Anda di halaman 1dari 4

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO


RSUD UNDATA PALU

STATUS OBSTETRI
Tanggal Pemeriksaan :
Jam

Ruangan :

IDENTITAS
Nama

Nama tante

Umur

Umur

Alamat

Alamat

Pekerjaan

Pekerjaan

Agama

Agama

Pendidikan

Pendidikan

ANAMNESIS
GP A

Usia Kehamilan

HPHT :

Menarche

TP

Perkawinan

Keluhan Utama

Riw. Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Obstetri

Riwayat ANC

Riwayat Imunisasi

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
PEMERIKSAAN FISIK
KU

Tek. Darah

Kesadaran

Nadi

BB

Respirasi

TB

Suhu

Kepala Leher

Thorax

Abdomen
Pemeriksaan Obstetri :
Situs

Leopold I

Leopold II

Leopold III

Leopold IV

HIS

Pergerakan Janin :
Janin Tunggal

Genitalia
Vulva
:
Vagina
:
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Portio
:
Pembukaan
:
Pelepasan
:
Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darahrutin:
2

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

WBC :

10 /uL

RBC

106/uL

HGB :

g/dL

HCT

PLT

103/uL

HbSAg

Urine

Plano test :
RESUME

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN

Follow UP
Hari/Tanggal

Perjalanan Penyakit

Terapi

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU