Anda di halaman 1dari 18

LBM

SKILL LAB

IV

Pencatatan dan Pelaporan


TB (P2TB)*

Modul Pernafasan

Diambil dari Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis


Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Cetakan ke 8, Jakarta, 2002

Petunjuk Praktikum
Skenario:
Pada bulan Januari 2009, ada 8 orang pasien datang ke Puskesmas Anda dengan berbagai gejala dan
karakteristik TB. Pasien tersebut adalah:

Wasno, 42 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 2 Januari 2009 dengan diagnosa TB
paru BTA positif.
Handoyo, 29 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 6 Januari 2009 dengan diagnosa
limfadenitis TB.
Taryono, 33 tahun, berobat setelah 3 bulan lamanya tidak berobat dan tidak menghabiskan regimen
pengobatan kategori 1 (sebagai penderita baru TB paru BTA positif) yang diberikan oleh dokter
sebelumnya, datang tanggal 11 Januari 2009.
Warsinah, 29 tahun, berobat TB untuk yang ke-3 kalinya dengan diagnosa terakhir TB paru BTA negatif
rontgen positif, datang tanggal 13 Januari 2009.
Minah, 49 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 16 Januari 2009 dengan diagnosa TB
milier berat dengan pemeriksaan BTA positif. Pasien ini kemudian dirujuk ke RSU Daerah.
Daryono, 38 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 19 Januari 2009 dengan BTA negatif
dan rontgen positif, serta keadaan umum tampak sakit berat.
Gunawan, 44 tahun, berobat setelah 5 bulan tidak menghabiskan regimen pengobatan sebelumnya
dengan diagnosa terakhir TB paru BTA positif, datang pada tanggal 22 Januari 2009.

Tugas Untuk Mahasiswa :


1.
2.
3.

Dalam waktu 1x50 menit mahasiswa membaca buku petunjuk skill lab.
Dalam 1x50 menit berikutnya mahasiswa berpasangan mendiskusikan kasus di atas.
Dalam 1x50 menit berikutnya masing-masing kelompok kecil mempresentasikan hasil diskusinya.

PENCATATAN DAN PELAPORAN TB (P2TB)


Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem informasi
penanggulangan TBC. Untuk itu pencatatan & pelaporan perlu dilakukan berdasar klasifikasi dan tipe penderita.
Semua unit pelaksana program penanggulangan TBC harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan
yang baku.

Formulir pencatatan dan pelaporan yang digunakan dalam penanggulangan TBC


Nasional adalah:
TB 01.
TB 02.
TB 03.
TB 04.
TB 05.
TB 06.
TB 07.
TB 08.
TB 09.
TB 10.
TB 11.
TB 12.
TB 13.

Kartu pengobatan TB
Kartu identitas penderita
Register TB kabupaten
Register Laboratorium TB
Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak
Daftar tersangka penderita (suspek) yang diperiksa dahak SPS
Laporan triwulan Penemuan Penderita Baru dan Kambuh
Laporan triwulan Hasil Pengobatan Penderita TB Paru yang terdaftar 12 - 15 bulan lalu
Formulir rujukan/pindah penderita
Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan
Laporan Triwulan Hasil Pemeriksaan Dahak Akhir Tahap Intensif untuk penderita terdaftar 3-6 bulan
lalu
Formulir Pengiriman Sediaan Untuk Cross Check
Laporan Penerimaan dan Pemakaian OAT di kabupaten

Disamping formulir tersebut diatas terdapat formulir sebagai berikut:

Rekapitulasi TB 07 kabupaten / kota ( blok 1 & blok 2)


Rekapitulasi TB 08 kabupaten / kota (Penderita Baru BTA positif, Penderita Kambuh, dan Penderita Baru BTA
negatif Rontgen positif)
Rekapitulasi TB 12 kabupaten / kota dan propinsi
Rekapitulasi TB 11 per kabupaten / kota dan propinsi (Penderita Baru BTA Positif, Penderita Kambuh, dan
Gagal).
Rekapitulasi TB 13 propinsi.

Pencatatan dan pelaporan pada masing-masing tingkat pelaksana:

I. PENCATATAN DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN


UPK misalnya Puskesmas, Rumah Sakit,. BP4, klinik dan dokter praktek swasta dalam melaksanakan
pencatatan, dapat menggunakan formulir sebagai berikut:
1.1. Kartu pengobatan TB (TB.01),
1.2. Kartu identitas penderita (TB.02),
1.3. Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB.05),
1.4. Daftar tersangka penderita (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB.06),
1.5. Formulir rujukan/pindah penderita (TB 09)
1.6. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB.10)
UPK diharuskan melakukan pencatatan semua kegiatan yang dilaksanakan dan tidak diwajibkan membuat
laporan. Petugas kabupaten / kota akan mengambil data yang dibutuhkan dan mengisi dalam buku Register TB
Kabupaten (Form TB.03) sebagai bahan laporan yang pelaksanaannya dilakukan secara rutin. UPK yang
banyak penderitanya, misalnya Rumah sakit, dapat menggunakan buku pencatatan seperti Buku Register TB
kabupaten (TB.03), tetapi untuk nomor register diisi sesuai dengan nomor register yang diberikan oleh
kabupaten/kota.
2. PENCATATAN DI LABORATORIUM PRM / PPM / RS / BP4
Laboratorium yang melakukan pewarnaan pembacaan sediaan dahak BTA menggunakan formulir pencatatan:

Register Laboratorium TB (Formulir TB.04)

Formulir Permohonan Laboratorium TB Untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05) bagian bawah (mengisi hasil
pemeriksaan).
3. PENCATATAN DAN PELAPORAN DI KABUPATEN / KOTA
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut:

Register TB kabupaten (Formulir TB.03)

Laporan Triwulan Penemuan Penderita Baru dan Kambuh (Formulir TB.07)

Laporan Triwulan Hasil Pengobatan (Formulir TB.08)

Laporan Triwulan Hasil Konversi (Kruk Akhir Tahap Intensif (Formulir TB.11)

Formulir Pemeriksaan Sediaan untuk Cross Check (Formulir TB.12)

Rekapitulasi TB.12 kabupaten (Analisis Hasil Cross Check kabupaten)

Laporan Penerimaan dan Pemakaian OAT di daerah Kabupaten/Kota (Formulir TB.13)


4. PENCATATAN DAN PELAPORAN DI PROPINSI
Propinsi menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut:

Rekapitulasi TB.07 blok 1 per kabupaten/kota.

