Anda di halaman 1dari 23

PENDAHULUAN

Latar Belakang
Polisitemia vera ditemukan pada tahun 1892 ketika Louis Hendri Vaquez pertama kali
menjelaskan polisitemia vera pada pasien dengan tanda eritrositosis dan hepatosplenomegali
dan baru pada tahun 1970 Polycythemia Vera Study Group (PVSG) membuat kriteria
diagnosis polisitemia vera mayor dan minor.1
Polisitemia vera merupakan penyakit kronik mieloproliferatif, yang melibatkan
multipotent hematopoietic progenitor cell, yang secara umum menyebabkan peningkatan
produksi sel darah merah, granulosit, dan platelet, tetapi peningkatan yang signifikan terjadi
pada eritrosit, yang mengarah pada hiperviskositas dan meningkatatnya risiko trombosis. 1,2
Secara pasti penyebab polisitemia vera belum diketahui, namun terdapat beberapa faktor
risiko yang mempengaruhi terjadinya polisitemia vera seperti usia >60 tahun, laki-laki lebih
berisiko dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2, dan adanya riwayat trombosis
sebelumnya.3,4,5 Sekitar 40-60% morbiditas dan mortalitas polisitemia vera disebabkan oleh
pendarahan, trombosis, dan komplikasi vaskular.6
Secara garis besar polisitemia dibedakan menjadi primer dan sekunder. Pada polisitemia
primer terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui penyebabnya, sedangkan
pada polisitemia sekunder terjadi peningkatan volume sel darah merah secara fisiologis karena
kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat. Peningkatan sel darah merah juga dapat
terjadi secara non fisiologis pada tumor yang menyebabkan eritropoitin. Gejala yang paling
sering terjadi akibat hiperviskositas darah yaitu suplai oksigen ke jaringan kurang dan dapat
terjadi trombus.2,5,6 Hal ini merupakan penyebab kematian tersering pada polisitemia vera.
Sampai sekarang tidak terdapat terapi yang menyembuhkan penyakit ini , penanganan yang
dilakukan hanya untuk memperpanjang harapan hidup pasien dengan menjaga hematokrit
tetap normal.6,7 Maka dari itu saya ingin membahas lebih lanjut mengenai polisitemia vera.

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi Polisitemia Vera


Polisitemia vera adalah proliferasi berlebihan sel eritroid, disertai dengan sel myeloid
dan megakariosit.1 Polisitemia vera merupakan penyakit kronik mieloproliferatif, yang
melibatkan multipotent hematopoietic progenitor cell, yang secara umum menyebabkan
peningkatan produksi sel darah merah, granulosit, dan platelet, tetapi peningkatan yang
signifikan

terjadi

pada

eritrosit,

yang

mengarah

pada

hiperviskositas

dan

meningkatatnya risiko trombosis.2,3 Kasus ini merupakan kasus yang tidak diketahui
penyebabnya secara pasti. Pada polisitemia vera terjadi peningkatan hemoglobin baik
Polisitemia
secara I.nyata atau
karena Primer
menurunnya volume plasma. Polisitemia vera primer harus
- Polisitemia
dibedakan dengan
sekunder. Vera
Pada polisitemia sekunder dapat ditemukan pada kasus
sepertiII.hipoksia
akibat penyakit
paru. Faktor risiko mengalami polisitemia vera pada
Polisitemia
Sekunder
usia >60 tahun,
lebih berisiko
dibandingkan
perempuan
dengan perbandingan
a. laki-laki
Physiologically
appropriate
(decreased
tissue oxygenation)
3:2, dan adanya riwayat
trombosis sebelumnya. 1,4
- Ketinggian
II.

Klasifikasi Polisitemia
- Penyakit paru kronik
Klasifikasi dari polisitemia vera tergantung dari volume sel darah merah yaitu,
- Hipoventilasi alveoli
polisitemia relatif dan polisitemia aktual atau polisitemia vera. Pada polisitemia relatif
- Penyakit jantung kongenital dengan sianosis
terjadi penurunan volume plasma tanpa peningkatan yang sebenarnya dari volume sel
- Carboxyhemoglobinemia (pada perokok berat)
darah merah seperti pada kasus dehidrasi berat, luka bakar, atau reaksi alergi.3,4
Secara garis
polisitemia
dibedakan menjadisecara
primerkongenital
dan sekunder.4 Pada
- besar
Menurunnya
2,3-diphosphogliserat
polisitemia primer
terjadi peningkatan
volume
sel darah merah tanpa diketahui
b. Physiologically
inappropriate
erythropoietin
penyebabnya, sedangkan pada polisitemia sekunder terjadi peningkatan volume sel
1. Tumor yang memproduksi eritropoitin
darah merah secara fisiologis karena kompensasi atas kebutuhan oksigen yang
- Renal cell carcinoma
meningkat, seperti pada penyakit paru kronis, atau penyakit jantung kongenital.
- Hepatocelular carcinoma
Peningkatan sel darah merah juga dapat terjadi secara non fisiologis pada tumor yang
- Cerebellar hemangioblastoma
menyebabkan eritropoitin seperti tumor ginjal, hapatoma atau tumor ovarium.5,6
- Uterine leiomyoma
-

