun.
a. Di Amerika Serikat
Amerika Serikat atau negara-negara maju lainnya. Insiden mastoiditis lebih tinggi
di
negara-negara
berkembang
daripada
sebagai
konsekuensi dari otitis media yang tidak diobati. Walaupun insiden penyakit ini
telah menurun secara substansial di Amerika Serikat, namun masih merupakan infeksi
yang signifikan secara klinis dengan potensi komplikasi yang mengancam jiwa.
Yang menjadi perhatian besar adalah dilaporkannya peningkatan tajam insiden
mastoiditis akut pada dekade terakhir di beberapa lokasi. Peningkatan ini mungkin
karena meningkatnya
tahan
oleh organisme
yang
antibiotika untuk mengobati otitis media akut. Kejadian ini kemungkinan besar
menurun dengan ketersediaan dan pemberian vaksin pneumokokus terkonjugasi,
yang telah diizinkan untuk penggunaan klinis pada tahun 2000.
b. Internasional
Mastoiditis adalah hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri
yang didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada
infeksi telinga tengah. Bakteri gram negatif dan St. aureus adalah beberapa bakteri
yang paling sering didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah disebutkan diatas,
bahwa keadaan-keadaan yang menyebabkan
seseorang
juga
dapat
menjadi
penurunan
mastoiditis,
tidak memiliki penyakit infeksi telinga tengah sebelumnya. Bakteri yang berperan
pada penderita anak-anak ini adalah S. Pnemonieae.
Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi berat dan
ringannya penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu sendiri.
Dapat dilihat dari angka kejadian anak-anak yang biasanya berumur di bawah dua
tahun, pada usia inilah imunitas belum baik. Beberapa faktor lainnya seperti
bentuk tulang, dan jarak antar organ juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit.
Faktor-faktor dari bakteri sendiri adalah, lapisan pelindung pada dinding bakteri,
pertahanan
terhadap antibiotik
keras dan lunak dapat berperan pada berat dan ringannya penyakit.
2.5.GejalaKlinis
10
Pasien mungkin memiliki gejala unik dari mastoiditis akut dan kronis.
Mastoiditis akut umumnya timbul setelah episode baru atau terjadi bersamaan
dengan otitis media akut (AOM) dan sering menyebabkan demam. Presentasinya
bervariasi menurut usia dan tahap infeksi.
Penyakit kronis, yang dapat subklinis, sering terjadi sekunder pada
pengobatan sebagian AOM dengan antibiotik.
Otorrhea yang berlangsung lebih dari 3 minggu adalah tanda yang paling
konsisten yang menunjukkan bahwa proses kronis yang melibatkan mastoideus
telah terjadi.
11
Pemeriksaan Fisik
Temuan pada mastoiditis akut dan kronis termasuk penebalan periosteal, abses
subperiosteal, otitis media, dan tonjolan nipplelike (seperti puting) dari membran
timpani pusat. Menentukan adanya penebalan periosteal memerlukan perbandingan
dengan bagian telinga yang lain. Perubahan posisi dari daun telinga ke arah bawah
dan ke luar (terutama pada anak-anak <2 tahun) atau ke atas dan ke luar (pada
anak-anak <2 tahun) dapat ditemukan. Abses subperiosteal merubah posisi aurikel
ke lateral dan melenyapkan lipatan kulit postauricular. Jika lipatan tetap ada, proses ini
terjadi di lateral periosteum. Otitis media terlihat pada pemeriksaan dengan otoskop.
Tonjolan nipplelike dari membran timpani sentral mungkin ada, ini biasanya
disertai rembesan nanah. Infeksi ringan persisten ( mastoiditis tersembunyi) dapat terjadi
pada pasien dengan otitis media rekuren atau efusi telinga persisten. Kondisi ini
dapat menyebabkan demam, sakit telinga, dan komplikasi lain.
Tanda-tanda mastoiditis akut adalah sebagai berikut:
o Bulging membran timpani yang erythematous
o Eritema, tenderness, dan edema di atas area mastoid
o Fluktuasi postauricular
o Tonjolan dari aurikula
o Pengenduran dinding kanalis posterosuperior
o Demam (terutama pada anak-anak <2 tahun)
o Otalgia dan nyeri retroauricular (terutama pada anak-anak <2 tahun)
12
dengan komplikasi
ekstensi ke luar prosesus mastoideus dan periosteum yang mengelilinginya atau dengan
komplikasi lain intratemporal seperti lumpuh wajah.
Tanda-tanda meliputi:
o Membran timpani terinfeksi atau normal
o Demam berulang atau persisten
o Tidak adanya tanda-tanda eksternal dari peradangan mastoideus
Pemeriksaan neurologis umumnya menghasilkan temuan nonfocal. Namun,
keterlibatan saraf kranialis dapat terjadi pada penyakit lanjut.
Tanda-tanda meliputi:
o Palsy dari saraf abducens (saraf kranial VI)
o Palsy dari saraf wajah (saraf kranial VII)
o
5
Rasa nyeri dari keterlibatan cabang oftalmik dari saraf trigeminal.
2.6. Diagnosis
Diagnosis mastoiditis ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang radiologi yang menunjukkan mastoiditis baik foto polos mastoid
Schuller maupun CT scan mastoid. Dengan CT scan bisa dilihat bahwa air cell
dalam prosesus mastoideus terisi oleh cairan (dalam keadaan normal terisi oleh
1,6
udara) dan melebar.
