Anda di halaman 1dari 30

Laporan kasus:

Sirosis Hepatis
Raizsa Rusmiathie Noor
NIM. I4A011024
Pembimbing:
dr. Enita Rakhmawati K, MSc, Sp.PD

Etiologi : Hepatitis, alcoholic, sirosis, carcinoma

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. SY
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 63 tahun
Alamat
: H.M. Arsyad, KM.30 RT
001, Sampit
Pekerjaan
: PNS
Status Perkawinan
: Menikah
MRS
: 29 oktober 2015

Anamnesis

(Autoanamnesis, Tanggal 29 oktober 2015)


Keluhan Utama :
Nyeri perut
Keluhan penyerta :
sesak
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien mengeluhkan nyeri perut kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit, nyeri awalnya muncul perlahan lahan kemudian bertambah nyeri, nyeri
seperti ditusuk tusuk dibagian seluruh perut, nyeri biasanya hilang timbul
dalam satu hari, sekali serangan nyeri biasa sampai lebih dari 1 jam, tetapi
terkadang nyeri dirasakan terus menerus selama satu hari penuh. saat dirumah
pasien tidak ada mengkonsumsi obat penghilang nyeri untuk mengatasi rasa
nyeri. pasien juga ada mengeluhkan sesak saat bernapas, sesak dirasakan
berada dibagian ulu hati, sesak tidak ada menimbulkan bunyi suara napas
tambahan, sesak juga tidak berkurang dengan perubahan posisi, sesak muncul
apabila pasien merasa perutnya nyeri, Saat dirasakan nyeri yang sangat (skala
6-7) pasien dibawa ke RS Sampit, pasien diberikan obat penghilang rasa sakit,
nyeri kemudian menghilang, tetapi kemudian nyeri muncul lagi.

Badan pasien juga terlihat kuning, pasien kurang tahu kapan


badannya terlihat kuning. Kurang lebih 2 hari sebelum masuk
rumah sakit Sampit, pasien ada mengeluhkan BAB berwarna hitam,
keras dan BAB yang sedikit-sedikit, tapi saat di RSUD Ulin
Banjarmasin, pasien belum ada BAB.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah saat sebelum masuk
rumah sakit pasien juga ada muntah darah 1 kali sebanyak kurang
lebih satu setengah gelas belimbing.
pasien mengeluhkan buang air kecil berwarna seperti teh, kurang
lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit Sampit, oleh RS Sampit
pasien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.
Pasien menyangkal adanya penyakit kuning sebelumnya, pasienn
tidak ada riwayat transfusi darah sebelum keluhan ada, pasien ada
riwayat meminum minuman beralkohol, higienitas lingkungan dan
tempat tinggal baik.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat sakit serupa (-), Maag (+), Imunisasi
(pasien tidak tahu),
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat sakit kuning atau serupa (-) Diabetes
Mellitus (-), Hipertensi (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak ikterik pada sklera dan tubuh,
pasien tampak lemas.
Kesadaran: Komposmentis
GCS
: 4-5-6
Tanda Vital.
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 75 x / menit
Respirasi
: 22 x/ menit
Suhu
: 36,40C
BB
: 68 kg
TB
: 156cm

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Inspeksi : purpura (-), petekie (-), anemis (-), ikterik (+),
tato (-)
Palpasi
: nodul (-), sklerosis (-)
Kepala dan Leher
Inspeksi : kepala (mesosefali)
Palpasi
: Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-)
Auskultasi : bruit (-)
Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis (</<), sklera ikterik (+/+)
Telinga
Inspeksi : serumen minimal, sekret (-/-)
Palpasi
: Nyeri mastoid (-/-)

Hidung
Inspeksi
Palpasi
Mulut
Inspeksi
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
(-/-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: epistaksis (-/-)
: Nyeri (-/-)
: bibir kering(-), Perdarahan gusi(-),Disfagia (-)
: Simetris
: Fremitus vokal simetris
: sonor
: Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), Rhonki
: Iktus tidak tampak
: Iktus teraba di linea midclavicula ICS 4 sinistra
: Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dektra
Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra
: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi
: Bising usus (+) 4x
Perkusi : redup
Palpasi : hepatomegali (+), splenomegali (+),
massa (-)
Nyeri tekan + + + - < - -