Ovaria carcinoma

Pheochromocytoma

2. Penyakit ginjal
3. Hipersekresi kortek adrenal
2

4. Androgen eksogenus

III. Etiopatogenesis
Polisitemia vera merupakan penyakit kronik progresif yang belum diketahui
penyebabnya. Pada penelitian sitogenetik menemukan adanya kelainan melekular yaitu
kariotip abnormal pada sel induk hematopoisis yaitu kariotip 20q, 13q, 7q, 6q, 5q,
trisomi 8, dan trisomi 9.7
Pada tahun 2005 ditemukan mutasi Janus Kinase-2 (JAK2) V617F yang berperan
penting dalam etiopatogenesis polisitemia vera.2,5 JAK2 merupakan golongan tirosin
kinase sitoplasma yang mempunyai peranan kunci dalam transduksi sinyal beberapa
reseptor faktor pertumbuhan hematopoietic, termasuk erythropoietin, interleukun (IL) 3,
IL5, thrombopoietin dan hormon pertumbuhan. JAK2 berfungsi sebagai perantara
reseptor membran dengan melekul signal intraselular. Dalam keadaan normal proses
eritropoisis dimulai dengan ikatan eritopoitin (EPO) dengan reseptornya (EPO-R),
kemudian terjadi fosforilasi pada protein JAK, yang selanjutnya mengaktivasi molekul
STAT (Signal Tranducers and Activator of Transcription), molekul SAT masuk ke dalam
inti sel dan terjadi proses transkripsi. Pada polisitemia vera terjadi mutasi yang terletak
pada posisi 617 (V617F) sehingga menyebabkan kesalahan pengkodean quanin-timin
menjadi valin-fenilalanin sehingga proses eritropoisis tidak memerlukan eritropoitin.
3

Sehingga pada polisitemia vera serum eritropoitin rendah yaitu <4 mU/Ml, sedangkan
serum eritropoitin normal 4-26 mU/mL. 6,7
Hal ini jelas dapat dibedakan dengan polisitemia sekunder dimana serum
eritropoitin meningkat secara fisiologis sebagai kompensasi akibat kebutuhan oksigen
yang meningkan atau eritropoitin meningkat secara non fisiologis pada sindrom
paraneoplastik yang mensekresi eritropoitin.4,7
Peningkatan hematokrit dan hemoglobin dapat disebabkan karena penurunan volume
plasma tanpa peningkatan sel darah merah yang disebut dengan polisitemia relatif,
misalnya pada dehidrasi berat, luka bakar dan reaksi alergi.1,7
Hematokrit merupakan determinan utama untuk minilai viskositas darah, jika terjadi
peningkatan hematokrit berhubungan dengan menurunnya aliran darah dan dapat
menyebabkan trombotik pada polisitemia vera. Selain itu peningkatan masa sel darah
merah berkontribusi terhadap peningkatan aktivitas platelet, namun tingkat platelet
belum signifikan berhubungan dengan risiko trombosis. Sel-sel pada polisitemia vera
memiliki kecenderungan meningkatnya aktivasi dan agregasi platelet leukosit,
terutama dengan riwayat trombos.5,7
Baru baru ini dilaporkan bahwa hamatopoitik stem sel sumsum tulang dapat
bermigrasi ke pembuluh darah yang rusak atau iskemik. Kemungkinan sel endotel yang
rusak, berasal dari hamatopoitik stem sel yang abnormal. Pada polisitemia vera mungkin
juga berperan dalam pendarahan dan trombus.5,7
IV.

Gejala Klinik
Gejala klinis polisitemia vera timbul karena terjadi peningkatan jumlah total eritrosit,
sehingga mempengaruhi viskositas darah menjadi meningkat, kemudian menyebabkan
penurunan kecepatan aliran darah, sehingga dapat terjadi trombosis dan penurunan laju
transport oksigen.1,2 Beberapa gejala yang dapat timbul seperti;
1.
Hiperviskositas
Viskositas darah akan meningkat akibat peningkatan jumlah total eritrosit yang akan
menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah, dan penurunan laju transport
oksigen sehingga tergangunya oksigenasi jaringan. Gejala yang dapat timbul akibat
2.

terganggunya oksigenasi jaringan seperti iskemik/infark.3,4


Penurunan aliran darah
Penurunan aliran darah akan menyababkan ganggu fungsi hemostasis primer yaitu
agregasi trombosit pada endotel sehingga terjadi perdarahan walaupun jumlah

trombosit > 450.000/mm3. Perdarahan dapat berupa epistaksis, ekimosis, atau


3.

4.

perdarahan gastrointestinal.2,3
Trombositosis
Trombositosis (trombosit > 400.000/mm3) dapat menimbulkan trombosis.4
Basofilia
Kadar histamine dalam darah meningkat karena terjadi peningkatan basofil.
Akibatnya akan menimbulkan klinis gatal (pruritus) di seluruh bagian tubuh

5.

6.

terutama saat mandi air panas, atau urtika.4,5


Splenomegali
Splenomegali terjadi akibat hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular sekunder.2,4
Gout
Akibat terjadinya hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali sehingga sekuentrasi
sel darah merah makin cepat dan banyak sehingga produksi asam urat akan
meningkat. Di sisi lain terjadi penurunan laju filtrasi gromerular karena penurunan

7.

aliran darah.2,3
Defisiensi vitamin B12 dan asam folat
Siklus sel darah yang tinggi dapat menyebabkan defisiensi asam folat dan vitamin

8.

B12.4,5
Muka kemerah-merahan (Plethora)
Peningkatan masa eritrosit menyababkan timbul gejala muka kemerah-merahan

9.

10.

(plethora), atau konjungtiva hiperemis.4,5


Gejala Neurologis
Gejala yang ditimbulkan seperti vertigo, sakit kepala, dan gangguan penglihatan.5,6
Keluhan lain seperti cepat lelah, keringat malam, perasaan panas, hipertensi,
epigastreal distress, ulkus peptikum dijumpai sekitar 5-10%.6,7

V.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk mendiagnosis polisitemia vera yaitu
darah lengkap, sumsum tulang dan gen JAK2. Pada pemeriksaan darah lengkap dapat
dilihat 3 ukuran konsentrasi darah yang dapat digunakan sebagai diagnosis polisitemia
vera yaitu hematokrit, hemoglobin, dan sel darah merah. Secara umum hematokrit
digunakan untuk diagnosis polisitemia vera dan respon terhadap terapi pada pasien.
Hematokrit merupakan jumlah sel darah merah dalam volume darah dan biasanya
dinyatakan sebagai persen atau peningkatan konsentrasi hemoglobin dalam darah. Nilai
hematokrit yang normal pada wanita yaitu 36 46 % dan pada laki laki yaitu 42 52
%. Pada polisitemia vera kadar asam urat pada beberapa pasien juga didapatkan
meningkat. 4,5
5

Pemeriksaan sumsum tulang juga dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis


polisitemia vera, pada sumsum tulang didapatkan hiperselular dengan cluster
megakariosit. Di sumsum tulang terdapat lebih banyak jumlah sel dari normal akibat
dari overexpansion dari darah untuk membentuk sel. Analisis kromosom juga dapat
dilakukan pada sel sumsum tulang.4,5
Mutasi gen JAK2 pada sel darah merah sebagai diagnosis yang baru-baru
ditemukan pada beberapa tahun terakhir. Dua mutasi gen yang ditemukan yaitu JAK2
V617F ini merupakan mutasi gen yang paling sering ditemukan, dan ada juga jenis
VI.

mutasi JAK2 exon 12.4,5


Diagnosis
Diagnosis polisitemia vera sering ditemukan secara kebetulan, diagnosis setelah
terjadinya trombotik, dan diagnosis yang didapat karena keluhan penyakit yang
menimbulkan gejala berhubungan dengan polisitemia.3 Diagnosis polisitemia vera
dibuat jika terjadi peningkatan masa eritrosit dan menyingkirkan penyebab polisitemia
sekunder dan relatif. Pada tahun 1970 Polysythemia Vera Study Group menetapkan
kriteria diagnosis sebagai berikut:3,4,7
Kriteria A
1. Massa eritrosit total yaitu:
- Laki-laki > 35 ml/kg
- Perempuan > 32 ml/kg
2. Saturasi oksigen arteri > 92%
3. Splenomegali

Kriteria B
1.
Trombosit > 400.000 /mm3
2.
Leukosit > 12.000/mm3
3.
Aktivasi alkali fosfatase leukosit >
4.

100 (tanpa ada demam/infeksi)


Kadar vitamin B12 serum >900
pg/ml atau UBBC (Unsaturated
B12

Binding

Capasity) >2200

pg/ml
Diagnosis Polisitemia Vera ditegagkan bila:
1. 3 kriteria A, atau
2. 2 kriteria A pertama + 2 kriteria B
VI.1
Kriteria Diagnosis menurut Polysythemia Vera Study Group 1970
Seiring perkembangan ilmu, beberapa kriteria (alkali fosfatase leukosit, B12 serum,
UBBC) dianggap kurang sensitif, sehingga dilakukan revisi kriteria diagnosis
polisitemia vera yaitu :
Kriteria A

Kriteria B
6

A1. Peningkatan massa eritrosit lebih


dari 25% diatas rata-rata angka
normal.
A2. Tidak ada penyebab polisitemia

B1. Trombosit > 400.000 /mm3


B2. Leukosit > 12.000/mm3
B3. Splenomegali pada pemeriksaan
radio isotop atau ultrasonografi
B4. Penurunan serum eritropoitin

sekunder
A3. Splenomegali
A4. Kariotipe abnormal
Diagnosis Polisitemia Vera ditegagkan bila:
- Kriteria A1 + A2 dan A3 atau A4 atau
- Kriteria A1 + A2 dan 2 kriteria B
6.2 Kriteria Diagnosis menurut Polysythemia Vera Study Group 2005
Sejak ditemukan mutasi JAK2 V617F pada tahun 2005, maka diusulkan untuk
dilakukan pemeriksaan JAK2 sebagai kriteria diagnosis. Sehingga menurut WHO
kriteria diagnosis polisitemia vera seperti :
A1. Penigkatan massa RBC > 25% diatas nilai normal atau pada laki-laki Hb > 18,5
g/dl, pada perempuan Hb> 16,5 g/dl.
A2. Tidak ada penyebab sekunder terjadinya eritrositosis
A3. Splenomegali
A4. Ditemukan mutasi JAK2 V612F atau sitogenetik abnormal lainnya.
A5. Ditemukan koloni eritroid endogen
B1. Trombosit > 400.000 / mm3
B2. Leukosit > 12.000 / mm3
B3. Pada biopsi sumsum tulang terdapat panmielosisi dengan proliferasi eritroid dan
megakariositik.
B4. Serum eritropoitin rendah
Diagnosis Polisitemia Vera : A1 + A2 + A yang lain atau 2 kriteria B
6.1 Kriteria Diagnosis menurut WHO

