PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUY
RAMAH
KUALA
PEMBU
CEPAT
TEPAT
SEMBUH

RSUD KUALA PEMBUANG

Jalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Telepon (0538) 21017
Fax. (0538) 21566 Kalimantan Tengah

APLIKASI KREDENSIALING
KEPERAWATAN / KEBIDANAN
A. IDENTITAS
Nama Pemohon

: ...................................................................................................

NIP/NIK

: ...................................................................................................

Tanggal Lahir

: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Ruang

: ........................................Extension No :.....................................

Telepon

: ......................................... HP : ............................................

Email

: ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi

: ..............................................................................

Nomor Ijazah

: ..............................................................................

Nama Institusi Pendidikan

: ..............................................................................

Tanggal Lulus

: ..............................................................................

Kualifikasi Pendidikan

: D III / D IV /Ners / Spesialis.........................

Penjenjangan Karir

: PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................

Nomor sertifikat kompetensi

: ..............................................................................

Masa berlaku sampai

: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya

Tidak

......................................................................................................................

2.

Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya

Tidak

............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi

Ya

Tidak

Dibekukan

Ya

Tidak

Dicabut

Ya

Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya

Tidak

.........................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku
putih)
Kewenangan Klinis
Yang Diinginkan
A. Praktik profesional, etis,legal dan peka budaya
1. Menunjukkan perilaku bertanggunggugat terhadap
praktik professional
Kompetensi PK I
2. Melaksanakan praktik keperawatan berdasarkan kode
etik keperawatan lndonesia dan memperhatikan budaya
a. Komptensi PK I
b. Menja
c. lankan peran advokasi untuk melindungi hak-hak
manusia sebagaimana yang diuraikan dalam kode
etik keperawatan lndonesia (perawat mampu
melindungi klien/pasien dari tindakan yang dapat
merugikan baik fisik maupun material)
3. Melaksanakan praktik secara legal
a. Kornpetensi PK I
b. Menunjukan tindakan yang sesuai dengan regulasi
yang berlaku terkait praktik keperawatan/ dan
kode etik keperawatan
B. Pemberian dan manajemen asuhan keperawatan
1. Memahami konsep dasar yang terkait dengan kondisi
yang membutuhkan bantuan hidup dasar dan
pertolongan lanjutan;
a. Sistem pelayanan gawat darurat
b. Komunikasi dan manajemen disaster
c. Pertimbangan etik dan legal
2. Melaksanakan asuhan keperawatan gawat darurat
melalui pendekatan proses keperawatan
a. Berdasarkan hasil pengkajian, analisis yang cepat
dan tepat dengan menggunakan prinsip A -B - C - D
b. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
meliputi bantuan hidup dasar pada orang dewasa
dan pediatrik:
1) Resusitasl jantung paru
2) Manajemen pembebasan Jalan nafas

Bukti
Pendukung

Keterangan

c. Mengimplementasikan intervensi keperawatan

meliputi bantuan hidup dasar pada- orang dewasa
dan pediatrik:
1) Resusitasi jantung paru
2) Manajemen pembebasan lalan nafas
d. Mengevaluasi Intervensi keperawatan melalui
perkembangan klien
e. Melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan
f. Penanggulangan kondisi kegawat daruratan pre
hospital:
1) Shock/renjatan
2) Cidera fisik.
3) Cidera tulang
4) Tenggelam
5) Keracunan
6) Luka bakar
7) Nyeri akut/kolic
8) Kedaruratan persalinan
9) Cara meminta bantuan, transportasi dan
evaluasi
C. Pengembangan Profesional
1. Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam
praktlk keperawatan
a. Kompetensi PK II
b. Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan
profesional
c. Memberikan kontribusi untuk pengembangan
praktik keperawatan professional
2. Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud
tanggungjawab profesi
a. Kompetensi PK II
b. Melaksanakan tugas sebagai pembimbing / mentor
bagi PK II

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Tahun
Kegiatan

Bukti
(Nomor
Sertifikat /
Surat Tugas
/SK)

E. PERNYATAAN

Institusi Penyelenggara
Kegiatan

Jenis Kegiatan

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan

: ................................................................