Punggung
Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-)
Palpasi : Nyeri (-) Nyeri ketok ginjal (-)
Ekstremitas
Inspeksi : deformitas (-), simetris (+)
Akral hangat
+ + edem - + +
- -

Anamnesis:
Nyeri perut kanan
Mual muntah
BAB hitam, BAK seperti teh
Munta darah
Badan lemas
Pemeriksaan fisik:
Nyeri perut kanan
Asites
Splenomegali
hepatomegali
Laboratorium:
Hb: 9,7*
Leukosit : 6,0
Eritrosit : 3,48*
Hematokrit : 28*
Tromboist : 142
RDW-CV : 18,2
MCV : 80,7
MCH : 26,1*
MCHC : 32,5
SGOT: 86*
SGPT : 42*
HbSag : positif
APF : 25,24*
Albumin : 2,5

Daftar masalah

Rencana
diagnosis

1. Abdominal pain
e.c dd
1.1. sirosis hepatis
1.2. hepatitis B
kronis
1.3. PUD
1.4. hapatitis
alkoholik

USG abdomen, CT
Scan hepatobilier

Albumin,
PT/APTT,
bilirubin total,
direct, indirect,
HbsAg, anti
Hbc, total
protein, AFP.

Rencana Terapi

Diet protein 1,2-1,5gr


/kgbb/hr = 81,6-102g/hr
Tinggi kalori 35-40gr
/kgbb= 2380-2720 kkal
Terapi sesuai etiologi.

Rencana Monitoring

KU, kadar albumin,


bilirubin, pemeriksaan
APF dan USG
abdomen.

Daftar masalah

Anamnesis:
Bab hitam, muntah darah
Pemeriksaan fisik:
Konj anemis (+/+)
Laboratorium:
Hb :9,7*
MCV : 80,7
MCH : 26,1*
MCHC : 32,5

2. Hematemesis
melena e.c

2.1. varises
esofagus
2.2. PUD

Rencana diagnosis

Pemasangan
NGT,
endoskopi

Rencana Terapi

Omeprazole 80mg bolus


iv,lanjutkan drip
omeprazole 8mg/jam,
dilanjutkan omeprazole
selama 1 bulan.
Somatostatin 250uq/iv
bolus, dilanjutkan inf
250uq/12 jam sampai
kumbah lambung bersih
3x, atau selama 5 hari.

Rencana Monitoring

KU
Fungsi ginnjal

Daftar masalah

Anamnesis:
Perbesaran perut kurang lebih
2 minggu.
Pemeriksaan fisik:
Shifting dullnes (+)
Laboratorium:
Albumin : 2,5

3. Asites
permagna e.c
dd
3.1. sirosis
hepatis

Rencana diagnosis

Darah rutin,
albumin,creatini
n, analisis cairan
asites.

Rencana Terapi

Albumin 1,5 kgbb


Evakuasi cairan asites
USG Abdomen

Rencana Monitoring

KU
Fungsi ginnjal
Lingkar perut
BB

Daftar masalah

Anamnesis:
Rasa mual , rasa penuh diulu
hati
Pemeriksaan fisik:
Laboratorium:

4. Nausea
4.1. sirosis
hepatis
4.2. dispepsia
sindrom

Rencana diagnosis

OMD
endoskopi

Rencana Terapi

Inj. Omeprazole 8mg


Sucralfat syr 3x1c

Rencana Monitoring

KU

Daftar masalah

Anamnesis:
badan badan lemas
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva anemis
Laboratorium:
Hb :9,7*
MCV : 80,7
MCH : 26,1*
MCHC : 32,5

5. Anemia
normositik
hipokromik

Rencana diagnosis

Morfologi darah
tepi, SI TIBC,
feritin,

Rencana Terapi

Transfusi PRC,

Rencana Monitoring

KU,
Kada HB

Follow up
29 oktober 2015
S/nyeri perut kanan (<), makan (<), Minum (<), nyeri ulu hati (<)
Mual (<) ikterik (+) R/BAB hitam (+), BAK teh (+). R/ muntah
darah (+).
O/ TD: 110/60 mmhg; RR: 22 x/menit; Nadi: 90 x/menit; suhu
37.0C; nyeri abdomen ;
asites(+)
+ + + - < - Terapi : Bed rest, IVFD D5 20tpm, Inj. Inj Omeprazole 2x40mg,
inj.ceft=otaxime 2x1gr, inj. Asam tranexsamat 3x50mg
Po : sucralfat syr 3x1c, solac syr 1x2c
Planing: USG Abdomen, PT/APTT, Albumin