VII. Diferensial Diagnosis


VII.1 Trombositemia Esensial
Trombositemia esensial merupakan kelainan mieloproliferatif klonal yang primer
mengenai megakariosit yang ditandai oleh trombositosis menetap dalam darah tepi
dan peningkatan jumlah serta besar megakariosit dalam sumsum tulang. Gejala
klinis yang muncul pada trombositemia esensial sekitar 50% bersifat asimtomatik,
7

sekitar 20-30% menunjukkan perdarahan abnormal atau trombosis. Perdarahan yang


muncul terutama berasal dari mukosa seperti hematemesis melena. Trombosis arteri
atau vena besar dapat terjadi, kadang kadang disertai trombosis pada vena hepar
atau lien. Dapat juga muncul splenomegali pada 50% kasus. Pada laboratorium
didapatkan peningkatan trombosit > 60.000/mm 3, sering dijumpai leukositosis
ringan, pada hapusan darah tepi ditemukan anemia normokromik-normositer,
trombosit sangat meningkat, kadang-kadang dijumpai luekoeritroblastik dan tear
drop cell. 1,2,4
VII.2 Mielofibrosis Primer
Mielofibrosis merupakan penyakit sumsum tulang dimana kolagen membentuk
jaringan fibrosis pada cavum sumsum tulang karena pertumbuhan tak terkendali dari
sel prekursol darah yang akhirnya mengarah pada akumulasi jaringan ikat di
sumsum tulang. Mielofibrosis sering tidak memunculkan gejala awal, penyakit ini
sering diketahui saat dilakukan pemeriksaan laboratorium. Beberapa gambaran
klinis yang ditemukan seperti umur penderita >50 tahun, gejala hipermetabolik
seperti penurunan berat badan, anoreksia, keringat malam, dan demam, leukosit >
50.000/mm3, anemia berat, pada sumsum tulang didapatkan fibrosis.1,4,6
Polisitemia Vera
Kriteria
Mayor

1. Hemoglobin >
18,5 g/dL (L),
> 16,5 g/dL

Trombositemia
Esensial
1. Platelet 450 x
109/L
2. Proliferasi

Minor

1. Proliferasi
megakariosit

Megakariosit

(P) atau
2. Terdapat

Kriteria

Mielofibrosis Primer

dengan

JAK2 V617F

morfologi matur

atau

dan besar

mutasi

JAK2 exon 12
1. Serum
Epo

1. Leukoeritrobla

(erythropoieti

stosis
2. Peningkatan

n) subnormal
2. Pertumbuhan

serum

EEC

(lactate
8

LDH

(endogenous

dehydrogenase

erythroid

)
3. Anemia
4. Splenomegali

colony)

VIII. Terapi
Penatalaksanaan polisitemia vera yang optimal masih kontraversi, tidak terdapat terapi
tunggal untuk polisitemia vera. Tujuan utama terapi yaitu untuk mencegah terjadinya
trombosis. Selama bertahun tahu terapi plebotomi merupakan penangana utama untuk
polisitemia

vera. Adapun

cara

terapi

pada

polisitemia

vera

yaitu

dengan

mengkombinasikan 4 elemen seperti memperbaiki faktor risiko kardiovaskular, terapi


antiplatelet, plebotomi dan sitoreduksi. 3,4
VIII.1 Memperbaiki Faktor Risiko Kardiovaskular
Secara pasti penyebab yang berperan dalam faktor risiko kardivaskular pada
polisitemia vera belum didefinisikan. Hipertensi arteri, diabetes, merokok,
hiperkolesteronemia, dan obesitas dapat merubah risiko vaskular pada pasien
polisitemia vera.1
VIII.2 Terapi Antiplatelet
Aspirin merupakan obat anti platelet karena dapat meningkatkan biosintesis
tromboksan dan efek selular dari aspirin yaitu agregrasi platelet dan merangsang
biosintesis tromboksan. Dosis rendah aspirin dapat digunakan untuk mengurangi
risiko trombosis arteri pada polisitemia vera. Kecuali pada pasien yang
kontraindikasi terhadapt aspirin, pendarahan atau intoleransi gaster. 1,3,5
VIII.3 Plebotomi
Plebotomi dapat dilakukan pada semua pasien polisitemia vera dan terapi tunggal
untuk mengontrol hematokrit pada pasien yang memiliki risiko rendah mengalami
trombosis tanpa gejala mieloproliferasi yang berlebihan. Pada polisitemia vera
tujuan dilakukan plebotomi adalah mempertahankan hematokrit 45 % agar tidak
terjadi hiperviskositas dan penurunan aliran darah.6,7 Adapaun indikasi dilakukan
plebotomi seperti :
VIII.3.1 polisitemia vera fase polisitemia
VIII.3.2 polisitemia sekunder fisiologis jika hematokrit > 55%
VIII.3.3 polisitemia vera sekunder non fisiologis berdasarkan beratnya gejala
yang ditimbulkan.

