Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hepatitis merupakan penyakit hepar yang paling sering mengenai wanita
hamil. Hepatitis virus merupakan komplikasi yang mengenai 0,2 % dari seluruh
kehamilan. Kejadian abortus, dan persalinan preterm merupakan komplikasi yang
paling sering terjadi pada wanita hamil dengan infeksi hepatitis. (1) Hepatitis dapat
disebabkan oleh virus, obat-obatan dan bahan kimia toksik dengan gejala klinis
yang hampir sama.(2) Infeksi virus hepatitis dapat menimbulkan masalah baik pada
kehamilan, persalinan, maupun pada bayi yang dilahirkan (vertikel transmission)
yang nantinya dapat menjadi pengidap hepatitis kronis dengan kemungkinan
terjadinya kanker hati primer atau sirosis hepatis setelah dewasa.(3) Sampai saat ini
telah diidentifikasi 6 tipe virus hepatitis yaitu virus hepatitis A, B, C, D, E dan G.
Infeksi virus hepatitis yang paling sering menimbulkan komplikasi dalam
kehamilan adalah virus hepatitis B dan E (VHB & VHE).
Infeksi virus hepatitis A (VHA) jarang terjadi dalam kehamilan dan tidak
menimbulkan infeksi kronis dengan resiko perinatal yang rendah. Infeksi VHB
pada wanita hamil dapat ditularkan secara tranplasental dan 20 % dari anak yang
terinfeksi melalui jalur ini akan berkembang menjadi kanker hati primer atau
sirosis hepatis pada usia dewasa. Oleh karena itu bayi yang lahir dari ibu carier
HBsAg harus diimunisasi dengan memberikan immunoglobulin dan vaksin
hepatitis B. Penularan perinatal virus hepatitis C (VHC) telah dibuktikan dan
sangat erat hubungannya dengan penyakit hati kronis. Infeksi virus hepatitis D
(VHD) hanya dapat ditularkan dari ibu ke anak bersamaan dengan VHB karena
VHD memerlukan VHB untuk bereplikasi. Sedangkan infeksi virus hepatitis E
(VHE) sering berat pada wanita hamil dengan angka mortalitas ibu 30 %. (4)
Infeksi VHE pada wanita hamil dapat ditularkan pada janinya secara vertikel.
Virus hepatitis G masih dipelajari dan diteliti serta dihubungkan dengan infeksi
VHC. Gejala klinik yang signifikan pada VHG masih belum diketahui.(5)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Hepatitis
Hepatitis adalah kelainan hati berupa peradangan (sel) hati. Peradangan ini
ditandai dengan meningakatan kadar enzim hati. Peningkatan ini disebabkan
adanya gangguan atau kerusakan membran hati. Ada dua faktor penyebabnya
yaitu faktor infeksi dan faktor non infeksi. Faktor penyebab infeksi antara lain
virus hepatitis dan bakteri. Selain karena virus Hepatitis A, B, C, D, E dan G
masih banyak virus lain yang berpotensi menyebabkan hepatitis misalnya
adenoviruses , CMV , Herpes simplex , HIV , rubella ,varicella dan lain-lain.
Sedangkan bakteri yang menyebabkan hepatitis antara lain misalnya bakteri
Salmonella typhi, Salmonella paratyphi , tuberkulosis , leptosvera. Faktor noninfeksi misalnya karena obat. Obet tertentu dapat mengganggu fungsi hati dan
menyebabkan hepatitis.(1)
2.2 Hepatitis Virus A
2.2.1

Sejarah
VHA pertamakali ditemukan tahum 1973. VHA merupakan anenteric non

enveloped RNA picornavirus dengan ukuran RNA 2-7 nm dari genus picorna
viridae hepatovirus yang dapat dinonaktifkan dengan cahaya ultraviolet atau
pemanasan. VHA merupakan serotipe tunggal diseluruh dunia yang sering
menimbulkan infeksi akut dan tidak menyebabkan infeksi kronis serta antibodi
yang terbentuk menghasilkan imunitas atau kekebalan jangka panjang terhadap
kemungkinan infeksi VHA dimasa yang akan datang.(1,2,6)
2.2.2

Penularan dan Gejala Klinik


Penyebaran virus ini melalui feco to oral yaitu melalui makanan dan

minuman yang terkontaminasi dengan feses penderita hepatitis A. Penderita akan

mengeksresikan VHA ini kedalam feses dan dalam periode viremia yang relatif
singkat darah penderita juga bersifat infeksius. Periode inkubasi infeksi VHA
adalah 2-7 minggu dimana darah dan feses penderita bersifat infeksius dalam
periode ini.(1,2) Keluhan dan gejala kliniknya tidak spesifik sekali sehingga dapat
terjadi tanpa terdiagnosis. Mayoritas kasus tanpa gejala ikterik. (1) Keluhan yang
sering terjadi dalam periode ikterik adalah kuning, demam, letih lesu, nyeri perut
kanan atas, nafsu makan hilang, mual muntah dan diare. Dari penelitian
ditemukan sampai 15 % pasien asimptomatik dan 30 % tanpa ikterik. Kasus fatal
dilaporkan kurang dari 1,5 % dari seluruh pasien yang dirawat karena ikterik.
Deteksi dini VHA bisa melalui test serologik untuk mendeteksi IgM antibody
(anti-VHA) yang bisa terdeteksi 5-10 hari sebelum onset gejala dan dapat
bertahan sampai 6 bulan setelah infeksi. Sedangkan IgG anti VHA terbentuk dan
predominan pada masa konvalessensi dan bertanggung jawab memberikan
proteksi jangka panjang terhadap VHA.(6) Dilaporkan 15 % infeksi VHA rellaps
dalam jangka waktu 6-9 bulan.
Beberapa jalur penularan VHA adalah sbb :

Melalui air yang terkontamiasi

Makanan yang terkontamiasi oleh tangan yang mengandung virus.

Ikan yang tidak dimasak dari air yang telah terkontaminasi

Buah-buahan dan sayuran yang dicuci dengan air yang terkontaminasi.

Penggunaan obat-obatan injeksi dan non injeksi

Aktifitas seksual baik anal maupun oral.