Pemeriksaan penunjang yang dapat diminta adalah, pemeriksaan kultur
mikrobiologi, hitung sel darah merah dan sel darah putih yang menandakan adanya
infeksi, pemeriksaan cairan sumsum untuk menyingkirkan adanya penyebaran ke dalam
ruangan di dalam kepala. Pemeriksaan lainnnya adalah CT-scan kepala, MRI-kepala dan
foto polos kepala.
Pemeriksaan Laboratorium
Spesimen
dari
sel-sel
mastoid
yang
diperoleh
selama
operasi
dan
awalnya
dapat
membimbing
2.7. Komplikasi
Mortalitas dan Morbiditas
Mastoiditis, ketika berlanjut di luar 2 tahap pertama dianggap sebagai
komplikasi otitis media. Komplikasi dari mastoiditis adalah perluasan lebih lanjut di
dalam atau di luar mastoideus itu sendiri. Komplikasi yang umum terjadi termasuk
kehilangan pendengaran dan perluasan
dari
proses
infeksi
di
luar
sistem
besar penyakit
kerusakan pada tulang temporal. Pada penyakit pengikisan tulang, seperti otitis media
kronik dengan kolesteatom, CT dengan pengaturan jendela tertentu akan memberikan
sumber informasi yang akurat. CT dengan penggunaan cairan kontras yang disuntikan
pada vena telah digunakan secara terus menerus pada pemeriksaan cerebellopontine
angle masses. Peralatan pencitraan lain untuk tulang temporal ini meliputi superlatif
angiography.
GAMBARAN RADIOLOGI
13
radiologik
yang paling
sering
dan cukup
bermanfaat serta dapat mudah dibuat dengan memakai alat rontgen yang tidak
terlalu besar untuk menilai tulang temporal, yaitu:
1. Posisi Schuller
Posisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid. Proyeksi
foto dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan
dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30 cephalo-caudad.
Pada posisi ini perluasan pneumatisasi mastoid serta struktur trabekulasi
dapat tampak dengan lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi
dasar tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan
sinus lateralis.
Posisi Pasien
Berikan tanda letak Mastoid yang akan diperiksa pada 2,5 cm posterior
dari MAE sebagai CP
2. Posisi Owen
Posisi ini juga menggambarkan penampakan lateral mastoid dan proyeksi
dibuat dengan kepala terletak sejajar meja pemeriksaan atau film lalu
wajah diputar 30 menjauhi film dan berkas cahaya sinar X ditujukan dengan
Mastoidektomi Radikal
Operasi ini dilakukan pada OMSK bahaya dengan infeksi atau kolesteatom yang
sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua
jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan liang telinga tengah dengan
rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu
ruangan.
Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah
komplikasi intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki.
Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya.
Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak terjadi infeksi kembali.
Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier pasien.
Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi
serta membuat meatoplasti yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi
terdapat cacat anatomi, yaitu meatus liang telinga luar menjadi lebar.
Mastoidektomi Radikal dengan Modifikasi (Operasi Bondy)
Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum
merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang
telinga direndahkan.
Tujuan operasi ialah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga
mastoid, dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.
Miringoplasti
Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan
nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani.
Tujuan operasi ialah mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe
aman dengan perforasi yang menetap.
Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang sudah tenang dengan ketulian
ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani.
Timpanoplasti
Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat
atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan medikamentosa. Tujuan operasi
ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran.
Pada operasi ini selain rekontruksi membran timpani sering kali harus dilakukan
juga rekontruksi tulang pendengaran Berdasarkan bentuk rekontruksi tulang pendengaran
yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II,III,IV, dan V.
Sebelum rekontruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani
dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang
pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak 6 sampai dengan 12 bulan.
Timpanoplasti dengan Pendekatan Ganda
Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus
OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas.
Tujuan operais untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran
tanpa melaukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang
telinga)
Membersihkan kolesteatom dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan
melalui dua jalan yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan
timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakati oleh
para ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.
DAFTAR PUSTAKA
1. Widodo P dkk. 2005. Pola Sebaran Kuman dan Uji Kepekaan Antibiotika Sekret
Telinga Tengah Penderita Mastoiditis Akutdi RS Dr Kariadi Semarang 2004-2005
2. http://emedicine.medscape.com/article/2056657-overview#a4
3. Brook, Itzhak. Mastoiditis. 2010.
http://emedicine.medscape.com/article/966099overview
4. Mastoiditis akut. http://medicastore.com/penyakit/824/Mastoiditis_Akut.htm
5. Thieme Pocket Atlas of Radiographic Anatomy 2nd ed, 2000
6. Efiaty S.A, dkk. 2007. Buku Ajar Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Lehe. FKUI.
Jakarta.
7. James, B.S, et.all. 2003. Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery
16th.ed. BC Decker. Spain.
8. Rasad, sjahriar. Radiologi Diagnostik edisi ke 2. 2005. Jakarta:FKUI
9. Teknik
radiografi
mastoid
air
cells,
proyeksi
schullers. dari
http://www.posradiografer.com/2008/04/teknik-radiografi-mastoid-air- cells.html