Rekapitulasi TB.07 blok 2 per kabupaten/kota.

Rekapitulasi TB.08 yang dibuat tersendiri untuk tiap tipe penderita per kabupaten/kota.

Rekapitulasi TB.11 yang dibuat tersendiri untuk tiap tipe penderita per kabupaten/kota.

Rekapitulasi TB.12 propinsi (Rekapitulasi Analisis Hasil Cross Check propinsi) per kabupaten/kota.

Petunjuk Cara Pengisian Formulir Pencatatan Dan Pelaporan


I. FORMULIR TB.01 (KARTU PENGOBATAN TBC)
Kartu ini disimpan di Unit Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, RS, BP4, dan lain-lain) dimana penderita tersebut
mendapat pengobatan.
Nama Penderita
: Nama lengkap
Alamat Lengkap
: Tulis lengkap
Nama Pengawas Pengobatan/PMO : Tulis lengkap, kemudian dalam kurung tulis status PMO tersebut,
misalnya: (petugas kesehatan), (kader), dll.
Alamat lengkap PMO
: Tulis lengkap.
Tahun
: Tahun mulai pengobatan.
No. Reg. TB Kabupaten
: Diisi oleh wasor, sesuai nomor register TB kabupaten/kota (TR.03).
Nama Unit Pelayanan Kesehatan
: Nama unit yang memberi pengobatan.

Jenis Kelamin
Umur
Parut BCG
Riwayat Pengobatan sebelumnya
Klasifikasi Penyakit

:
:
:
:
:

Beri tanda pada kotak yang sesuai.


Tulis umur penderita dalam tahun.
Beri tanda pada kotak yang sesuai.
Beri tanda pada kotak yang sesuai.
Beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Ekstra
Paru, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe.

Klasifikasi Penyakit :
1. Tuberkulosis paru : adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput
paru).
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TBC paru dibagi dalam:
a. Tuberkulosis paru BTA positif.
i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif
ii. 1 Spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis aktif.
b. Tuberkulosis paru BTA negatif.
i. Pemeriksaan 3 spesimen dahak hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.
2.
Tuberkulosis ekstra paru : adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh selain paru.
TBC ekstra paru dibagi berdasarkan tingkat keparahannya
a. TBC ekstra paru ringan
Misalnya TBC kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang),
sendi, dan kelenjar adrenal.
b. TBC ekstra paru berat
Misalnya meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex, TBC tulang
belakang, TBC usus, TBC salurang kencing dan alat kelamin.

Catatan

Tipe Penderita

Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya rontgen, tulis


nomor foto, tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan basil bacaannya,
demikian juga hasil pemeriksaan lain seperti biopsi dll.
Beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak lain-lain,
sebutkan tipenya misalnya Gagal.

Tipe Penderita:
1. Kasus Baru : adalah penderita yang belum pernah diobati dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (30 dosis harian).
2. Pindahan : adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu UPK lain dan kemudian pindah
berobat ke UPK ini. Penderita tersebut harus membawa Surat Rujukan (Formulir TB 09).
3. Pengobatan setelah lalai : adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2
bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA positif.
4. Kambuh : adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya sudah pernah mendapatkan pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan
dahak BTA positif.
5. Lain-lain :
a. Gagal
i. Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke 5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau lebih.
ii. Adalah penderita dengan hasil BTA negatif rontgen positif menjadi BTA positif pada
akhir bulan ke 2 pengobatan.
b. Kasus kronis
Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan
ulang kategori 2.

Pemeriksaan Kontak Serumah

Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua orang yang tanggal
serumah dengan penderita BTA positif. Lakukan pemeriksaan sesuai
petunjuk, kemudian tulislah tanggal dan basil pemeriksaan tersebut.

Hasil Pemeriksaan Dahak

Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan yang
dilakukan, misalnya baris bulan 0 (awal) untuk pemeriksaan awal
(kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk pemeriksaan pada
akhir bulan ke 2, dan seterusnya.

Tanggal
No. Reg. Lab

:
:

BTA

Adalah tanggal gradasi tertinggi.


Nomor Register Lab sesuai formulir TB.05 yang dikirim kembali ke
Anda oleh laboratorium yang memeriksa.
Tulis basil tingkat positif (gradasi) yang tertinggi (misal : ++ ditulis
2+, +++ ditulis 3+).

Pembacaan Hasil:
Pembacaan hasil pemeriksaan sediaan dahak dilakukan oleh laboratorium dengan menggunakan skala
IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) sebagai berikut:
1. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif.
2. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan.
3. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut + atau (1+).
4. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ atau (2+).
5. Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ atau (3+), minimal dibaca 20 lapang
pandang.

BB (Kg)
Tahap Intensif

:
:

Berat badan penderita (dalam kg).


Beri tanda pada kotak kategori obat yang sesuai.

Kolom Pemberian Obat

Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal,


beri tanda jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan
dibawah pengawasan petugas. Jika obat dibawa pulang dan ditelan
sendiri dirumah, beri tanda (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut
sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka
beri tanda garis lurus pada 4 kotak.

Contoh :
tanggal
tanda

8 9 10 11 12 13

Halaman ke 2 (bagian belakang) formulir TB.01:


Tahap Lanjutan
Kolom pemberian obat

:
:

Beri tanda pada kotak kategori obat yang sesuai.


