BAB III

PEMBAHASAN KASUS
A. Analisis Diagnosis Kasus
Dalam menegakkan diagnosis pada pasien, seorang dokter memerlukan
data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan. Oleh karena itu berdasarkan pemahaman tersebut,
penulis dapat melakukan proses analisis penegakan diagnosis sebagai berikut
1. Anamnesis pada kasus didapatkan
Timbulnya bercak kemerahan disertai dengan sisik tebal, pada daerah
lengan atas, lengan bawah,, perut, pinggang,bokong, lutut, tungkai atas

dan tungkai bawah sejak 2 minggu yang lalu.

Bercak dirasakan bertambah banyak, dan meluas, sehingga pasien
menyadari bahwa antara bercak satu dengan yang lainnya sering

menyatu
Bercak kemerahan disertai rasa gatal. Keluhan gatal tidak bertambah

hebat saat berkeringat.

Keluhan tidak di sertai oleh demam, sakit kepala, nafsu makan

menurun, berat badan menurun

Pasien mengaku bahwa beberapa minggu belakangan pasien sedang

banyak pikiran
Keluhan yang sama sebenarnya pernah dialami pasien pada setahun
yang lalu dan kemudian keluhan menghilang ketika pasien berobat
serta meminum obat yang diberikan oleh dokter

2. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya lesi dengan distribusi
generalisata yang mengenai lengan atas, siku, lengan bawah pinggang,
perut, tungkai atas dan tungkai bawah pinggang serta bokong, lutut kanan

dan kiri dan tungkai bawah dengan efloresensi makula eritema, plak,
skuama kasar dan berlapis lapis berwarna putih, ekskoriasi, krusta.
Teori
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik ini kita dapat mengetahui
tentang keluhan yang dirasakan pasien, gambaran suatu lesi, serta faktor
pencetus timbulnya lesi. Berdasarkan teori, sebenarnya banyak penyakit
penyakit yang memberikan gambaran klinis berupa bercak kemerahan
dengan sisik tebal dan untuk mendapatkan suatu diagnosis, kita harus
menganalisis antara hasil yang didapat dari anamnesis serta pemeriksaan
fisik tersebut dengan semua penyakit-penyakit dengan gejala serupa.
Berikut adalah penyakit-penyakit dengan gambaran klinis berupa bercak
kemerahan dengan sisik tebal 1-5
Psoriasis vulgaris1-5
Lesi

Lesi

Tinea corporis1-5,

Sifilis

psoriasisform1-5
berukuran Lesi dapat berupa

dimulai

Lesi

makula

kecil hingga besar,

papuloskuamosa

eritematosa mulai

berskuama,

berwarna seperti

dari 1 cm
Lesi

berbatas
meluas

dan

dengan

tegas

tembaga

atau

dengan atau tana

eritematosa,

dapat

disertai

pustule

plakat

berkonfluensi
Berisisk tebal dan

maupun

vesikel

permukaan datar,

berlapis-lapis

pada tepinya.
Lesi meluas dan
disertai

sertai

dengan

terang

dan

menebal
Dapat ditemukan
hiperkeratosis,

central clearing
Lesi dapat tunggal

dapat multiple
Dapat berbentuk

ini

menyerupi

plak

sehingga keadaan
menyerupai
psoriasis

dapat

psoriasiform
Gejala penyerta Tanpa

disertai

dengan konstitusi
70%
mengeluh

Tidak

disertai Disertai

gejala konstitusi
Terasa
gatal

gejala
malaise,

gatal,

rasa

terutama

terbakar

atau

berkeringat
Tidak
disertai

Tidak

nyeri.

saat

dengan

bertambah hebat

limfadenitis

saat berkeringat
Tidak
disertai

berupa

dengan
konstitusi
demam,
sakit

kepala. Anoreksia,
berat badan turun
Tidak terasa gatal
Disertai
dengan

generalisata

limfadenitis

dengan

generalisata

limfadenitis
Predileksi

generalisata
Umumnya

Badan, leher, lengan, Bisa

dijumpai di scalp, tungkai

siku,

resiko/faktor
pencetus

lumbal

dan retroaurikuler
Infeksi

Stress emosional
Penggunaan obatobatan
beta

seluruh tubuh

lutut,

pungung,
faktor

mengenai

seperti

converting
enzyme inhibitors,

antiinflamasi
nonsteroid,

fomit, epitel, dan

rambut

rambut

jamur baik dari

angiotensin-

litium,

dengan

yang mengandung

blocker,

antimalaria,

Kontak

manusia

atau

binatang

dan

tanah.
Faktor suhu dan

kelembapan
Kebersihan yang
kurang

Riwayat

infeksi

sifilis sebelumnya

gembfibrosil dan
beberapa
antibiotic.
Apabila gejApabila gejala pada kasus dibandingkan dengan
penjelasan teori diatas, gejala yang ada lebih mengarah pada penyakit