Terapi plebotomi ini tidak dapat diberikan pada semua pasien karena pasien usia tua
tidak dapat mentolerir plebotomi karena status kardiopulmonal. Adapun posedur
plebotomi dimana pada permulaan, plebotomi 500 cc darah 1-3 hari sampai
hematokrit <55%, kemudia dilanjutkan plebotomi 250-500 cc/minggu, hematokrit
dipertahankan < 45%. Pada pasien usia >55 tahun atau penyakit vaskular
arterosklerosis yang serius, plebotomi hanya boleh dilakukan dengan prinsip
isovolemik yaitu mengganti plasma darah yang dikeluarkan dengan cairan pengganti
plasma, untuk mencegah timbulnya iskemik serebral atau jantung karena
hipovolemik. Penyakit yang terkontrol memerlukan plebotomi 1-2 kali 500 cc tiap 34 bulan. Pada plebotomi sekitar 200 mg besi dikeluarkan dalam 500 cc darah,
sehingga pada pasien yang dilakukan plebotomi berulang diperlukan pemberian
preparat besi.3,4,5
VIII.4 Kemoterapi
Kemoterapi dapat juga dilakukan dengan tujuan sitoreduksi. Obat kemoterapi yang
dianjurkan saat ini ada obat golongan antimetabolik yaitu hidroksiurea, sedangkan
obat golongan alkilasi sudah ditinggalkan karena efek leukemogenik dan
mielosupresi yang serius.3 Adapun indikasi dilakukan kemoterapi yaitu :
VIII.4.1 hanya untuk polisitemia rubra primer
VIII.4.2 plebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan >3 sebulan
VIII.4.3 trombositosi yang terbukti menimbulkan thrombosis
VIII.4.4 urtika berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin
VIII.4.5 splenomegali simptomatik / mengancam rupture limpa.
Beberapa obat yang dapat digunakan sebagai sitoreduksi seperti:
- Hidroksiurea
Merupakan suatu antimetabolik yang mencegah sintesis DNA dengan
menghambat enzim ribonukleosid reduktase. Dosis yang dapat diberikan yaitu
500-2000 mg/m2/hari atau diberikan diberikan 2 kali sehari dengan dosis 10-15
mg/kgBB/kali. Jika sudah tercapai target makan dapat dianjurkan terapi
intermiten untuk pemeliharaan. Obat ini juga memiliki efek samping berupa
anemia, neutropenia, ulkus oral, hiperpigmentasi kulit, dan perubahan pada
-

kuku.3,4
Busulfan
Merupakan golongan alkylating agent. Dapat diberikan mileran 2 mg/tablet
dengan dosis 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8 mg/m 2/hari. Obat ini memiliki efek
samping bisa terjadi pansitopenia, hiperpigmentasi.6,7
10

Interferon Alpa
Merupakan terapi pilihan untuk pasien usia muda karena tidak berkembang
menjadi leukemogenik atau teratogenik dan ini merupakan terapi pilihan untuk

ibu hamil tetapi harganya mahal.5,6


Posfor Radioaktif (32P)
Terapi ini cocok dilakukan setelah pasien di plebotomi sampai hematokrit
normal. Karena posfor radioaktif ditangkap lebih banyak oleh sel yang
membelah cepat daripada sel normal. 32P pertama kali diberikan dengan dosis 2-3
mCi/m2 secara intravena, apabila diberikan peroral maka dosisnya ditingkatkan

25%.3,6
VIII.5 Terapi Suportif
Pada hiperurisemia diberikan alopurinol 100-300 mg/hr, bila terjadi gastritis/ ulkus
peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2, pada pasien pruritus akibat
proliferasi sel mast dan basofil atau pelepasan prostaglandin dan serotonin bila tidak
membaik setelah dilakukan plebotomi dapat diberikan antihistamin.3,4
IX.

Prognosis
Polisitemia vera merupakan penyakit kronis dan bila tanpa pengobatan kelangsungan
hidup penderita rata-rata 18 bulan. Bila dilakukan plebotomi kelangsungan hidup
meningkat menjadi 13,9 tahun, sedangkan bila dilakukan terapi klorambul kelangsungan
hidup rata-rata 8,9 tahun. Penyebab utama morbiditas dana mortalitas penderita seperti
trombosis yang dilaporkan pada 15-60% pasien dan ini merupakan penyebab utama
kematian pada penderita polisitemia vera. Komplikaasi perdarahan juga dapat terjadi
sebesar 15-35% kasus. Selain itu dapat juga berkembang menjadi mielofibrosis,
pansitopenia atau leukemia akut.1,4,5

11

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status
Agama
Pekerjaan
Tanggal MRS
Ruang

: IMS
: Laki-laki
: 60 tahun
: Pupuan
: Menikah
: Hindu
: Petani
: 10 Oktober 2015
: Nakula

ANAMNESIS
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Sakit Kepala
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 10 oktober 2015
dengan keluhan sakit pada kepala. Sakit kepala dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sakit
kepala dikatakan seperti tertindih sesuatu yang berat dan muncul terus menerus
hingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas. Awalnya pasien sudah mengeluh sakit
kepala sejak 3 bulan yang lalu dan hilang timbul, sakit kepala bertambah berat sejak
2 hari yang lalu, dan muncul terus menerus hingga pasien tidak bisa tidur. Untuk
mengurangi keluhan pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi dirasakan keluhan
tidak membaik. Pasien juga mengeluh lemas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Lemas dirasakan pada seluruh tubuh yang muncul terus menerus dan semakin
12