Cara pengisiannya hampir sama seperti . pada tahap intensif. Pada
kotak tanggal beri tanda jika penderita datang mengambil obat atau
pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Beri tanda
(strip) pada setiap "kotak tanggal" dimana obat akan diminum dan
diberikan untuk dibawa pulang. Cara pengisian seperti di atas.

Pengobatan TBC :
Diberikan dalam 2 tahap, yaitu :
1. Tahap intensif
Pada tahap intensif, penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya
kekebalan terhadap semua OAT, terutama Rifampisin. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan
secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian
besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) pada akhir pengobatan intensif.
2. Tahap lanjutan
Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih
lama. Yahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten (dormant) sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan.

Panduan OAT yang digunakan Indonesia oleh Program Nasional Penanggulangan TBC:
1. Kategori 1 (2HRZE/4H3R3)
Obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZE), kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan
diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan (4H3R3).
Obat ini diberikan untuk:
Penderita baru TBC Paru BTA Positif
Penderita TBC Paru BTA Negatif Rontgen Positif yang sakit berat
Penderita TBC Ekstra Paru berat

2.

3.

4.

Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan HRZE dan suntikan Streptomisin setiap
hari di UPK. Dilanjutkan satu bulan HRZE setiap hari. Setelah itu diteruskan tahap lanjutan selama 5 bulan
dengan HRE yang diberikan 3 kali dalam seminggu.
Obat ini diberikan untuk:
Penderita kambuh (relaps)
Penderita gagal (failure)
Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)
Kategori 3 (2HRZ/4H3R3)
Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan, diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri
dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu.
Obat ini diberikan untuk:
Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan
Penderita ekstra paru ringan, yaitu TBC kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis eksudativa unilateral,
TBC kulit, TBC tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
OAT sisipan
Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA
positif pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat
sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan.

Catatan

Hasil Terakhir

Disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting dari


penderita tsb.
Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan

II. FORMULIR TB.02 (KARTU IDENTITAS PENDERITA):


Kartu TB.02 disimpan oleh penderita. Selain mencatat identitas penderita, kartu ini dipakai pula untuk mencatat
panduan obat yang diberikan kepada penderita, jumlah obat yang telah diberikan kepada penderita, tanggal
harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
Cara pengisian halaman depan cukup jelas.
Cara pengisian halaman belakang:
Tanggal
Tahap Pengobatan

:
:

Jumlah Obat yang diberikan

Tanggal harus kembali

Tanggal perjanjian untuk


pemeriksaan Dahak Ulang
Catatan penting oleh dokter dan
perawat

Tulis tanggal kunjungan sekarang.


Tulis intensif atau lanjutan sesuai dengan tahap pengobatan yang
diberikan.
Tulis jumlah blister yang diberikan termasuk jumlah yang dibawa
pulang.
Tulis tanggal yang diminta penderita harus kembali untuk mendapat
pengobatan.
Cukup jelas.

Tulis catatan lain yang penting diketahui penderita.

III. FORMULIR TB.03 (REGISTER TB KABUPATEN):


Buku ini dipakai oleh Wasor TBC kabupaten / kota untuk mendaftar (mencatat) semua penderita yang diobati di
unit pelayanan kesehatan (UPK) dalam kabupaten / kota yang bersangkutan. Setiap penderita yang terdaftar
akan diberi nomor register kabupaten. Pemberian pengobatan kepada penderita harus segara dimulai meskipun
kartu penderita tersebut belurn mendapat nomor register kabupaten.
Tahun
Tanggal registrasi
No. Reg. TB. Kab

:
:
:

Tulis tahun yang sedang berjalan.


Tulis tanggal pada waktu penderita tersebut di register.
Tulis nomor register tersebut dengan 3 digit, mulai dengan 001
setiap permulaan tahun anggaran. Nomor ini ditulis berurutan
sesuai baris-baris. Contoh: sewaktu berkunjung ke Puskesmas
Waringin terdapat 5 penderita TB yang sedang berobat tapi belum
terdaftar. MisaInya dalam buku register anda nomor register terakhir
adalah 022, maka catatlah data pada kartu pengobatan TB-01
kedalam buku register kabupaten TB-03, beri nomer register

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Umur
Alamat Lengkap
Nama Unit Pengobatan
Tanggal Mulai Berobat

:
:
:
:
:
:

Rejimen yang diberikan

Klasifikasi Penyakit
Tipe Penderita

:
:

Pemeriksaan Dahak

Tanggal Berhenti berobat

Keterangan

kabupaten dengan nomor 023, 024, 025, 026 dan 027. Kemudian
pindahkanlah nomor register tersebut kedalam kartu TB-01 yang
sesuai. Misalkan besok anda berkunjung ke Puskesmas Sumuran
dan terdapat 3 penderita TB yang diobati tapi belum terdaftar.
Kerjakanlah hal yang sama.
Tulis nama lengkap.
Tulis L untuk laki-laki, dan P untuk perempuan.
Tulis umur penderita dalam tahun.
Tulis alamat lengkap.
Tulis namanya, misalnya Puskesmas Waringin.
Tulis tanggal penderita tersebut mulai berobat sesuai kartu
pengobatan (TB.01).
Tulis Kat.1, atau Kat.2 atau Kat.3 sesuai paduan pengobatan yang
diberikan.
Tulis P untuk penderita TB Paru; tulis EP untuk Ekstra Paru.
Tulis pada kolom yang sesuai dengan tipe penderita dengan huruf B
untuk penderita Baru, K untuk penderita Kambuh, P untuk penderita
Pindahan, D untuk penderita Defaulter dan G untuk penderita Gagal
dalam kolom Lain-lain). Yang ditulis hanya salah satu saja, yang
lain dikosongkan.
Tulis nomor Register Laboratorium dan hasilnya pada kolom
yang sesuai.
Tulis tanggal pada kolom yang sesuai (hanya salah satu kolom
yang ditulis, yang lain dikosongkan).
Tulis keterangan lain yang dianggap masih perlu.

