Anda di halaman 1dari 22

MORNING REPORT

SMF BEDAH
RSUD SANJIWANI
GIANYAR

LAPORAN KASUS

Ca rektum + Fistel rektovesica +


Anemia Sedang

Status Pasien

Identitas
Inisial

PUR

Umur

64 tahun

Status

Menikah

Agama

Hindu

Suku / Bangsa

Bali / Indonesia

Pendidikan

SMA

Pekerjaan

Petani

Alamat

Tojan, Blahbatuh

No. CM

52.55.72

ANAMNESIS

Keluhan utama : Berak bercampur darah


Riwayat keluhan
Pasien datang dengan keluhan berak bercampur
darah. Darah berwarna merah segar. Keluhan
ini dirasakan 4 hari yang lalu SMRS. Konsistensi
BAB cair, sehari > 5x dengan volume gelas
tiap BAB. Keluhan sangat mengganggu aktivitas
pasien. Keluhan lain yang dirasakan pasien, BAK
(+) campur kotoran dan terasa nyeri, nafsu
makan menurun, mual (-), muntah (-), sesak (-)

ANAMNESA

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien memiliki riwayat operasi hernia 2 tahun
yang lalu. Hipertensi (+) dan rematik (+).
Penyakit lain seperti batu ginjal (-), hemoroid (-),
DM (-). Konsumsi obat hipertensi (captopril) dan
obat rematik (lupa)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, atopi
pada keluarga disangkal
Riwayat sosial :
Pasien seorang petani. Pola makan teratur dengan
gizi berimbang. Konsumsi alkohol (-), merokok (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan Umum

Lemah

Kesadaran

Compos Mentis

Tinggi Badan

178 cm

Berat Badan

58 kg

Tekanan Darah

110/60 mmHg

Temperature

36,70 C (aksila)

Nadi

78 kali/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Status General
Mata

Anemis (+/+), Ikterus (-/-)

Thorak

Cor S1S2 tungal reguler murmur (-)

Pul Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing


(-/-)

Abdomen

~ Status lokalis

Ekstremitas

Hangat

+ +

Edema
- -

+ +

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (28 07 2015)

Parameter

Hasil

WBC

12,3

HGB

5,6

HCT

16,3

PLT

425

MCV/MCH

85,4/30,2

MCHC

35,4

Pemeriksaan Penunjang
UL

Parameter

Hasil

Parameter

Hasil

Warna

Kuning

Eritrosit

Penuh

B.J

1015

Lekosit

Penuh

PH

7,0

Epitel

5 - 10

Darah/Hb

+4

Lekosit

+3

BOF dan USG urologi


12 07 - 2015

Kolonoskopi
20 07 - 2015
Anus normal
Massa (+), rapuh (+),
mudah berdarah (+),
confluence (scope
masuk 10 cm)
Bagian kolon ke atas
tidak dievaluasi
(lumen menyempit)
Tumor rektum susp.
malignancy

CT Scan Abdomen dengan


kontras
28 07 - 2015

DIAGNOSIS

Ca recti + Fistel rectovesica +


Anemia berat
PENATALAKSANAAN

- Perbaikan KU
- Transfusi PRC 5 kolf
- IVFD frutolit : amifusin : D5 ( 1 : 1 : 1
)
- Asam tranexamat 3 x 500 mg
- Ranitidin
- Ceftriaxon 2 x 1 gr
- Pro kolonoscopy sistoskopi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


06/08/2015
S : BAB bercampur darah (+), BAK disertai
tampakan feses (+), nyeri pinggang kanan (+),
nafsu makan berkurang, mual (-), muntah (-)
O : St. Present
TD : 140/60 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
T.ax : 36,7 C
St generalis
Mata : anemis +/+
Thorak : Cor : S1S2 tg reg, murmur (-)
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen ~ St. Lokalis

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


06/08/2015

PERMASALAHAN PADA PASIEN


- Ketersediaan PRC terhambat sehingga
perbaikan KU tidak dapat dicapai
Meningkatan biaya pengobatan dari pasien
mengingat
penegakkan
diagnosis
membutuhkan
pemeriksaan
penunjang
tambahan
-Aspek psikologis pasien terganggu akibat
pengobatan yang berlangsung lama
-Aspek penunjang (tidak ada masalah)

PERMASALAHAN DI RUANGAN
(BIMA)
1.
2.
3.
4.
5.

Terdapat 3 ruangan yang tidak dapat


difungsikan
Tidak terdapat gorden atau sekat antara
pasien yang satu dengan yang lainnya,
sehingga pasien merasa tidak nyaman
Pintu pada setiap ruangan kondisinya jelek
Tidak terdapat ambu bag
Pada brangkar tidak terdapat penyangga
samping sehingga risiko jatuh pada pasien
meningkat

PERMASALAHAN IGD
Alat alat sudah tidak dapat difungsikan
dengan baik

TERIMA KASIH