Konsentrasi VHA dalam berbagai macam cairan tubuh adalah:

2.2.3

Pengaruh Terhadap Kehamilan Dan Bayi


Infeksi VHA dalam kehamilan tidak banyak dibicarakan karena kasusnya

yang jarang dan tidak menimbulkan infeksi pada janin. Belum ditemukan bukti
bahwa infeksi VHA bersifat teratogenik. Resiko penularan pada janin tampaknya
nol dan pada bayi baru lahir cukup kecil Tetapi resiko kelahiran preterm cukup

meningkat untuk kehamilan yang dipersulit hepatitis A (Steven,1981). Wanita


hamil yang baru saja kontak dengan penderita infeksi VHA harus mendapatkan
terapi profilaksis dengan gamma globulin 1 ml.(1)
2.2.4

Pencegahan
Wanita hamil yang akan mengadakan perjalanan ke negara endemis yang

beresiko tinggi untuk terinfeksi VHA dianjurkan untuk vaksinasi. Vaksinasi


sebaiknya diberikan paling lambat 2 minggu sebelum perjalanan dan dapat
bertahan sampai 12 bulan setelah dosis tunggal dan sampai 20 tahun setelah dosis
kedua.(7) Profilaksis infeksi VHA secara umum dapat dibagi 2 yaitu(6) :
1. Profilaksis pre ekposure
Diberikan untuk yang beresiko tinggi untuk terinfeksi VHA, yaitu:

Jangka pendek : dengan IgG 0,02 ml/kgBB

Jangka panjang : dengan IgG 0,06 ml/kgBB

2. Profilaksis post eksposure


Yaitu dengan IgG single dose IM 0,002 ml/kgBB diberikan tidak lebih dari
2 minggu setelah tereksposure.
Level protektif antiobodi terhadap VHA berkembang 94-100 % pada orang yang
divaksinasi dalam 1 bulan setelah pemberian dosis pertama. Pemberian dosis
kedua dapat menghasilkan level protektif terhadap VHA untuk jangka panjang
lebih dari 20 tahun(8). Adapun efek samping pemberian vaksinasi adalah nyeri
tempat suntikan, sakit kepala, lemah,letih dan lesu. Adapun mengenai keamanan
pada pemberian pada wanita hamil belum diketahui.(8)
2.2.5

Terapi
Pengobatan infeksi VHA bersifat simptomatik dan infeksi bisa sembuh

dengan sendirinya sehingga tidak ada terapi yang dibutuhkan kecuali mungkin
cairan untuk rehidrasi. Jika infeksi terjadi dalam minggu awal dapat diberikan
Imunoglobulin hepatitis A sebagai profilaksis post eksposure.(9)

2.3 HEPATITIS VIRUS B


2.3.1

Sejarah
VHB ditemukan pertama kali tahun 1965 oleh Dr.Blumberg ketika sedang

mempelajari tentang hemophilia. VHB merupakan double stranded DNA a42nm


dari klass Hepadnaviridae. Permukaan paling luar dari membrannya mengandung
antigen yang disebut HBsAg yang bersirkulasi dalam darah sebagai partikel
spheris dan tubuler dengan ukuran 22 nm. Inti paling dalam dari virus
mengandung HBcAg. VHB (partikel dane), antigen inti (HBcAg), dan antigen
permukaan (HBsAg) serta semua jenis antibodi yang bersesuaian dapat dideteksi
melalui berbagai cara pemriksaan.(7,9)

2.3.2

Penularan dan Gejala Klinik


Masa Inkubasi infeksi hepatitis B adalah 45-180 hari (rata-rata 60-90

hari ). Onset penyakit ini sering tersembunyi dengan gejala klinik yang tergantung
usia penderita. Kasus yang fatal dilaporkan di USA sebesar 0,5-1 %. Sebagian
infeksi akut VHB pada orang dewasa menghasilkan penyembuhan yang sempurna
dengan pengeluaran HBsAg dari darah dan produksi anti HBs yang dapat
memberikan imunitas untuk infeksi berikutnya.
Diperkirakan 2-10 % infeksi VHB menjadi kronis dan sering bersifat
asimptomatik dimana 15-25 % meninggal sebelum munculnya sirosis hepatis atau
kanker hati. Gejala akut dapat berupa mual, muntah, nafsu makan menurun,
demam, nyeri perut dan ikterik.(7,9)
Dibawah ini grafik gambaran serologik infeksi akut VHB

Gambar 1 Kurva serologik infeksi akut VHB


.
Konsentrasi VHB dalam berbagai cairan tubuh dapat dibagi dalam 3
kategori yaitu :

konsentrasi tinggi (darah, serum, eksudat luka)

sedang (semen, cairan vagina, saliva)

rendah (urine, feses, keringat, air mata, air susu).


VHB 100 kali lebih infeksius daripada HIV dan paling sering mengenai usia
15-39 tahun. Penularan VHB dapat melalui kontak seksual ( 25 %), parenteral
seperti jarum suntik, dan penularan perinatal melalui kontak darah ibu penderita
kronis dengan membran mukus janin.(7,9) Secara umum penularan VHB melalui
jalur sbb:

Kontak seksual yang tidak aman baik pervaginal ataupun anal dengan
penderita dengan HbsAg positif.

Melalui oral seks dengan penderita HbsAg positif yaitu melalui saliva
yang sama infeksiusnya dengan cairan alat genital.

Kontak darah dengan penderita HbsAg positif seperti; jarum suntik,


tranfusi darah,dsb.

Transmisi Ibu-anak baik selama kehamilan, saat persalinan maupun waktu


menyusui. Transmisi dapat diturunkan dengan memberikan vaksinasi,
dimana bayi yang dilahirkan dari ibu yang infeksius diberikan
imunoglobulin dalam 24 jam pertama sebelum disusui. Hanya bayi yang
dapat vaksinasi yang boleh disusui oleh ibu yang infeksius(7,9).