IV. FORMULIR TB.04 (REGISTER LABORATORIUM TBC):


Buku ini untuk mencatat setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita (baik untuk penderita
suspek maupun untuk follow-up pengobatan). Buku ini diisi oleh petugas laboratorium yang melakukan
pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak.
Nomor Identitas Sediaan

Nomor Reg. Lab

Tanggal Pemeriksaan
Nama Lengkap Penderita
Umur L / P
Alamat
Nama Unit Pengobatan

:
:
:
:
:

Alasan pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan
(terdapat 3 kolom: A, B, dan C)

Tanda tangan
Keterangan

:
:

Tulis sesuai dengan nomor yang ada pada kaca sediaan yang
diperiksa.
Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada
setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
Tulis tanggal pemeriksaan sediaan dahak tersebut.
Tulis nama lengkap.
Tulis umur dalam tahun pada kolom jenis kelamin yang sesuai.
Tulis alamat lengkap.
Tulis nama unit pengobatan yang meminta dilakukannya
pemeriksaan laboratorium ini.
Bila alasan pemeriksaan dahak untuk diagnosa, beri tanda rumput
() kolom diagnosa. Bila alasan pemeriksaan dahak untuk follow-up
pengobatan tulislah No. Reg. TB. Kab. penderita tersebut pada
kolom follow-up (tulis nomor, bukan tanda rumput).
Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap sesuai
dengan tingkat positifnya yaitu 1+, 2+, atau 3+ atau Neg pada kolom
yang sesuai. Kolom A untuk dahak sewaktu pertama, Kolom B
untuk dahak pagi, dan kolom C untuk dahak sewaktu kedua.
Bubuhi tanda tangan dari petugas yang melakukan pemeriksaan.
Disediakan untuk hal-hal lain yang diperlukan.

V. FORMULIR TB.05 (FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TBC UNTUK PEMERIKSAAN


DAHAK)
Formulir ini diisi:
Bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak
Bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak.
Satu penderita menggunakan satu formulir. Satu Formulir digunakan untuk 3 spesimen (untuk diagnosis) atau
untuk 2 spesimen (untuk follow-up pengobatan).

Cara mengisi bagian atas:


Nama Unit Pengobatan
Nama tersangka/penderita
Umur
Jenis kelarnin
Alamat lengkap
Kabupaten/Kota
Klasifikasi Penyakit
Alasan pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:
:

Nomor identitas sediaan

Tanggal pengambilan dahak


Tanggal pengiriman dahak
Tanda tangan pengambilan spesimen
Secara Visual dahak tampak

:
:
:
:

Tulis nama unit pengirim.


Tulis nama lengkap dari tersangka/ penderita
Tulis umur dalam tahun
Beri tanda pada kotak yang sesuai.
Tulis alamat penderita secara lengkap.
Tulis nama kabupaten / kota.
Beri tanda pada kotak yang sesuai.
Beri tanda pada kotak yang sesuai. Bila alasan pemeriksaan adalah
untuk Follow-up pengobatan, maka harus ditulis pemeriksaan tsb
untuk akhir bulan ke berapa, dan tulis juga No. Reg. TB. Kab) dari
penderita tsb. Hal-hal ini tidak perlu diisi kalau alasan pemeriksaan tsb
untuk diagnosa.
Nomor identitas sediaan terdiri dari 3 kelompok angka::
Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02, yang
merupakan no urut kabupaten
Kelompok angka kedua terdiri dari 2 angka, misalnya 15, yang
merupakan no urut UPK
Kelompok angka ketiga terdiri dari 3 angka, misalnya 237, yang
merupakan no urut sediaan. Nomor urut sediaan dimulai dengan
nomor 001 setiap awal tahun.
Lingkari waktu pengambilan dahak yang dikirim.
Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir.
Tulis tanggal sediaan tsb dikirim ke Lab.
Bubuhi tanda tangan dari pengambil/ pembuat sediaan
Beri tanda pada kotak yang sesuai.

Cara mengisi bagian bawah: (diisi oleh petugas lab yang membaca sediaan).
No Register Lab.
: Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04).
Tanggal Pemeriksaan
: Tulis tanggal sediaan tsb diperiksa.
Hasil
: Tulis "POS" bila hasilnya BTA positif, dan tulis "NEG" bila hasilnya
BTA negatif. Tidak boleh ditulis dengan tanda (+) atau (-).
Tingkat Positif
: Beri tanda rumput () pada kotak, yang sesuai untuk tiap sediaan
yang diperiksa.
Diperiksa Oleh
: Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa.

VI. FORMULIR TB.06 (DAFTAR SUSPEK YANG DIPERIKSA DAHAK SPS):


Formulir ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di UPK yang mengobati penderita.
No.

No. Identitas sediaan dahak


Nama tersangka penderita
Umur dan Jenis Kelamin

:
:
:

Alamat Lengkap
Hasil Pemeriksaan

:
:

Nomor. Reg. Lab

Tulis nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001, pada setiap permulaan
tahun.
Tulis nomor urut sediaan tersebut sesuai dengan Formulir TB 05.
Tulis nama lengkap.
Tulis umur penderita dalam tahun dalam kotak yang sesuai jenis
kelamin penderita tsb.
Tulis alamat lengkap penderita.
Tulis tanggal dan hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg
untuk negatif, dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk dahak
sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu
kedua.
Tulis No. Reg. Lab dari pemeriksaan tersebut. (kutip dari form. TB.05
bagian bawah).