Follow up
30 oktober 2015
S/hepatitis B (+), S/nyeri perut kanan (<), makan (<), Minum (<), nyeri ulu hati (<)
Mual (<) ikterik (+) R/BAB hitam (+), BAK teh (+). R/ muntah darah (+).
O/ TD: 100/60 mmhg; RR: 20x/menit; Nadi: 81 x/menit; suhu 36,6C; asites (+)
Terapi :Bed rest, IVFD D5 20tpm, Inj. Inj Omeprazole 2x40mg, inj.ceftotaxime 2x1gr, inj. Asam
tranexsamat 3x50mg, inj Vit K 3x1amp, inj Furosemid 1x40mg
Po : sucralfat syr 3x1c, solac syr 1x2c
propanolol 1x10mg
spironolaktan 1oomg ( , , 0)
Planing: APF, ct scan Hepatobbilier.

29 oktober
Hematologi

29 oktober
elektrolite

Hemoglobin

9.1

Natrium

136,6

Leukosit

6.0

Kalium

4,1

Eritrosit

3,48

Chlorida

111,6*

Hematokrit

28

Trombosit

142

MCV

80,7

MCH

26.1

MCHC

32,5

Labolatorium 30 oktober 2015


Imuno-serologi

APF

25,24*

Prothombine Time

Hasil PT

10,0

INR

0,93

Control normal PT

11,4

Hasil APTT

25,6

Control normal APTT

26,1

KIMIA- HATI

Protein Total

5,5*

6,2-8,0

Gr/dl

Albumin

2,5*

3,5-5,5

g/dl

Sirosis adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi


pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami
perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi jaringan ikat (fibrosis)
disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi
Kriteria diagnosis:
Kriteria diagnosis :
Klinis soebandiri

Pada pasien ditemukan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1. speder nevi
2. Asites
3. Splenomegali
4. Varises esofagus
5. Albumin : globulin terbalik
6. hematemesis

Spider nevi
Venectasi/vena kolateral
Asites
Splenomegali
Varises esofagus
Ratio albumi : globuli terbalik
Palmar eritem

Perdarahan dari Varises-Varises Kerongkongan (Oesophageal Varices), Pada sirosis hati, jaringan
parut menghalangi aliran darah yang kembali ke jantung dari usus-usus dan meningkatkan
tekanan dalam vena portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena portal menjadi cukup
tinggi, ia menyebabkan darah mengalir di sekitar hati melalui vena-vena dengan tekanan yang
lebih rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang paling umum yang dilalui darah untuk
membypass hati adalah vena-vena yang melapisi bagian bawah dari kerongkongan (esophagus)
dan bagian atas dari lambung

Ketika sirosis hati menjadi parah, tanda-tanda dikirim ke ginjalginjal untuk menahan garam dan air didalam tubuh. Kelebihan
garam dan air pertama-tama berakumulasi dalam jaringan
dibawah kulit pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki karena
efek gaya berat ketika berdiri atau duduk
Ketika sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yang
tertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam rongga perut
antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi cairan ini
(disebut ascites) menyebabkan pembengkakkan perut,
ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat.

Anemia pada penyakit hati biasanya dihubungkan dengan derajat kerusakan hatinya.
Berbagai faktor dapat menimbulkan anemia adalah :
- Penyakit hati kronis
- Hipervolemia
- Kehilangan darah
- Defesiensi zat besi
- Defesiensi asam folat
- Hemolitik
- Hipersplenisme

1.

Inf D5 20 tpm : diberikan karena pada pasien didapatkan nafsu makan yang menurun,
sehingga glokosa yang terdapat di infus D5 membatu kebutuhan energi pasien.
2. Omeprazole (inj) 2x1 vial : golongan PPI untuk membantu menekan reaksi mual dan
muntah pada pasien.
3. Inj asam traneksamat, inj Vit K : mengatasi perdarahan
4. inj Furusemid 1x40mg : diuresis karena didapatkan asites pada pasien.

1. Sucralfat syr 3x10cc : melindungi mukosa lambung


2. Solac syr 1x1c:
3. proppanolol 1x10mg
4. Spironolaktan 100mg (1/2, . 0)