2.3.3

Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi


Dilaporkan 10-20 % ibu hamil dengan HBsAg positif yang tidak

mendapatkan imunoprofilaksis menularkan virus pada neonatusnya Dan 90 %


wanita hamil dengan seropositif untuk HBsAg dan HBeAg menularkan virus
secara vertikel kepada janinnya dengan insiden 10 % pada trimester I dan 80-90
% pada trimester III(9). Adapun faktor predisposisi terjadinya transmisi vertikal
adalah(8) :
1. Titer DNA VHB yang tinggi
2. Terjadinya infeksi akut pada trimester III
3. Pada partus memanjang yaitu lebih dari 9 jam
Sedangkan 90 % janin yang terinfeksi akan menjadi kronis dan mempunyai
resiko kematian akibat sirosis atau kanker hati sebesar 15-25 % pada usia dewasa
nantinya.
Infeksi VHB tidak menunjukkan efek teratogenik tapi mengakibatkan
insiden Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR ) dan Prematuritas yang lebih tinggi
diantara ibu hamil yang terkena infeksi akut selama kehamilan. Dalam suatu studi
pada infeksi hepatitis akut pada ibu hamil (tipe B atau non B) menunjukkan tidak
ada pengaruh terhadap kejadian malformasi kongenital, lahir mati atau stillbirth,
abortus, ataupun malnutrisi intrauterine. Pada wanita dengan karier VHB tidak
akan mempengaruhi janinnya, tapi bayi dapat terinfeksi pada saat persalinan (baik
pervaginam maupun perabdominan) atau melalui ASI atau kontak dengan karier
pada tahun pertama dan kedua kehidupannya(10) .Pada bayi yang tidak divaksinasi
dengan ibu karier mempunyai kesempatan sampai 40 % terinfeksi VHB selama 18

bulan pertama kehidupannya dan sampai 40 % menjadi karier jangka panjang


dengan resiko sirosis dan kanker hepar dikemudian harinya.(9)
VHB dapat melalui ASI sehingga wanita yang karier dianjurkan mendapat
Imunoglobulin hepatitis B sebelum bayinya disusui. (101) Penelitian yang dilakukan
Hill JB,dkk (dipublikasikan tahun 2002) di USA mengenai resiko transmisi VHB
melalui ASI pada ibu penderita kronis-karier menghasilkan kesimpulan dengan
imunoprofilaksis yang tepat termasuk Ig hepatitis B dengan vaksin VHB akan
menurunkan

resiko

penularan(11).

Sedangkan

penelitian

WangJS,

dkk

(dipublikasikan 2003) mengenai resiko dan kegagalan imunoprofilaksis pada


wanita karier yang menyusui bayinya menghasilkan kesimpulan tidak terdapat
perbedaan yang bermakna antara ASI dengan susu botol. Hal ini mengindikasikan
bahwa ASI tidak mempunyai pengaruh negatif dalam merespon anti HBs. (12)
Sedangkan transmisi VHB dari bayi ke bayi selama perawatan sangat rendah.(10)
Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya
Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam waktu 12
jam sebelum disusui untuk pertama kalinya dan sebaiknya vaksinasi VHB
diberikan dalam 7 hari setelah lahir. Imunoglobulin merupakan produk darah yang
diambil dari darah donor yang memberikan imunitas sementara terhadap VHB
sampai vaksinasi VHB memberikan efek. Vaksin hepatitis B kedua diberikan
sekitar 1 bulan kemudian dan vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi
pertama.(10) Penelitian yang dilakukan Lee SD, dkk (dipublikasikan 1988)
mengenai peranan Seksio Sesarea dalam mencegah transmisi VHB dari ibu
kejanin menghasilkan kesimpulan bahwa SC yang dikombinasikan dengan
imunisasi Hepatitis B dianjurkan pada bayi yang ibunya penderita kronis-karier
HbsAg dengan level atau titer DNA-VHB serum yang tinggi.(12)
Tes hepatitis B terhadap HBsAg dianjurkan pada semua wanita hamil pada
saat kunjungan antenatal pertama atau pada wanita yang akan melahirkan tapi
belum pernah diperiksa HbsAg-nya. Lebih dari 90 % wanita ditemukan HbsAg
positif pada skreening rutin yang menjadi karier VHB. Tetapi pemeriksaan rutin
wanita hamil tua untuk skreening tidak dianjurkan kecuali pada kasus-kasus
tertentu seperti pernah menderita hepatitis akut, riwayat tereksposure dengan

hepatitis, atau mempunyai kebiasaan yang beresiko tinggi untuk tertular seperti
penyalahgunaan obat-obatan parenteral selama hamil, maka test HbsAg dapat
dilakukan pada trimester III kehamilan. HbsAg yang positif tanpa IgM anti HBc
menunjukkan infeksi kronis sehingga bayinya harus mendapat HBIg dan vaksin
VHB.(9)
2.3.4

Pencegahan
Pencegahan penularan VHB dapat dilakukan dengan melakukan aktifitas

seksual

yang

aman,

tidak

menggunakan

bersama

obat-obatan

yang

mempergunakan alat seperti jarum, siringe, filter, spons, air dan tourniquet, dsb,
tidak memakai bersama alat-alat yang bisa terkontaminasi darah seperti sikat gigi,
gunting kuku, dsb, memakai pengaman waktu kerja kontak dengan darah, dan
melakukan vaksinasi untuk mencegah penularan.(7,9)
Profilaksis pada wanita hamil yang telah tereksposure dan rentan terinfeksi
adalah sbb(9) :
1. Ketika kontak seksual dengan penderita hepatitis B terjadi dalam 14 hari

Berikan vaksin VHB kedalam m.deltoideus. Tersedia 2 monovalen


vaksin VHB untuk imunisasi pre-post eksposure yaitu Recombivax HB
dan Engerix-B. Dosis HBIg yang diberikan 0,06 ml/kgBB IM pada
lengan kontralateral.

Untuk profilaksis setelah tereksposure melalui perkutan atau luka


mukosa, dosis kedua HBIg dapat diberikan 1 bulan kemudian.

2. Ketika tereksposure dengan penderita kronis VHB


Pada kontak seksual, jarum suntik dan kontak nonseksual dalam rumah
dengan penderita kronis VHB dapat diberikan profilaksis post eksposure
dengan vaksin hepatitis B dengan dosis tunggal.
Wanita hamil dengan karier VHB dianjurkan memperhatikan hal-hal sbb :

Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan hepatotoksik seperti


asetaminophen

Jangan mendonorkan darah, organ tubuh, jaringan tubuh lain atau semen

Tidak memakai bersama alat-alat yang dapat terkontaminasi darah seperti


sikat gigi,dsb.

Memberikan informasi pada ahli anak, kebidanan dan laboratorium bahwa


dirinya penderita hepatitis B carier.

Pastikan bayinya mendapatkan HBIg saat lahir, vaksin hepatitis B dalam 1


minggu setelah lahir, 1 bulan dan 6 bulan kemudian.