VII. FORMULIR TB.07 (LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN KASUS BARU DAN KAMBUH):
Laporan ini dibuat oleh petugas kabupaten / kota, sumber data dari buku register TB kabupaten (TB.03). Laporan
dibuat dan dikirim ke propinsi setiap triwulan. Misalnya pada permulaan April 2000 petugas kabupaten / kota
harus membuat laporan TB.07 dengan menghitung jumlah penderita yang terdaftar dalam buku register TB
kabupaten (TB.03) pada 1 Januari s/d 31 Maret tahun 2000. Laporan tersebut sudah harus diterima oleh propinsi
paling lambat tanggal 10 April 2000. Demikian juga untuk triwulan-triwulan berikutnya.
Triwulan / tahun

Tulis triwulan berapa penderita-penderita tersebut terdaftar (sesuai


dengan tahun anggaran, kemudian diperjelas Iagi dengan menulis dari
bulan apa sampai bulan apa).

Propinsi
Kabupaten / Kota
Nomor Kode Kabupaten / Kota
Jumlah Puskesmas (UPK) DOTS

:
:
:
:

Jumlah Suspek yang diperiksa


Blok 1

:
:

Blok 2

Tulis nama propinsi.


Tulis nama kabupaten / kota.
Tulis nomor kode kabupaten/kota yang diberikan oleh Propinsi.
Tulis jumlah puskesmas (UPK) yang sudah melaksanakan strategi
DOTS.
Tulis jumlah suspek yang diperiksa triwulan tersebut.
Hitung dan tulis jumlah masing-masing kelompok (klasifikasi/tipe)
penderita pada kotak yang sesuai. L adalah singkatan untuk laki-laki, P
singkatan untuk perempuan, dan T singkatan untuk total (jumlah).
Hitung dan tulis jumlah masing-masing kelompok umur dan jenis
kelamin penderita. Ingat, blok 2 ini merupakan perincian dari hanya
penderita baru BTA positif. Oleh karena itu, angka pada kotak L, P dan
T dari kolom 1 Blok 1 harus sama dengan angka pada kotak L, P, dan
jumlah pada kolom Total Blok 2.

VIII. FORMULIR TB.08 (LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PENDERITA TBC YANG
TERDAFTAR 12 15 BULAN LALU):
Laporan ini dibuat oleh petugas kabupaten / kota. Sumber data berasal dari buku register TB kabupaten (TB.03).
Laporan dibuat pada setiap permulaan triwulan untuk melaporkan bagaimana hasil pengobatan kelompok
penderita yang terdaftar dalam buku register TB kabupaten pada 12 15 bulan yang lalu. Misalnya pada
permulaan April 2000, petugas kabupaten / kota melaporkan basil pengobatan penderita-penderita yang
terdaftar pada 1 Januari s/d 31 Maret 1999. Laporan sudah harus diterima oleh propinsi paling lambat tanggal 10
April 2000. Demikian juga untuk triwulan-triwulan berikutnya.
Nomor Kode Kab/Kota, Wasor
Triwulan / tahun

:
:

Jumlah penderita TB P/W yang


terdaftar dalam triwulan tersebut

Sembuh (BTA Neg)

Pengobatan Lengkap
Meninggal
Pindah ke Kabupaten lain

:
:
:

Default / D.O

Gagal

Jumlah penderita yang dievaluasi

Jelas cara pengisiannya.


Tulis triwulan dan tahun laporan dibuat. Kemudian tulis bulan apa
sampai bulan apa triwulan tersehut.
Tulis jumlah penderita sesuai jenis kelamin dan tipe penderita.
Jumlah ini harus sama dengan jumlah yang pernah dilaporkan dalam
TB.07 pada 12 bulan yang lalu.
Tulis berapa penderita yang terdaftar dalam triwulan tersebut yang
dinyatakan sernbuh.
Tulis berapa penderita yang dinyatakan Pengobatan Lengkap.
Tulis jumlah penderita yang meninggal oleh segala sebab.
Tulis jumlah penderita yang pindah berobat ke kabupaten lain dan
hasil akhir pengobatannya tidak diketahui.
Tulis jumlah penderita yang dinyatakan default / D.O (putus berobat
lebih dari 2 bulan berturut).
Tulis jumlah penderita yang dinyatakan gagal (BTA yang masih tetap /
kembali jadi positif pada akhir bulan ke 5 atau lebih).
Tulis jumlah penderita kolom 5 s/d 10.

IX. FORMULIR TB.09 (FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PENDERITA TBC):


Formulir ini digunakan bila ada seorang penderita akan dirujuk atau pindah berobat ke UPK diluar wilayah
kabupaten / kota. Formulir ini perlu untuk UPK yang baru, sehingga pengobatan dapat dilanjutkan dengan
mudah. Bagian atas dari Formulir ini diisi oleh petugas dari unit pengobatan yang mengirim penderita. Bagian
bawah Formulir diisi oleh petugas yang menerima rujukan / pindahan penderita, kemudian dikirim balik ke unit
pengirim sehingga petugas pengirim tabu bahwa penderita tersebut sudah meneruskan pengobatannya. Cara
pengisian dari formulir ini cukup jelas (tidak perlu diberikan petunjuk tambahan).

X. FORMULIR TB.10 (FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN DARI PENDERITA TBC


PINDAHAN):
Formulir ini diisi oleh unit pengobatan yang menerima penderita pindahan. Formulir ini diisi setelah hasil akhir
pengobatan penderita pindahan tersebut diketahui, rnisalnya: sembuh, pengobatan lengkap, meninggal, default,
gagal atau pindah ke unit lain lagi. Formulir TB.10 dikirim ke unit pengobatan dimana penderita tersebut terdaftar
pertama kali karena hasil pengobatan penderita tersebut akan dilaporkan secara cohort (harus dilaporkan dari
unit pengobatan dimana penderita terdaftar pertama kali).