Nama Jelas

: ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUY
RAMAH
KUALA
PEMBU

RSUD KUALA PEMBUANG

Jalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Telepon (0538) 21017
Fax. (0538) 21566 Kalimantan Tengah

TEPAT
SEMBUH

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Identitas
NamaPerawat/Bidan

: .........................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal

: .........................................................................................

Identitas Tim Kredensialing

No
1
2
3

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang Keahlian

Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik
yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS kariadi untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten, 2 = Dengan Supervisi, 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh, 2 = Dengan Supervisi, 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju dan TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Bedah
Medikal

Emergensi/ Kritikal

Anak

Maternitas

................................

Kewenangan KlinisYang Diminta

Proses Kredensialing
Review Rekomendas
Kemampua
/
i
n Saat ini
Validas
S
TS
i

A. Praktik profesional, etis,legal dan peka budaya

1. Menunjukkan
perilaku
bertanggunggugat
terhadap praktik professional
Kompetensi PK I
2. Melaksanakan praktik keperawatan berdasarkan
kode
etik keperawatan lndonesia
dan
memperhatikan budaya
a. Komptensi PK I
b. Menja
c. lankan peran advokasi untuk melindungi
hak-hak manusia sebagaimana yang
diuraikan dalam kode etik keperawatan
lndonesia (perawat mampu melindungi
klien/pasien dari tindakan yang dapat
merugikan baik fisik maupun material)
3. Melaksanakan praktik secara legal
a. Kornpetensi PK I
b. Menunjukan tindakan yang sesuai dengan
regulasi yang berlaku terkait praktik
keperawatan/ dan kode etik keperawatan
B. Pemberian dan manajemen asuhan keperawatan
1. Memahami konsep dasar yang terkait dengan
kondisi yang membutuhkan bantuan hidup dasar
dan pertolongan lanjutan;
a. Sistem pelayanan gawat darurat
b. Komunikasi dan manajemen disaster
c. Pertimbangan etik dan legal
2. Melaksanakan asuhan keperawatan gawat
darurat melalui pendekatan proses keperawatan
a. Berdasarkan hasil pengkajian, analisis
yang cepat dan tepat dengan menggunakan
prinsip A -B - C - D
b. Mengimplementasikan
intervensi
keperawatan meliputi bantuan hidup dasar
pada orang dewasa dan pediatrik:
1) Resusitasl jantung paru
2) Manajemen pembebasan Jalan nafas
c. Mengimplementasikan
intervensi
keperawatan meliputi bantuan hidup dasar
pada- orang dewasa dan pediatrik:
1) Resusitasi jantung paru
2) Manajemen pembebasan lalan nafas
d. Mengevaluasi Intervensi keperawatan
melalui perkembangan klien
e. Melakukan
rujukan
ke
pelayanan
kesehatan
f. Penanggulangan
kondisi
kegawat
daruratan pre hospital:
1) Shock/renjatan
2) Cidera fisik.
3) Cidera tulang
4) Tenggelam
5) Keracunan
6) Luka bakar
7) Nyeri akut/kolic
8) Kedaruratan persalinan
9) Cara meminta bantuan, transportasi
dan evaluasi
C. Pengembangan Profesional
1. Melaksanakan
upaya
peningkatan
professional dalam praktlk keperawatan
a. Kompetensi PK II

b. Meningkatkan dan menjaga citra

keperawatan profesional
c. Memberikan
kontribusi
untuk
pengembangan praktik keperawatan
professional
2. Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai
wujud tanggungjawab profesi
a. Kompetensi PK II
b. Melaksanakan
tugas
sebagai
pembimbing / mentor bagi PK II

Rekomendasi
Rekomendasi :

Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari :

Nama dan TandaTangan

Catatan :

1. .

2. ..

3. ..

Perawat Klinik :
Nama :.................
TandaTangan: .....
Tanggal :............................

Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama

: ......................................................................

TandaTangan

: ......................................................................

Tanggal

: ......................................................................