Konsul teratur kedokter

Periksa fungsi hati.

Rekomendasi dari SOGC (The Society Obstetric and Gynaecologic of Canada)


mengenai amniosintesis sbb(9):

Resiko infeksi VHB pada bayi melalui amniosintesis adalah rendah.


Pengetahuan tentang status antigen HBc pada ibu sangat berharga dalam
konseling tentang resiko penularan melalui amniosintesis.

Untuk wanita yang terinnfeksi dengan VHB, VHC dan HIV yang
memerlukan amniosintesis diusahakan setiap langkah-langkah yang
dilakukan jangan sampai jarumnya mengenai plasenta.

Pilihan persalinan
Pilihan persalinan dengan Seksio sesaria telah diusulkan dalam
menurunkan resiko transmisi VHB dari ibu kejanin. Walaupun dari penelitian para
ahli cara persalinan tidak menunjukkan pengaruh yang bermakna dalam transmisi
VHB dari ibu ke janin yang mendapatkan imunoprofilaksis. ACOG tidak
merekomendasikan SC untuk menurunkan transmisi VHB dari ibu ke janin. Pada
persalinan ibu hamil dengan titer VHB tinggi (> 3,5 pg/ml atau HbeAg positif)
lebih baik SC sebagai pilihan cara persalinan (Surya,1997).(9)
2.3.5 Terapi
Terapi infeksi akut VHB adalah supportif. Terdapat 4 jenis obat dalm
mengobati hepatitis B kronik yaitu interferon (IFN), Pegylated-interferon,

10

Lamivudin (3TC) dan Adefovir. Obat-obatan ini efektif pada 40-45 % pasien. Jika
infeksi terjadi dalam fase inisial dapat diberikan Imunoglobulin hepatitis B
sebagai profilaksis post-eksposure. Interferon tidak diketahui mempunyai efek
samping terhadap embrio atau fetus. Data yang ada sangat terbatas tapi
penggunaan interferon dalam kehamilan mempunyai resiko yang lebih berat.
Tidak ada data yang mendukung fakta efek teratogenik lamivudin.
Lamivudin telah digunakan pada kehamilan lanjut sebagai usaha mencegah
transmisi perinatal VHB.(9)

2.4 HEPATITIS VIRUS C


2.4.1

Sejarah
VHC pertama kali ditemukan pada tahun 1988. Merupakan DNA virus

yang bisa menimbulkan peradangan hati yang mengakibatkan kerusakan hati


sehingga berlanjut menjadi sirosis dan kanker hati primer pada beberapa orang.
VHC merupakan virus yang sangat tahan dan dapat hidup diluar tubuh dalam
jangka waktu yang cukup lama. Paling sedikit terdapat 6 genotipe yang berbeda
dan lebih dari 90 subtipe VHC. Frekuensi infeksi subtipe yang dominan adalah Ia
daripada Ib (14)
2.4.2

Penularan dan Gejala Klinik


Masa inkubasi infeksi VHC adalah 2 minggu sampai 2 bulan dan tidak

semua penderita menunjukkan gejala klinis. Sekitar 80 % penderita tidak


menunjukkan gejala atau tanda klinis. Gejala klinis yang sering adalah lemah,
letih, lesu, kehilangan nafsu makan, nyeri perut, nyeri otot dan sendi, mual dan
muntah.
Ada 2 bentuk infeksi VHC yaitu (14)
1. Infeksi Akut
Sekitar 20 % penderita dapat mengadakan perlawanan terhadap infeksi
VHC

dalam 6 bulan setelah tereksposure tapi tidak menghasilkan

imunitas untuk infeksi berikutnya.

11

2. Infeksi Kronis
Sekitar 80 % penderita berkembang menjadi kronis dimana virus dapat
tidur (dormant) selama bertahun-tahun. Sirosis terjadi karena hati berusaha
terus mengadakan perlawanan terhadap VHC sehingga menimbulkan
sikatrik (scar) pada hepar. Sehingga terjadi gangguan fungsi hepar dan
dapat berkembang menjadi kanker hati (hepatocellulare carcinoma).
Penyakit hepar kronis terjadi pada 70 % penderita yang terkena infeksi
kronis. Sirosis hepar tejadi pada 20 % penderita yang mengalami infeksi
kronis. Kematian akibat penyakit hepar kronis terjadi < 3 % dari yang
terinfeksi kronis(14).
Dibawah ini terdapat kurva serologik mengenai infeksi akut VHC yang
berlanjut menjadi kronik(14)
Pada wanita hamil terjadi peningkatan kadar alkali phosphatase (ALT)3-4
x normal karena plasenta juga menghasilkan ALT. Kadar ALT dapat juga
meningkat jika terinfeksi VHC, adanya kerusakan hepar oleh obat-obatan, batu
empedu, muntah hebat, atau perlemakan hati.
Penularan VHC biasanya terjadi kalau darah cairan tubuh penderita yang
terinfeksi VHC seperti saliva, cairan seminal dan sekresi vagina memasuki tubuh
orang yang tidak terinfeksi. VHC 100 kali lebih infeksius daripada HIV. Secara
umum penularan dapat terjadi pada keadaan sbb(14)
1. Aktifitas seksual yang tidak aman baik vaginal, anal maupun oral dengan
penderita VHC positif. Walaupun VHC lebih infeksius dari VHB dan HIV
tetapi jarang ditularkan melalui kontak seksual kecuali adanya kontak
darah.
2. Melalaui kontak darah seperti jarum suntik, tranfusi darah, dsb.
3. Penularan dari ibu keanak baik selama kehamilan maupun saat persalinan.
Janin mempunyai resiko 5 % terinfeksi dari ibu kejanin dan akan
meningkat sampai 36 % jika ibu juga terinfeksi HIV.

12

Sampai saat ini belum ada vaksin untuk VHC, untuk itu tindakan preventif
sangat penting peranannya dalam mencegah infeksi VHC. Tindakan preventif
dalam pencegahan infeksi VHC adalah sbb(14,15):

Melakukan aktifitas seksual yang aman

Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi virus seperti jarum


suntik, filter, syringe dsb.

Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi darah seperti sikat


gigi dan gunting kuku.

Menggunakan pengaman ketika bekerja dan kontak dengan darah


penderita.