XI. FORMULIR TB.11 (LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK AKHIR TAHAP
INTENSIF UNTUK PENDERITA TERDAFTAR 3 - 6 BULAN LALU):
Laporan dibuat oleh petugas kabupaten / kota sumber data dari buku register TB kabupaten (TB.03). Laporan
dibuat pada setiap permulaan triwulan untuk melaporkan bagaimana hasil pemeriksaan ulang dahak pada akhir
tahap intensif dari kelompok penderita yang terdaftar dalam buku register TB kabupaten pada 3 - 6 bulan yang
lalu. Misalnya pada permulaan April 2000, petugas kabupaten / kota melaporkan TB.11 dari penderita-penderita
yang terdaftar pada Oktober s/d 31 Desember 1999. Laporan sudah harus diterima oleh propinsi paling lambat
tanggal 10 April 2000. Demikian juga untuk triwulan-triwulan berikutnya.
Nama Propinsi, Kab/Kota, Wasor
Triwulan/Tahun

:
:

Jumlah penderita terdaftar untuk


diobati

Jumlah penderita yang mengalami


konversi (BTA Neg)

Jumlah penderita yang tidak


mengalami konversi
Jumlah penderita yang tidak ada
hasil pemeriksaan dahak

:
:

Jumlah penderita meninggal, pindah , :


default dalam tahap intensif
Jumlah yang dievaluasi

Jelas Cara pengisiannya.


Tulis triwulan dan tahun berapa penderita-penderita tersebut terdaftar,
kemudian tulis dari bulan apa sampai bulan apa triwulan tersebut.
Tulis jumlah penderita yang terdaftar dalam triwulan tersebut
untuk masing-masing tipe penderita. Jumlah ini harus sama dengan
jumlah yang pernah dilaporkan dalam TB.07 pada 3 bulan yang lalu.
Tulis jumlah penderita untuk masing-masing tipe penderita
yang hasil pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensif sudah
menjadi negatif.
Tulis jumlah penderita untuk masing-masing tipe penderita yang hasil
pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensif tetap positif.
Tulis jumlah penderita (untuk masing-masing tipe penderita) hasil
pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensif tidak diketahui
atau tidak dilakukan.
Tulis jumlah penderita (untuk rnasing-masing tipe penderita yang
meninggal, pindah atau default dalam tahap intensif sehingga tidak
berhasil diperiksa dahaknya.
Tulis jumlah penderita pada kolom 3 + 4 + 5 + 6.

XII. FORMULIR TB.12 (FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK):


Formulir ini dipakai untuk pengambilan sediaan dahak dari laboratorium pemeriksa pertama (misalnya PRM,
PPM, dll) untuk dikirim ke laboratorium rujukan (misalnya BLK) dengan maksud untuk di cross check. Formulir ini
diisi oleh 2 petugas, yaitu:
1.

Petugas yang mengambil sediaan (petugas kabupaten / kota) mengisi bagian kiri formulir, yaitu:
Nama Lab. pemeriksa pertama
Nama petugas Lab. pemeriksa pertama
Tanggal sediaan diambil
Kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6.
(kolom 5 dan 6 hanya diisi pada lembar ke 2, Iembar ke 1 untuk dikirim ke laboratorium rujukan tidak
boleh diisi kolom 5 dan 6).

2. Petugas pelaksana cross check (petugas laboratorium ruiukan), setelah metakukan pemeriksaan cross
check, mengisi bagian kanan formulir, yaitu kolom 7 s/d 12. Kolom 7 untuk menulis tanggal pemeriksaan
cross check, kolom 8 untuk menulis hasil bacaan sediaan. Kolom 9 dan 10 disediakan untuk menilai
kualitas sediaan. Pengisiannya dengan cara memberi tanda pada kolom yang sesuai, yaitu B = baik dan
J = jelek. Demikian juga untuk kolom 11 dan 12 disediakan untuk menilai kualitas pewarnaan. Cara
pengisiannya sama seperti untuk kolom 9 dan 10, yaitu dengan memberi tanda pada kolom yang sesuai.
Setelah mengisi hasil cross check, petugas laboratorium rujukan harus mengirim kembali formulir tersebut
ke petugas Dinas Kesehatan kabupaten / kota untuk dianalisis hasilnya.
Setelah petugas Dinas Kesehatan kabupaten / kota menerima hasil pemeriksaan cross check dari petugas
laboratorium rujukan, petugas kabupaten / kota melakukan analisis dengan menghitung positif palsu,
negatif palsu dan error rate dengan mengikuti petunjuk perhitungan seperti pada bagian bawah formulir
TB.12.

XIII. FORMULIR TB.13 (LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT DI KABUPATEN):


Formulir ini diisi oleh petugas TBC kabupaten / kota dan dikirim ke Propinsi untuk monitoring persediaan Obat
Anti Tuberkulosis di tingkat kabupaten / kota. Cara pengisian dari formulir ini cukup jelas (tidak perlu diberikan
petunjuk tambahan).

10

FORMULIR REKAPITULASI TB.07, BLOK 1:


Formulir ini diisi oleh petugas Propinsi sebagai laporan triwulan ke Pusat tentang penemuan penderita
berdasarkan klasifikasi / tipe penderita dan dilaporkan per kabupaten / kota. Cara pengisian formulir ini cukup
jelas, datanya diambil dari blok 1 TB.07 yang dilapor oleh kabupaten / kota.

FORMULIR REKAPITULASI TB.07, BLOK 2:


Formulir ini diisi oleh petugas Propinsi sebagai laporan triwulan ke Pusat tentang perincian berdasarkan
golongan umur dan jenis kelamin, yang dihitung hanya dari penderita baru BTA positif dan dilaporkan per
kabupaten / kota. Cara pengisian formulir ini cukup jelas, datanya diambil dari blok 2 TB.07 yang dilapor oleh
kabupaten 1 kota.