Psoriasis vulgaris.1-5

3. Pemeriksaan khusus
Adapun pemeriksaan khusus yang dilakukan antara lain :
Fenomena tetesan lilin (+)
Fenomena auspitz (+)
Fenomena koebner sulit dinilai.
Teori
Untuk mendiagnosis psoriasis pada umumnya dapat dilakukan
pemeriksaan khusus seperti fenomena tetesan lilin, fenomena Auspitz,
dan fenomena Koebner. 1-5

Fenoma tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya

menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan
oleh perubahan indeks bias. Cara menggoresnya dapat dengan

pinggir gelas alas. 1,4

Fenomena Auspitz adalah apabila skuama kasar dihilangkan akan
muncul bercak perdarahan atau tampak adanya serum, hal ini
disebabkan oleh papilomatosis. Adapun cara mengerjakannya
adalah dengan mengerok skuama yang berlapi-lapis dengan
menggunakan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka
pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak
akan

tampak

perdarahan

perdarahan yang rata.1,4

yang

berbintik-bintik,

melainkan

Fenoma Koebner adalah timbulnya lesi kulit yang sama apabila

terjadi trauma atau garukan yang timbul dalam waktu 714 hari1,3,4
Pada psoriasis fenomena tetesan lilin dan fenomena auspitz dianggap

sebagai gambaran yang khas. Sedangkan fenomena koebner merupakan

gejala yang tidak khas, hanya 47% yang positif dan didapati pula pada
penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis. 4

Sehingga setelah hasil anamnesis, pemeriksaan fisik

pemeriksaan khusus di sesuaikan dengan teori dapat
disimpulkan bahwa :
Diagnosis banding pada kasus

Psoriasis Vulgaris
Tinea Corporis
Sifilis Psoriasisform

Diagnosis kerja pada kasus

B. ANALISIS RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
Psoriasis
vulgaris penunjang tambahan yang dilakukan pada
Adapun rencana
pemeriksaan
kasus adalah melakukan pemeriksaan darah rutin, SGOT/SGPT, ureum
kreatinin, gula darah, kolesterol.
Teori
Pada dasarnya obat MTX diberikan dapat menyebabkan anemia
defisiensi asam folat (megaloblastik), dan bersifat hepatotoksik.
Metotrexat (MTX) selain itu metotrexat diekskresi melalui ginjal dan
bersifat nefrotik. Sehingga dalam hal ini diperlukan dilakukan
pemeriksaan

darah

rutin,

SGOT/SGPT, ureum

kreatinin

mengingat efek samping yang akan ditimbulkan oleh obat

tersebut karena pada dasarnya tujuan dari pengobatan yang

diberikan adalah untuk memperbaiki keluhan yang dirasa dan

kualitas hidup pasien dan bukan untuk memperpendek masa
hidupnya karena efek samping obat. Sehingga dalam prinsip
pengobatan psoriasis perlu dilakukan evaluasi dampak penyakit

terhadap kualitas hidup pasien sebelum memilih pengobatan.1,6,,7

Penyakit diabetes mellitus maupun sindroma metabolic merupakan
suatu keadaan yang dapat memperparah kondisi psoriasis. Sehingga
perlu dilakukan pemeriksaan gula darah, kolesterol 1

C. ANALISA TERAPI
1) Terapi non medikamentosa
Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
penyebab, perjalanan penyakit, sampai prognosisnya. kepada
pasien mengenai faktor pencetus yang paling mungkin pada pasien
seperti faktor stress psikis.
Menghindari faktor pencetus tersebut
Menghindari garukan pada daerah lesi
Menghindari garukan/trauma pada daerah yang sehat untuk
mencegah timbulnya lesi baru
Teori
Beberapa faktor pencetus kimiawi, mekanik dan termal akan memicu
psoriasis melalui mekanisme Koebner, mialnya garukan, abrasi
superfisial, reaksi fototoksik atau pembedahan. Ketegangan emosional
dapat menjadi pencetus yang mungkin diperantarai mekanisme
neuroimunologis. Beberapa macam obat misalnya beta-blocker,
angiotensin-converting

enzyme

inhibitors,

antimalaria,

litium,

antiinflamasi nonsteroid, gemfibrosil dan beberapa antibiotic. Bakteri,

virus dan jamur juga merupakan faktor pembangkit psoriasis.
Enndotoksin

bakteri

berperan

sebagai

superantigen

dapat

mengakibatkan efek patologik dengan aktivasi sel limfosit T, makrofag,

sel Langerhans dan keratinosit. Penelitian sekarang menunjukan bahwa

superantigen streptokokus dapat memicu ekspresi antigen limfosit T

bermigrasi ke kulit. Peristiwa hipersensitivitas terhadap obat , imunisasi
juga akan membangkitkan aktivasi sel T. Kegemukan, obesitas, diabetes
mellitus maupun sindroma metabolic dapat memperparah kondisi
psoriasis.,1,2

2) Terapi medikamentosa
Sistemik
Metrotrexate 2.5 mg yang diminum setiap 12 jam, dan hanya

berlaku untuk 3 kali pengulangan pada setiap minggunya

Topikal
Minyak zaitun dioleskan di badan dan bagian tubuh lain yang
kering setelah mandi.