memberat dari hari ke hari. Keluhan ini dirasakan menetap walaupun pasien sudah
beristirahat. Pasien juga mengeluh mata kabur pada kedua mata yang munjul sejak 3
bulan yang lalu. Mata dirasakan kabur tiba-tiba yang sebelumnya pasien mengaku
bisa melihat normal. Walaupun mata dirasakan kabur pasien masih bisa beraktivitas.
Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu hingga pasien
tidak enak untuk makan. Nafsu makan pasien menurun sejak 1 minggu yang lalu, tiap
hari pasien hanya makan 1 kali. Pasien juga mengeluh muntah sejak 2 hari yang lalu
sebanyak 1 kali tiap hari berupa makanan, air tanpa darah. Muntah dikatakan tidak
menyembur dengan volume 120 ml. Keluhan lain seperti perdarahan pada gusi,
batuk terus menerus, sakit dada dan gatal-gatal disangkal oleh pasien.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengeluh keluhan yang serupa berupa sakit kepala 5 bulan yang lalu
dan di bawa ke poliklinik saraf di RSUD Sanjiwani Gianyar, pada saat itu pasien
dikatakan terdapat penggumpalan darah ditubuhnya dan dikonsulkan ke poliklinik
penyakit dalam dan di rawat jalan diberikan 3 macam obat namun pasien lupa obat
apa saja yang diberikan. Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2
tahun yang lalu dan sudah rajin berobat ke puskesmas setiap 1 bulan sekali.
Diberikan obat captopril 2x25 mg di Puskesmas dan sudah rutin diminum setiap hari.
Selain penyakit tersebut pasien tidak memiliki riwayat menderita penyakit kronis
lainnya seperti penyakit asma, jantung, ginjal, ataupun kencing manis.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit seperti pasien. Riwayat
penyakit kronis seperti diabetes militus, asma, jantung, ginjal pada keluarga juga
disangkal oleh pasien.
d. Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang petani yang sehari-hari beraktifitas di sawah dan tinggal di
rumah bersama dengan istri, anak, dan menantu. Rumah dikatakan bersih dan sudah
memiliki toilet sendiri. Pasien seorang perokok berat yang menghabiskan kurang
lebih 2 bungkus rokok setiap harinya dan juga memiliki riwayat meminum alkohol
sebelumnya.

13

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Present :
Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
TD
: 150/80 mmHg
Nadi
: 84x/m
RR
: 20 x/m
Tax
: 36,50 C
Status General
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-,RP +/+ isokor
THT
: faring hiperemis (-), pendarahan gusi (-)
Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP : PR 2 cmH2O
Thorax
COR
Inspeksi
: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus cordis teraba di MCL ICS 5 S
Perkusi
:batas atas ICS 2 Sinistra;
batas kiri 2 cm medial MCL Sinistra;
batas kanan 2 cm lateral MSL Dekstra
Auskultasi
: S1S2 tgl reguler, murmur (-)
Pulmo :
inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, deformitas(-/ -),


penggunaan otot bantu nafas (-/-), pelebaran sela iga (-/-)

Palpasi
Perkusi

: Vokal fremitus N/N


:Sonor

Auskultasi

: vesicular (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: distensi (-)
: BU(+) 10x/mnt
: Timpani (+), ascites (-)
: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas
Hangat

Edema
+ +

+ +

14

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (10-10-15)


Parameter

Hasil

Unit

Rem

Nilai Normal

WBC

18,6

103/L

4,00-10,00

Lymph %

8,6

20,0 40,0

Gran%

85,1

50,0 70,0

RBC

8,19

106/L

3,5 5,9

HGB

21,9

g/dL

11,0 16,0

HCT

63,3

37,0 54,0

MCV

77,3

fL

80,0 95,0

MCH

26,7

pg

27,0 31,0

PLT

626

103/L

150 450

Kimia Darah (10-10-2015)


Tes

Hasil

Satuan

Rentang Nilai

Keterangan

GDA

81

mg/dL

80-120

UREUM

30

mg/dL

18-55

CREATININ

1,1

mg/dl

0,7-1,2

Satuan

Rentang Nilai Keterangan

Kimia darah

Elektrolit Darah (10-10-2015)


Elektrolit

Hasil

darah
15

Natrium

137

Mmol/L

135 155

Kalium

3,6

Mmol/L

3,5 5,5

Chlorida

96

Mmol/L

95 108

Urinalisis (10-10-2015)
Jenis

Hasil

Rujukan

Sedimen Urine

Hasil

Rujukan

Pemeriksaa
Warna
Berat Jenis
PH
Protein
Glukosa
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Nitrit
Eritrosit
Leukosit

Kuning
1.025
6,0
+1
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kuning Muda
1.003-1.030
4,8-7,5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Eritrosit
Leukosit
Epitel
Torak Hialin
Torak Granuler
Torak Lekosit
Torak Eritrosit

2-5
0-4
2-5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

0-2
0-5
+ sedikit
0-2
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kristal Ca Oxalat

Bakteri
Jamur
Trichomonas

Lipid Profil (13-10-2015)


Parameter

Hasil

Satuan

Rujukan

Keterangan

Chol. Total

145

mg/dL

<200

Trigliserida

102

mg/dL

<200

Chol. HDL

18

mg/dL

>40

Chol. LDL Direk 67

mg/dL

<130

Pemeriksaan Hapusan Darah Tepi (12-10-2015)


Eritrosit
:Normokromik, anisipoikilositosis (makrosit +, ovalosit +, eliptosit
+, fragmentosit +), populasi eritrosit meningkat dan saling
Leukosit

bertumpuk, polikromasia (+), normoblast (-).


:Kesan jumlah meningkat, didominasi netrofil segmen (69%),
ditemukan peningkatan proporsi stab 9% (N:1-6%), limfosit

Trombosit

matur 8%, monosit 9%, eosinophil 5%, tidak ditemukan sel blast
: Kesan jumlah normal, giant platelet (+)

16

Kesan

: Eritrositosis ec. Susp. Polisitemia Vera dd/ Polisitemia sekunder


Leukositosis.