FORMULIR REKAPITULASI TB.08 PER KABUPATEN / KOTA HASIL PENGOBATAN DARI


PENDERITA BARU BTA POSITIF:
Formulir ini diisi oleh petugas propinsi sebagai laporan triwulan ke Pusat tentang hasil pengobatan penderita baru
BTA positif yang dilaporkan per kabupaten / kota.
Cara pengisian formulir ini, data diambil dari angka-angka pada baris "penderita baru BTA positif" laporan TB.08
kabupaten / kota.
Propinsi
Triwulan/tahun

:
:

Kolom 1 dan 2
Kolom 3, 4 dan 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
Kolom 11
Ko:om 12
Kolom 13
Kolom 14
Kolom 15
Kolom 16
Kolom 17
Kolom 18
Kolom 19

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tulis nama propinsi secara lengkap.


Tulis triwulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.08 kabupaten/kota.
Triwulan tersebut dihitung berdasarkan tahun anggaran.
cukup jelas.
cukup jelas, L = laki-laki, P= perempuan, T=L+P.
cukup jelas.
(kolorn 6 : kolom 5) x 100%
cukup jelas.
(kolom 8 : kolom 5) x 100%
cukup jelas.
(kolom 10 : kolom 5) x 100%
cukup jelas.
(kolom 12 : kolom 5) x 100%
cukup jelas.
(kolom 14 : kolom 5) x 100%
cukup jelas.
(kolom 16 : kolom 5) x 100%
kolom 6 + 8 + 10 + 12 + 14 +16.
(kolom 18 : kolom 5) x 100%.

FORMULIR REKAPITULASI TB.08 PER KABUPATEN / KOTA HASIL AKHIR PENGOBATAN


PENDERITA KAMBUH:
Maksud dan cara pengisian formulir ini pada prinsipnya sama dengan formulir rekapitulasi TB.08 dari penderita
baru tersebut diatas.

FORMULIR REKAPITULASI TB.08 PER KABUPATEN / KOTA HASIL PENGOBATAN PENDERITA


BARU BTA NEGATIF RONTGEN POSITIF:
Maksud dan cara pengisian formulir ini pada prinsipnya sama dengan formulir rekapitulasi TB.08 penderita baru
tersebut diatas.

FORMULIR REKAPITULASI TB. 11 PER KABUPATEN/ KOTA PENDERITA BARU BTA POSITIF:
Formulir ini diisi oleh petugas TB Propinsi, sebagai laporan triwulan ke Pusat, tentang hasil pemeriksaan dahak
akhir tahap intensif untuk penderita TB paru terdaftar 3 - 6 bulan yang lalu.
Formulir ini diisi dengan data laporan TB.11, kolom 2, 3, 4, 5, 6 dan 7, masing-masing kabupaten/kota. Setiap tipe
penderita di rekapitulasi secara tersendiri. Sehingga akan ada rekapitulasi pemeriksaan dahak akhir tahap
intensif penderita BTA postif baru, kambuh dan gagal.
Cara pengisian formulir rekapitulasi TB.11 adalah sebagai berikut:

11

1. Rekapitulasi TB. 11 penderita BTA positif baru


Untuk mengisi, ambillah data laporan TB.11 masing-masing kabupaten/ kota, khusus untuk hasil pemeriksaan
dahak akhir tahap intensif penderita BTA positif baru.
a. Propinsi: lulus nama propinsi secara lengkap dan jelas.
b. Triwulan/tahun: Tulis triwulan berapa sesuai dengan laporan TB.11 kabupaten/ kota. Triwulan dihitung
berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan, dari bulan apa sampai
dengan bulan apa.
c. Kolom 1 & 2: Tulis nomer unit serta nama kabupaten/ kota yang bersangkutan.
d. Kolom-3: Tulis jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati dari masing-masing kabupaten
/ kota yang bersangkutan.
e. Kolom-4: Tulis jumlah penderita BTA positif baru yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif dan
mengalami konversi BTA positif menjadi BTA negatif dari masing-masing kabupaten/ kota.
f. Kolom-5: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif baru yang konversi menjadi BTA negatif, terhadap
seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati dari masing-masing kabupaten/ kota.
g. Kolom-6: Tulis jumlah penderita BTA positif baru yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif, tetapi
tidak mengalami konversi menjadi BTA negatif dari masing-masing kabupaten/ kota.
h. Kolom-7: Tulis prosentasi jumlah pendertita BTA positif baru yang tidak mengalami konversi, terhadap
seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten / kota.
i. Kolom-8: Tulis jumlah penderita BTA positif baru yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap
intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.
j. Kolom-9: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif baru yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir
tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati, dari masingmasing kabupaten/ kola.
k. Kolom-10: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang meninggal, pindah dan default selama
tahap intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.
l. Kolom-11 : Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif baru yang meninggal, pindah dan default selama
tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati, dari masingmasing kabupaten/ kota.
m. Kolom-12: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang dievaluasi selama tahap intensif (kolom 4
+ 6 + 8 + 10), dari masing-masing kabupaten/ kota.
n. Kolom-13: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif baru yang dievaluasi selama tahap intensif,
terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing
kabupaten/ kota.
o. Tulis nama kota dan tanggal dimana & kapan laporan rekapitulasi TB.11 dibuat.
p. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP.
q. Mengetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan langsung pembuat laporan.
2. Rekapitulasi TB. 11 penderita BTA positif kambuh
Untuk mengisi, ambillah data laporan TB. 11 masing-masing kabupaten/ kota, khusus untuk hasil
pemeriksaan dahak akhir tahap intensif penderita BTA positif kambuh.
a. Propinsi: Tulis nama propinsi secara lengkap dan jelas.
b. Triwulan/ tahun: Tulis triwulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.11 kahupaten/ kota. Triwulan dihitung
berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan. dari bulan apa sampai
dengan bulan apa.
c. Kolom 1 & 2: Tulis nomer urut serta nama kabupaten/ kota yang bersangkutan.
d. Kolom-3: Tulis jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati dari masing-masing
kabupaten/ kota yang bersangkutan.
e. Kolom-4: Tulis jumlah penderita BTA positif kambuh yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif
dan mengalami konversi, BTA positif menjadi BTA negatif masing-masing kabupaten/ kota.
f. Kolom-5: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang konversi menjadi BTA negatif,
terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati masing-masing
kabupaten/ kota.
g. Kolom-6: Tulis jumlah penderita BTA positif kambuh yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif,
tetapi tidak mengalami konversi menjadi BTA negatif masing masing kabupaten/ kota.
h. Kolom-7: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang tidak mengalami konversi, terhadap
seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/
kota.
i. Kolom-8: Tulis jumlah penderita BTA positif kambuh yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap
intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.
j. Kolom-9: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak
akhir tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati, dari
masing-masing kabupaten/ kota.
k. Kolom-10: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang meninggal, pindah dan default selama
tahap intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.
I. Kolom-11: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang meninggapl, pindah dan default
selama tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati,
dari masing-masing kabupaten/ kota.