Ko-infeksi VHC dengan HIV


Istilah ko-infeksi ini digunakan jika sesorang terinfeksi VHC dan HIV
secara bersamaan. Sejak diketahui jalur penularan VHC dengan HIV yang hampir
sama, penemuan ko-infeksi VHC dan HIV menjadi lebih sering. Di Eropa
diperkirakan 33 % penderita HIV mengalami ko-infeksi dengan VHC. Angka ini
menjadi lebih besar lagi pada penderita hemophilia dan pengguna obat-obatan
injeksi. Sejak pertengahan tahun 90-an dengan dikenalkannya HAART (Highly
Active Anti Retroviral Therapy) sehingga memperpanjang angka harapan hidup
pada penderita HIV, infeksi VHC pada penderita ini menjadi masalah kesehatan
yang baru.Sejak tahun 1999 VHC telah dikenal sebagai virus yang menginfeksi
penderita secara oppurtunistik (oppurtunistic infection)(14,15).
Diagnosa dan penatalaksanaan yang cepat dapat mengurangi resiko
penularan perinatal ibu dan janin oleh kedua virus, mengurangi progressifitas
gangguan hepar, dan meningkatkan efektifitas pengobatan anti HIV.
Pengaruh HIV terhadap infeksi VHC
Inefeksi HIV sering menyebabkan pemeriksaan antibodi untuk VHC
memberikan hasil yang negatif palsu terutama jika kadar CD4 nya rendah. Resiko
transmisi dari ibu ke janin yang menderita infeksi VHC meningkat jika ibu
terinfeksi HIV dan sebaliknya jika ibu menderita HIV positif terinfeksi VHC.

13

Beberapa studi menunjukkan peningkatan resiko transmisi infeksi dari ibu kejanin
sekitar 6-7 % hingga 15-36 %. Progressifitas HIV dengan ko-infeksi VHC belum
banyak diketahui. Tapi beberapa kasus menunjukkan akselerasi perjalanan HIV
terutama jika terinfeksi VHC genotype 1, juga menurunkan toleransi terhadap
terapi HIV.
Skreening dan Uji Diagnostik Serologik VHC(19)
Test yang hanya diakui pada saat ini oleh US. Food and Drug
Administration ( FDA ) untuk diagnosis infeksi VHC adalah pemeriksaan antibodi
terhadap VHC. Test ini mampu mendeteksi anti VHC pada lebih 97 % pasien
yang terinfeksi VHC tapi tidak bisa membedakan infeksi akut, kronik atau dalam
perubahan akut ke kronik. Sebagai test penyaring, nilai prediksi positif dari
Enzym Immunoassay (EIA) untuk anti VHC sangat berharga dan tergantung pada
prevalensi infeksi pada suatu populasi dan kurang berharga jika prevalensi infeksi
kurang dari 10 %. Test penunjang yang lebih spesifik seperti Recombinant
Immunoblot Assay (RIBATM ) pada spesimen dengan EIA yang positif dapat
mencegah adanya hasil yang positif palsu terutama pada penderita yang
asimptomatis. Hasil test penunjang ini dilaporkan sebagai hasil yang positif,
negatif atau tidak dapat ditentukan. Seseorang dikatakan positif anti VHC bila test
serologik EIA positif dan test penunjang juga positif. Seseorang dengan EIA
negatif atau positif tapi hasil test penunjang menunjukkan hasil yang negatif,
dikatakan tidak terinfeksi VHC. Hasil test penunjang tidak dapat ditentukan bila
sesorang yang terinfeksi dalam proses serokonversi atau dengan hasil yang positif
palsu pada orang dengan resiko infeksi VHC yang rendah.
Deteksi RNA-VHC Secara Kualitatif(19)
Diagnosis infeksi VHC juga dapat dibuat secara kualitatif dengan
mendeteksi RNA-VHC menggunakan teknik gene amplification seperti Reverse
Transcriptase-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR). RNA-VHC bisa dideteksi
dalam serum atau plasma dalam jangka waktu 1-2 minggu setelah tereksposure
VHC dan dalam beberapa minggu sebelum onset peningkatan enzim Alanin

14

Aminotransferase(ALT) atau sebelum anti VHC terbentuk. Deteksi RNA-VHC


merupakan bukti adanya infeksi VHC. Walaupun kit RT-PCR assay hanya tersedia
untuk tujuan penelitian dengan reagen diagnostik dari pabrik yang bermacammacam, tapi tak satupun yang diakui oleh FDA. Walaupun tak diakui oleh FDA,
RT-PCR assay untuk RNA-VHC telah digunakan secara luas dalam berbagai
praktek klinik. Sebagian besar test RT-PCR assay mampu mendeteksi virus dalam
batas jumlah yang lebih rendah yaitu 100-1000 viral genomes copies/ml. Dengan
test RT-PCR assay, 75-85 % orang yang anti VHC-nya positif dan lebih 95 %
orang dengan hepatitis C akut atau kronik akan menunjukkan hasil test RNAVHCV yang positif. Untuk mengurangi hasil yang positif palsu, serum harus
dipisahkan dari komponen selulernya dalam waktu 2-4 jam setelah sampel
dikumpulkan dan akan lebih baik jika sampel disimpan secara beku dengan suhu
-200 C atau -700 C. Apabila pengiriman sampel dibutuhkan, sampel yang beku
harus dilindungi dari proses pencairan.(19)

2.4.3

Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi(5,14,15)


Transmisi perinatal VHC pada prinsipnya terjadi pada wanita yang

mempunyai titer RNA-VHC yang tinggi atau adanya ko-infeksi dengan HIV. Oleh
karena belum ada imunoprofilaksis untuk VHC, maka tidak ada vaksinasi atau
imunoglobulin yang dapat diberikan pada bayi baru lahir untuk mencegah
penularan infeksi VHC. Sampai saat ini belum ada penelitian yang mendukung
VHC dapat ditularkan melalui ASI.
Sebagian besar wanita hamil pada usia 20-40 tahun dimana insidens
infeksi virus hepatitis C meningkat sangat cepat. Seorang wanita dengan faktor
resiko terhadap infeksi VHC sebaiknya diskreening untuk VHC sebelum dan
selama kehamilan. Resiko wanita hamil menularkan VHC kepada bayi baru
lahirnya telah dihubungkan dengan level kuantitatif RNA dalam darahnya dan
juga ko-infeksi dengan HIV. Pemeriksaan kuantitatif RNA-VHC merupakan
pemeriksaan untuk mengukur titer VHC dalam darah yang berhubungan dengan
tingkat replikasi virus. Level RNA-VHC dalam darah juga digunakan untuk