Teori
Penetapan

keparahan

psoriasis

penting

dilakukan

unttuk

menentukan pengobatan. Pengukuran keparahan psoriasis yang biasa

dilakukan dilapangan antara lain:1

Luas permukaan badan (LPB)

Psoriasis area severity index (PASI),
dermatology life quality index (DLQI).

Dinyatakan psoriasis dengan keparahan ringan bila BSA kurang

dari 3% sedangkan bila BSA lebih dari 10% dinyatakan psoriasis berat.
Selain pengobatan topical yang diberikan secara runtun maupun
berpola rotasi dan sekuensial, tersedia pula pengobatan sistemik
konvensional bahkan terapi biologic yang menawarkan penanganan
lebih mengarah ke sasaran patofisiologik psoriasis 1
Namun pemilihan pengobatan tidak semudah yang tersebut diatas
karena ada faktor lain yang mempenngaruhi : lokasi lesi, umur,

aktivitas, waktu dan kesehatan pasien secara umum juga menentukan

terapi psoriasis mengikuti algoritma sebagai berikut :1

Apakah psoriasis ringan (<3%)?

Apakah pasien menjadi tidak

Tidak semua
Terapi topikal

berdaya karena psoriasis?

Apakah psoriasis mempunyai
akibat buruk yang bermakana
atas kualitas hidupnya?

Ya (satu diantaranya)
Apakah

kontraindikasi

Tidak semua

fototerapi?
Apakah lesi resisten terhadap
fototerapi?
Apakah ada psoriasis arthritis?

Fototerapi
ATAU
Terapi sistemik

Ya (satu diantaranya)
Terapi sistemik
Gambar Alogaritma Tatalaksana Psoriasis1
Berdasarkan algoritma tersebut penulis memilih terapi sistemik
sebagai terapi utama pada kasus ini, dengan alas an lesi pasien yang
sudah luas / generalisata tidak akan efektif bila hanya diberikan terapi

topical saja. Adapun terapi sistemik yang penulis pilih adalah,

Metrotrexat. 1,2
Metrotrexat merupakan pengobatan yang sudah lama dikenal dan
masih sangan efektif untuk psoriasis maupun psoriasis artritis.
Penggunaan obat ini terbukti sangat berkhasiat untuk psoriasis tipe
plakat berat dan juga merupakan indikasi untuk penanganan jangka
panjang pada psoriasis berat seperti psoriasis pustulosa dan psoriasis
eritroderma.1,2
Mekanisme kerjanya melalui kompetensi antagonis dari enzim
dehidrofolat reduktase. Metrotrexat memiliki struktur mirip dengan
asam folat yang merupakan substrat dasar enzim tersebut . enzim
dehidrofolat reduktase mampu mengkatalisis asam folat menjadi
berbagai kofaktor yang diperlukan oleh beragam reaksi biokimia
termasuk sintesis biokimia termasuk sintesis DNA. Metotrexat mampu
menekan proliferasi limfosit dan produksi sitokin, oleh karena itu
bersifat imunosupresif. Metabolit obat ini di eksresikan oleh ginjal,
karena bersifat teratogenik. Oleh karena itu penggunaan ini tidak
diberikan kepada ibu hamil. Metotrexat berinteraksi dengan sejumlah
obat, mengganggu fungsi hati dan system hematopoetik. 1,2,6,7
Penggunaan Metotrexat dapat dilakukan sesuai dengan regimen
Weinsteins dengan cara pemberian dosis awal 5 mg dalam rentang 24
jam setelah itu dilakukan evaluasi fungsi hepar, darah lengkap, dan
kadar kreatinin serum. Setelah dilakukan evaluasi dan hasilnya
normal, maka dapat diberikan 2.5 mg setiap 12 jam (sediaan
Metotrexat 2.5 mg/tablet) sebanyak 3 kali pemberian (3 tablet) untuk
satu minggu pertama. Dan diulang minggu berikutnya. Setelah itu
dilakukan evaluasi.2
Sedangkan topical berupa minyak zaitun yang diberikan berfungsi
sebagai emolien pada kulit pasien yang kering akibat adanya skuama

kasar yang berlapis hampir di seluruh tubuhnya 8. Minyak Zaitun dipilih

dikarenakan jenis ini banyak terdapat di pasaran dengan harga yang
cukup terjangkau.

D. ANALISIS PROGNOSIS
Prognosis pada kasus
1. Quo Ad Vitam : Ad Bonam
Artinya, saat ini tidak ada gejala atau tanda yang mengarah kepada
ancaman kematian. Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital pasien
dalam batas normal.
2. Quo Ad Functionam : Ad Bonam
Artinya, psoriasis menimbulkan lesi yang tidak mengganggu fisiologi
kulit secara bermakna.
3. Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Artinya, psoriasis memang dapat remisi, namun karena sifatnya yang
kronik dan cenderung residif maka, selama pasien tidak mampu
menghindari faktor pencetus, kekambuhan dari psoriasis akan terus
terjadi.1-5