CT-Scan Kepala (24-10-2015)

Kesan : Subacute ischemic cerebral infarction di lobus parietoocipital kanan


Massa masih belum dapat disingkirkan (saran ct krontas)
V.

DIAGNOSIS KERJA
Polisitemia Vera
Hipertensi Stage II
Dispepsia

VI.

PENATALAKSANAAN
IVFD Nacl 0,9% 40 tpm
Captopril 2 x 25 mg po
Amlodipin 1 x 5mg po
17

Antasida 3 x CI
Omeprazol 1 x 40 mg
Paracetamol 3 x 500 mg po (k/p)
Plebotomi 3x
- Pertama diambil 250 cc (17-10-2015)
- Kedua diambil 500 cc (19-10-2015)
- Ketiga diambil 250 cc (6-11-2015)
VII.

PLANNING
Bone marrow aspiration
Gen JAK2

VIII.

FOLOWUP
Konsul Neurologi (19-10-2015)
- pasien di diagnosis Stroke Non Hemoragic
- terapi yang diberikan citikolin 3x 250 mg, asetosal 1x 80 mg, vit
B1,B6,B12 1x1 amp, dan fisioterapi
Konsul Mata (5-11-2015)
- pasien di diagnosis ODS Susp POAG
- terapi cendo lyters
Pasien dipulangkan tanggal 9 November 2015 dengan obat pulang berupa
Captopril 2x25 mg, Omeprazole 2x40 mg, Amlodipin 1x5 mg, dan Paracetamol
3x500 mg.

Darah Lengkap (18-10-2015)


Parameter

Hasil

Unit

Rem

WBC

17,0

103/L

4,00-10,00

Lymph %

9,9

20,0 40,0

Gran%

79,1

50,0 70,0

RBC

7,52

106/L

3,5 5,9

HGB

20,8

g/dL

11,0 16,0

HCT

61,6

37,0 54,0

MCV

81,2

fL

80,0 95,0

MCH

27,7

pg

27,0 31,0

PLT

556

103/L

150 450

18

Nilai Normal

Darah Lengkap (20-10-2015)


Parameter

Hasil

Unit

Rem

Nilai Normal

WBC

19,1

103/L

4,00-10,00

Lymph %

10,2

20,0 40,0

Gran%

80,2

50,0 70,0

RBC

6,87

106/L

3,5 5,9

HGB

19,0

g/dL

11,0 16,0

HCT

55,7

37,0 54,0

MCV

81,1

fL

80,0 95,0

MCH

27,7

pg

27,0 31,0

PLT

561

103/L

150 450

Darah Lengkap (07-11-2015)


Parameter

Hasil

Unit

Rem

WBC

17,8

103/L

4,00-10,00

Lymph %

9,4

20,0 40,0

Gran%

80,8

50,0 70,0

RBC

5,98

106/L

3,5 5,9

HGB

18,3

g/dL

11,0 16,0

HCT

56,0

37,0 54,0

MCV

80,2

fL

80,0 95,0

MCH

26,2

pg

27,0 31,0

PLT

710

103/L

150 450

19

Nilai Normal

PEMBAHASAN
Polisitemia vera merupakan proliferasi berlebihan sel eritroid, disertai dengan sel myeloid dan
megakariosit. Penyakit tersebut termasuk penyakit kronik mieloproliferatif, yang melibatkan
multipotent hematopoietic progenitor cell, yang secara umum menyebabkan peningkatan
produksi sel darah merah, granulosit, dan platelet. Pada pasien ditemukan proliferasi
berlebihan dari sel eritrosid yang terlihat adanya peningkatan eritrosit, garanulusit, dan
platelet. Faktor risiko secara pasti belum jelas tetapi dikatakan ada hubungan antara usia 60
tahun dan memiliki riwayat trombosis sebelumnya lebih tinggi mengalami penyakit ini. Pada
pasien walapun tidak mengetahui secara pasti pernah memiliki riwayat trombus, tetapi usia
pasien 60 tahun dan jenis kelamin laki-laki. Hal ini sudah sesuai dengan teori.
Klasifikasi polisitemia dibagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder, pada polisitemia
primer memang murnia polisitemia vera, sedangkan pada polisitemia sekunder disebabkan
20

karena penyakit lain, karena respon fisiologis dari tubuh seperti ketinggian, penyakit paru
kronik,

hipoventilasi

alveoli,

penyakit

jantung

kongenital

dengan

sianosis,

carboxyhemoglobinemia (pada perokok berat), dan menurunnya 2,3-diphosphogliserat secara