15

mengukur tingkat keberhasilan terapi antivirus yang diberikan. Resiko transmisi


rendah (0-18 %) jika ibunya HIV negatif dan tidak ada riwayat penggunaan obat
suntik atau transfusi darah. Transmisi Virus kepada janin sangat tinggi pada
wanita dengan titer cRNA hepatitis lebih besar dari 1 juta kopi/ml, dan wanita
tanpa titer cRNA yang dapat terdeteksi tidak menularkan virus pada janinnya.
Belum ada tindakan preventif saat ini yang dapat mempengaruhi rata-rata
transmisi VHC dari ibu kejaninnya.
2.4.4

Terapi
Terdapat 2 jenis obat-obatan dalam menterapi hepatitis C kronik yaitu

Pegylated Interferon (IFN) dan Ribavirin yang dapat membebaskan penderita dari
virus sampai 40 % pada genotipe 1 dan hingga 80 % pada genotip 2 dan 3.
Genotipe virus menunjukkan perbedaan dalam infeksi VHC. Efektifitas
pengobatan sangat tergantung pada jenis genotipe VHC yang menginfeksinya(14).
Pada wanita usia reproduksi yang mendapatkan terapi hepatitis C harus
menyepakati untuk tidak hamil selama pengobatan dan 6 bulan sesudahnya
dengan menggunakan konrasepsi yang efektif, karena terapi Ribavirin bersifat
teratogenik yang bisa menimbulkan defek pada janin saat lahir dan abortus
spontan(14,15) Wanita yang mendapat terapi kombinasi seharusnya tidak menyusui
karena sangat potensial menimbulkan efek samping obat terhadap bayi(14,15).
Penatalaksanaan penderita dengan HIV dan ko-infeksi oleh VHC sangat
komplek. Sangat perlu mempertimbangkan keuntungan dan resiko terapi hepatitis
C terhadap HIV. Mengenai pemilihan yang mana lebih dahulu diterapi sangat
bergantung pada beberapa faktor, tapi indikator yang paling sering dipakai adalah
kadar CD4 dan tingkat kerusakan hepar. Kadart CD4 yang tinggi (>500)
menunjukkan gangguan sistem imun yang masih ringan sehingga merupakan
indikator untuk mendahulukan terapi hepatitis C,dan jika hasil biopsi
menunjukkan gangguan yang berat, perlu penatalaksanaan yang cepat. Penderita
dengan kadar CD4 yang rendah menunjukkan gangguan fungsi imun yang cukup
berat sehingga terapi hepatitis C-nya harus diundur dulu. Perlu terapi HIV dulu
untuk meningkatkan sistem imun sehingga dapat mencegah infeksi yang

16

oppurtunistik. Terapi HIV dengan HAART sering menimbulkan gangguan akut


pada hepar karena bersifat hepatotoksik.(14,15)

2.5 HEPATITIS VIRUS D


2.5.1

Sejarah
Disebut juga dengan delta virus merupakan small circular RNA virus.

Singe-stranded RNA virus 37 nm ini pertama ali dilaporkan ole Rizzetto,dkk di


Italy tahun 1977. Virus ini diidentifikasi dari penderita hepatitis B tapi berbeda
dengan VHB yang double stranded DNA virus.(14) VHD membutuhkan VHB
untuk bereplikasi.
2.5.2

Penularan dan Gejala Klinik


Penularan infeksi dapat melalui kontak darah atau seksual dengan

penderita. Penularan VHD mirip dengan VHB dimana penularan perkutaneus


sangat efisien. Transmisi perinatal VHD jarang terjadi. Seseorang dapat terinfeksi
VHD bersamaan dengan VHB yang disebut ko-infeksi dan seorang yang telah
menderita Hepatitis B dapat terinfeksi oleh VHD yang disebut superinfeksi.(15)
2.5.3

Pencegahan
Pada penderita ko-infeksi VHB-VHD dapat dilakukan pre atau post
eksposure profilaksis.

Pada penderita superinfeksi VHB-VHD diberikan pendidikan untuk


menurunkan resiko tingkah laku diantara orang-orang dengan infeksi
kronik VHB.

Karena VHD sangat tergantung pada VHB untuk bereplikasi maka


profilaksis pada VHB dapat menurunkan resiko infeksi VHD

2.5.4

Terapi

17

Alpha interferon digunakan pada pasien dengan hepatitis B dan D kronik.


Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan dosis yang lebih tinggi dari
biasanya menunjukkan hasil yang lebih baik(15)

2.6 HEPATITIS VIRUS E


2.6.1

Gambaran VHE
Merupakan single stranded RNA-34 nm berbentuk spheris dan tidak

berkapsul.
2.6.2

Penularan dan Gejala Klinis


Adapun masa inkubasi infeksi VHE adalah 15-60 hari. VHE

ditransmisikan secara enterik melalui air minum yang terkontaminasi feses


penderita pada daerah endemik.
Gejala kliniknya dapat dibagi dalam 2 fase yaitu :
1. Fase Prodromal
Keluhannya berupa mialgia, arthralgia, demam, anoreksia, nausea,
vomitus, penurunan berat badan 2-4 kg, dehidrasi, dan nyeri perut kanan
atas.

2. Fase Ikterik
Keluhannya berupa ikterik (bilirubin serum > 3 mg %), urine gelap, feses
berwarna terang, dan gatal-gatal.
3. Keluhan dan tanda lain berupa urtikaria, diare, peningkatan serum
aminotranferase (ALT), hepatomegali, malaise, dan eksresi virus pada
feses 14 hari dari onset penyakit.
Diagnostik

18

Test diagnostik belum tersedia secara komersial. Serum IgM dan IgG anti
HEV dapat dideteksi dengan ELISA.Infeksi VHE didiagnosa jika anti VHE IgM
atau VHE RNA-nya positif(17)

2.6.3

Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi


Infeksi VHE banyak ditemukan pada negara berkembang. Infeksi VHE

dalam kehamilan sangat serius dan sering menimbulkan akibat yang fatal. Angka
kematian ibu berkisar 10-20 % karena kerusakan hepar atau karena gejala
sekunder seperti dehidrasi atau malnutrisi. Wanita hamil yang mendapatkan
infeksi VHE pada trimester III sering berakibat fatal dengan angka mortalitas ibu
sekitar 30 %. Ibu hamil mempunyai resiko yang lebih tinggi menderita hepatitis E
dan biasanya dengan gejala yang berat karena berhubungan dengan status
imunnya yang rendah.

Jika seorang ibu menderita infeksi akut VHE, janin

biasanya dipengaruhi dan tidak ada karier kronik untuk infeksi VHE. Virus
Hepatitis E dapat ditransmisi secara vertikel dari ibu kejanin dan bertanggung
jawab terhadap mortalitas dan morbiditas janin. Infeksi VHE pada neonatal
dihubungkan dengan komplikasi hepatitis anikterik, hipoglikemia, hipotermia,
dan kematian neonatal. Infeksi VHE yang dihubungkan dengan hepatitis fulminan
jarang terjadi kecuali infeksi terjadi pada waktu hamil dengan angka kematian
rata-rata 20 % dan sangat tinggi pada trimester III dengan angka kematian janin
sekitar 20 %.(17)
Hussaini,dkk (1997) melaporkan 2 kasus dengan IgM anti HEV positif
(ELISA) selama kehamilan. Kasus pertama dengan gejala gagal hati akut dengan
koagulopati dirawat secara intensif dengan ventilasi. Sedangkan kasus kedua
berupa hepatitis berat dengan koagulopati. Pada kedua kasus ini tidak terjadi
kematian janin.(18) Sedangkan penelitian Human A,dkk

(2004) melaporkan

tentang hepatitis E dalam kehamilan dan menghasilkan kesimpukan bahwa 1/3


wanita hamil dengan infeksi VHE mengalami hepatitis berat pada trimester III dan
berhubungan dengan tingginya angka persalinan preterm dan mortalitas.(17)
2.6.4

Pencegahan

19

Sampai saat ini belum ada vaksin yang tersedia untuk VHE.
Imunoprofilaksis untuk VHE belum tersedia tapi mungkin saja dengan
menggunakan darah donor dari penderita yang berasal dari negara dengan
prevalensi hepatitis E yang tinggi. Untuk itu pecegahan secara primer dengan
meningkatkan higiene dan memastikan bahwa air yang digunakan bersih sangat
penting.
2.6.5

Terapi
Sampai saat ini belum ada terapi yang khusus untuk VHE. Wanita hamil

yang menderita infeksi VHE harus berobat dan diawasi oleh tenaga ahli sesegera
mungkin disamping istirahat dan minum air yang lebih banyak untuk mencegah
dehidrasi.(17)

Tabel 1. Pendekatan diagnostic yang disederhanakan pada pasien dengan hepatitis

2.7 SIROSIS HEPATIS


Penyakit hati kronis yang irreversibel dengan fibrosis dan nodul yang
regeneratif adalah perjalanan akhir yang umum pada beberapa gangguan. Laenec
cirrhosis dari pemajanan alkohol yang kronis adalah penyebab yang paling umum
dalam populasi. Tetapi pada wanita muda-termasuk wanita hamil, sebagian besar

20

kasus disebabkan oleh sirosis postnekrotik dari hepatitis B dan C yang kronis.
Banyak kasus dari sirosis kriptogenik yang sekarang diketahui disebabkan oleh
penyakit perlemakan hati nonalkoholik. Manifestasi klinis dari sirosis meliputi
jaundice, oedem, koagulopathy, kelainan metabolik, dan hipertensi portal dengan
varises gastroesofageal dan splenomegali. Insiden dari tromboemboli vena dalam
meningkat. Prognosisnya buruk, dan 75% mempunyai progresivitas menuju ke
kematian dalam 1-5 tahun.

Sirosis dan kehamilan


Wanita dengan sirosis yang simptomatik sering infertile. Mereka yang
akhirnya hamil biasanya memiliki keluaran yang buruk. Komplikasi yang umum
meliputi kegagalan hati transien, perdarahan varises, persalinan preterm,
pertumbuhan janin terhambat dan kematian maternal. Pada studi sebelumnya,
keluaran biasanya buruk jika telah ada varises esophagus. Schreyer and associates
(1982) meneliti 69 kehamilan dari 60 kehamilan dengan sirosis tanpa shunt
hepatic dan 28 kehamilan dari 23 wanita lainnya yang telah menjalani dekompresi
portal shunting. Perdarahan varises yang parah telah meningkat 7 kali lipat pada
wanita yang tidak dilakukan shunt dibandingkan dengan mereka yang telah
menjalani prosedur ini- 24 versus 3 %.

Hipertensi portal dan varises esophagus pada kehamilan


Hipertensi pada system portal hepatic seiring dengan adanya varises
esophagus akan berakibat dari sirosis atau dari obstruksi vena portal extrahepatik.
Beberapa kasus ekstrahepatik diikuti oelh thrombosis vena portal berhubungan
dengan sindrom trombofilia. Dengan resistensi aliran baik intrahepatik maupun
ekstrahepatik, tekanan vena portal meningkat dari kisaran normal antara 5-10
mmHg, dan nilai dapat meningkat hingga 30 mmHg. Sirkulasi kolateral dapat

21

berkembang yang membawa darah portal ke sirkulasi sistemik. Drainase adalah


via gaster, interkostal dan vena-vena lain menuju ke system esophageal, dimana
varises berkembang. Perdarahan biasanya berasal dari varises yang dekat dengan
gastroesofageal junction dan perdarahan dapat menjadi hebat. Perdarahan selama
kehamilan dari varises terjadi pada sepertiga sampai setengah dari wanita yang
menderita penyakit ini dan penyebab terbesar dari kematian maternal. Prognosis
maternal bergantung pada adanya perdarahan dari varises. Angka mortalitas lebih
tinggi jika varises berhubungan dengan sirosis dibandingkan dengan varises tanpa
sirosis- 18 versus 2 %. Angka kematian perinatal lebih tinggi pada wanita dengan
varises esophagus. Dan seperti keluaran maternal, keluaran neonatus akan
memburuk jika sirosis yang menjadi penyebab varises