kongenital, ataupun respon non fisiologis seperti tumor yang memproduksi eritropoitin,
penyakit ginjal, hipersekresi kortek adrenal, androgen eksogenus. Pada pasien tidak ditemukan
penyebab sekunder yang mengakibatkan polisitemia, sehingga pasien termasuk klasifikasi
polisitemia primer.
Gejala yang muncul seperti terganggunya oksigenasi jaringan, akibat hiperviskositas,
selain itu menyebabkan aliran darah menurun sehingga fungsi hemostasis primer terganggu
yang menimbulkan gejala perdarahan seperti epistaksis, ekimosis atau perdarahan saluran
cerna. Pruritus juga bisa ditemukan akibat peningkatan kadar histamine dalam darah karena
peningkatan basofil. Gout dapat muncul akibat hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali
sehingga produksi asam urat meningkat dan penurunan laju filtrasi. Defisiensi vitamin B 12 dan
asam folat dapat terjadi akibat siklus darah yang terlalu cepat. Muka kemerahan (plethora)
atau konjungtiva hiperemis dapat muncul karena peningkatan masa eritrosit. Gejala lain yang
dapat muncul seperti vertigo, sakit kepala, dan gangguan penglihatan, cepat lelah, keringat
malam, perasaan panas, hipertensi, mual, muntah, nyeri ulu hati, dan pada splenomegali. Pada
pasien gejala yang dikeluhkan yaitu sakit kepala dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Sakit
kepala dikatakan seperti tertindih sesuatu yang berat dan muncul kadang kadang. Saat
serangan sakit kepala tidak muncul, pasien masih bisa melakukan aktivitas, tetapi saat
serangan muncul pasien tidak bisa melakukan apa-apa. Sakit kepala yang dirasakan sejak 3
bulan yang lalu bertambah berat sejak 2 hari yang lalu, dan muncul terus menerus hingga
pasien tidak bisa tidur. Pasien juga mengeluh lemas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit,
telinga berdenging dirasakan pasien sejak 5 hari yang lalu pasien juga mengeluh mata kabur
pada kedua mata yang munjul sejak 3 bulan yang lalu mual yang dirasakan sejak 2 minggu
yang lalu, nafsu makan pasien menurun sejak 1 minggu yang lalu, dan muntah sejak 2 hari
yang lalu sebanyak 1 kali tiap hari berupa makanan, air tanpa darah. Gejalan yang muncul
pada pasien juga sudah sesui dengan teori.
Dari pemeriksaan penunjang diperlukan pemeriksaan darah lengkap, bone marrow
aspiration dan gen JAK2. pada pemeriksaan darah lengkap akan ditemukan peningkatan
hematokrit, hemoglobin, dan sel darah merah. RBC > 25% diatas nilai normal atau pada lakilaki Hb > 18,5 g/dl, pada perempuan Hb> 16,5 g/dl, Trombosit > 400.000 / mm 3, Leukosit >
21

12.000 / mm3, nilai hematokrit normal pada wanita yaitu 36 46 % dan pada laki laki yaitu
42 52 %. Sedangkan pada bone marrow aspiration didapatkan lebih banyak jumlah sel dari
normal akibat dari overexpansion dari darah untuk membentuk sel. Pada ppemeriksaan gen
JAK2 akan ditemukan mutasi gen JAK2 pada sel darah merah yaitu JAK2 V617F yang paling
sering ditemukan, dan ada juga jenis mutasi JAK2 exon 12. Pada pasien sudah dilakukan
pemeriksaan darah lengkap dan didapatkan RBC: 8,19 x 10 6/L, Hb: 21,9 g/dL, WBC: 18,6 x
103/L, PLT : 626 x 10 3/L. Pasien juga dilakukan pemeriksaan hapusan darah tepi dengan
hasil kesan eritrositosis ec. Susp. Polisitemia Vera dd/ Polisitemia sekunder. Pemeriksaan urin
juga dilakukan dalam batas normal, kimia darah dalam batas normal, dan lipid profil
ditemukan peningkatan LDL dan penurunan HDL. Tetapi pada pasien tidah dilakukan
pemeriksaan asam urat. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien terdapat
pemeriksaan yang tidak perlu dilakukan seperti kimia darah dan elektrolit darah.
Penatalaksanan yang dilakukan pada pasien polisitemia vera yaitu, memperbaiki faktor
risiko kardiovaskular, antiplatelet diberikan aspirin dosis rendah karena sebagian besar pasien
polisitemia vera berisiko trombosis, plebotomi merupakan terapi yang dari dulu sampai
sekarang masih dianggap berperan, adapun indikasi dilakukan plebotomi yaitu polisitemia
vera fase polisitemia, polisitemia sekunder fisiologis jika hematokrit > 55%, polisitemia vera
sekunder non fisiologis berdasarkan beratnya gejala yang ditimbulkan, kemoterapi dengan
indikasi plebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan >3 sebulan, trombositosi yang terbukti
menimbulkan trombosis, urtika berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin,
splenomegali simptomatik / mengancam rupture limpa, dan terapi supportif. Pada pasien
sudah dilakukan plebotomi sebanyak 3 kali yang pertama diambil darah sebanyak 250 ml,
keduan diambil sebanyak 500ml dan ketiga diambil sebanyak 250 ml dan diberikan terapi
supportif untuk mengurangi keluhanya.
Polisitemia vera merupakan penyakit kronis dan bila tanpa pengobatan kelangsungan
hidup penderita rata-rata 18 bulan. Bila dilakukan plebotomi kelangsungan hidup meningkat
menjadi 13,9 tahun, sedangkan bila dilakukan terapi klorambul kelangsungan hidup rata-rata
8,9 tahun. Penyebab utama morbiditas dana mortalitas penderita seperti trombosis yang
dilaporkan pada 15-60%, komplikaasi perdarahan juga dapat terjadi sebesar 15-35% kasus.
Pada pasien sudah dilakukan terapi plebotomi sehingga prognosis harapat hidup meningkat
menjadi 13,9 tahun.

22

KESIMPULAN
Polisitemia vera merupakan penyakit proliferasi berlebihan sel eritroid, desertai dengan sel
myeloid dan megakariosit. Kesesuaian teori dengan kasus sebagain besar didapatkan telah
sesuai, tetapi pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis tidak dapat semua
dilakukan pada pasien. Angka harapan hidup pasien lebih meningkat dengan penanganan
plebotomi yang telah diberikan.

23