Penatalaksanaan
Terapi sama seperti pada wanita yang tidak hamil. Secara preventif,
pertimbangan harus diberikan untjuk menegakkan pentingnya dilakukan dilatasi
varises dengan endoskopi atau multidector CT esophagography. Obat-obatan blocker seperti propanolol diberikan untuk mengurangi tekanan portal dan lebih
lanjut resiko terhadap perdarahan.
Untuk perdarahan yang akut, ligasi endoskopi band dipilih menurut Bacon
(2008b). Zeeman and Moise (1999) mendeskripsikan wanita hamil yang
menjalani pemasangan band profilaksis pada 15, 26 dan 31 minggu kehamilan
untuk mencegah perdarahan. Skleroterapi juga dapat digunakan dan pada
beberapa kasus dapat membantu pemasangan band. Penatalaksanaan medis yang
akut untuk perdarahan varises diverifikasi dengan endoskopi termasuk pemberian
vasopressin intravena atau octreotide and somatostatin. Tamponade balon untuk
perdarahan yang parah menggunakan triple-lumen tube dapat menyelamatkan
nyawa jika endoskopi tidak tersedia. Shunting darurat digunakan pada 10-20%
dari pasien dengan perdarahan yang tidak bisa dikontrol dengan endoskopi.

22

Prosedur radiologi intervensi- transjugular intrahepatic portosystemic stent


shunting (TIPSS)- dapat mengontrol perdarahan varises gaster juga. TIPSS dapat
dilakukan secara elektif pada pasien dengan perdarahan varises sebelumnya.

23

BAB III
KESIMPULAN

Hepatitis merupakan penyakit hepar yang paling sering mengenai wanita

hamil.
Hepatitis adalah kelainan hati berupa peradangan (sel) hati. Peradangan ini

ditandai dengan meningakatan kadar enzim hati.


Infeksi virus hepatitis A (VHA) jarang terjadi dalam kehamilan dan tidak

menimbulkan infeksi kronis dengan resiko perinatal yang rendah.


Infeksi VHB pada wanita hamil dapat ditularkan secara tranplasental dan
20 % dari anak yang terinfeksi melalui jalur ini akan berkembang menjadi

kanker hati primer atau sirosis hepatis pada usia dewasa.


Penularan perinatal virus hepatitis C (VHC) telah dibuktikan dan sangat

erat hubungannya dengan penyakit hati kronis.


Infeksi virus hepatitis D (VHD) hanya dapat ditularkan dari ibu ke anak
bersamaan dengan VHB karena VHD memerlukan VHB untuk

bereplikasi.
Infeksi virus hepatitis E (VHE) sering berat pada wanita hamil dengan
angka mortalitas ibu 30 %.(4) Infeksi VHE pada wanita hamil dapat

ditularkan pada janinya secara vertikel.


Virus hepatitis G masih dipelajari dan diteliti serta dihubungkan dengan
infeksi VHC.

24

DAFTAR PUSTAKA
1.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. GastroIntestinal


Disorders. Viral hepatitis. Williams Obstetric. 23rd

Ed. Mc.Graw Hill

Publishing Division New York, 2010


2.

Decherney AH, Pernoll ML. General Medical Disorders During Pregnancy.


Viral Hepatitis. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and treatment.
10th ed. USA.2007;479-480.

3.

Putu Surya IG. Infeksi Virus Heptitis Pada Kehamilan. Ilmu Kedokteran
Fetomaternal. Ed.perdana. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.2004

4.

Fuqueroa DR, Sanchez FL, Benavides CME. Viral Hepatitis During


Pregnancy. Rew.Gastroenterol

Mex.1994;59(3):246-253.

diakses

dari

http://www. Pub.Med.gov.
5.

Duff P. Hepatitis in Pregnancy. Seminar Perinatologi.1998;22(4):277-83.


diakses dari http://www. Pub.Med.gov.

6.

Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL. Infections and Infectious Eksposure
in Pregnancy. Viral Hepatitis. Obstetric and Gynecologic Emergencies. Mc
Graw Hill Publishing Division. New York 2004: 233-235.

7.

National Centre For Infectious Disease. Hepatitis A Virus. Division of Viral


Hepatitis. Last update July 9,2003. diakses dari http://www. CDC.com.

8.

MMWR. Appendix. Hepatitis A dan B Vaccines. January 24, 2003;34-36.


diakses dari http://www. MMWRq@CDC.gov.

9.

Perinatology. Infections During Pregnancy. diakses dari

http://www.

Perinatology.com
10.

Birth Net Australia 2. Hepatitis During Pregnancy;2004. diakses dari


http://www. Birth.com.au

11.

Hill JB, Sheffeld JS. Risk of Hepatitis B Transmission in Breast-Fed Infants


of Chronic Hepatitis B Carriers. in Obstetric and Gynecologic Journal.2002
Juni;99(6):1049-52. diakses dari http://www.green journal.org.

25

12.

Wang JS, Zhu QR, Wang XH. Breast Feeding Does not Pose Any Additional
Risk of Imunoprophylaxis Failure on Infants of HBV Carriers Mothers. Int J
Clin Pract.2003 March;57(2):100-2. diakses dari http://www. Pub.Med.gov.

13.

Lee SD. Lo KJ,et al. Role of Cesarean Section in Prevention of MothersInfant Transmission of Hepatitis B Virus. Lancet.1998 Oct 8;2(8615);833-4.
diakses dari http://www. Pub.Med.gov

14.

National Centers for Infections Disease. Hepatitis E Virus.Division of Viral


Hepatitis.last

update

May16,2003.diakses

dari

http://www.mmwrq@cdc.gov.
15.

Hepatitis C Information Centre. Hepatitis During Pregnancy. Last up date


Oct 19,2005. diakses dari http://www. Hepatitis Central.com

16.

Kumar A, Beniwal M,et al. Hepatitis E in pregnancy. Int J Gynecologic


Obstetric.2004 Jun;85(3);240-4. diakses dari http://www.Pub Med.gov

17.

Family medicine Resource. Hepatitis E in Pregnancy. diakses dari


http://www. Family Practice Note Book.com.

18.

Hussaini SH, Skidmore SJ,et al. Sever Hepatitis E Infection During


Pregnancy. Jounal of Viral Hepatitis. Volume 4 Issue 1 page 56-Jan 1997.

19.

Recomendation For Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV)


Infection and HCV-Related Chronic Disease. CDC, Oct 16,1998/41 (RR
19);1-39. Diakses dari http://www.mmwrq @ cdc.gov.

26