12

m. Kolom-12: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang dievaluasi selama tahap intensif
(kolom 4 + 6 + 8 + 10), dari masing-masing kabupaten/ kota.
n. Kolom-13: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang dievaluasi selama tahap intensif,
terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing
kabupaten/ kota.
o. Tulis nama kota dan tanggal dimana & kapan laporan rekapitulasi TB. 11 dibuat.
p. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP.
q. Mengetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan Iangsung pembuat laporan.
3. Rekapitulasi TB. 11 penderita BTA positif gagal.
Untuk mengisi, ambilah data laporan TB.11 masing-masing kabupaten/ kota, khusus untuk hasil pemeriksaan
dahak akhir tahap intensif penderita BTA positif gagal.
a. Propinsi: Tulis nama propinsi secara Iengkap dan jelas.
h. Triwulan/ tahun: Tulis triwulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.11 kabupaten/ kota. Triwulan dihitung
berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan, dari bulan apa sampai
dengan bulan apa.
c. Kolom 1 & 2: Tulis nomer urut serta nama kabupaten/ kota yang bersangkutan.
d. Kolom-3: Tulis jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati dari masing-masing
kabupaten/ kota yang bersangkutan.
e. Kolom-4: Tulis jumlah penderita BTA positif gagal yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif dan
mengalami konversi BTA positif menjadi BTA negatif, dari masing-masing kabupaten/ kota.
f. Kolom-5. Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif gagal yang konversi menjadi BTA negatif, terhadap
seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/
kota.
g. Kolom-6: Tulis jumlah penderita BTA positif gagal yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif,
tetapi tidak mengalami konversi menjadi BTA negatif, dari masing-masing kabupaten/ kota.
h. Kolom-7: Tulis prosentasi jumlah pendertita BTA positif gagal yang tidak mengalami konversi, terhadap
seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/
kota.
i. Kolom-8: Tulis jumlah penderita BTA positif gagal yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap
intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.
j. Kolom-9: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif gagal yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak
akhir tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari
masing-masing kabupaten/ kota.
k. Kolom-10: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang meninggal, pindah dan default selama
tahap intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.
I. Kolom-11: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif gagal yang meninggal, pindah dan default selama
tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masingmasing kabupaten/ kota.
m. Kolom-12: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang dievaluasi selama tahap intensif (kolom 4
+ 6 + 8 + 10), dari masing-masing kabupaten/ kota.
n. Kolom-13: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif gagal yang dievaluasi selama tahap intensif,
terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing
kabupaten/ kota.
o. Tulis nama kota dan tanggal dimana & kapan laporan rekapitulasi TB.11 dibuat.
p. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP.
q. Mengetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan langsung pembuat laporan.

Formulir REKAPITULASI TB.12 Kabupaten:


Formulir ini diisi oleh petugas kabupaten / kota berdasarkan analisa hasil cross check (Formulir TB.12 bagian
bawah). Hasil penilaian kualitas sediaan maupun kualitas pewarnaan, dianalisa per "laboratorium pemeriksa
pertama" (misalnya PRM, PPM, dll).
Rekapitulasi TB.12 kabupaten digunakan sebagai umpan balik ke laboratorium pemeriksa pertama dan
laboratorium rujukan, juga sebagai laporan ke Propinsi.
Triwulan / tahun
Kabupaten / Kota
Jumlah seluruh Lab
Pemeriksa Pertama

:
:
:
:

Kolom 3
Kolom 4, 5 dan 6
Kolom 7

:
:
:

Tulis triwulan ke berapa cross check ini dilaksanakan.


Tulis nama kabupaten / kota.
Cukup jelas
Tulis semua nama Lab. Pemeriksa Pertama pada baris-baris yang
tersedia, bila tidak cukup, gunakan halaman lain.
Cukup jelas.
Dikutip dari bagian bawah formulir TB.12 (analisa hasil cross check).
Tulis berapa % sediaan dengan kualitas jelek. Angka ini didapat dari
jumlah sediaan dengan kualitas jelek dibagi jumlah seluruh sediaan
yang di cross check dikali 100%.

13

Kolom 8

Tulis berapa % sediaan yang kualitas pewarnaan jelek. Angka ini


didapat dari jumlah sediaan dengan kualitas pewarnaan jelek dibagi
jumlah seluruh sediaan yang di cross check dikali 100%.

Untuk Laboratorium Pemeriksa Pertama yang tidak dilakukan cross check, kolom 3, 4, 3, 6, 7 dan 8 dibiarkan
kosong; dengan demikian dapat dengan mudah diketahui Laboratorium Pemeriksa Pertama mana yang tidak
dilakukan pemeriksaan cross check dalam triwulan tersebut (seharusnya semua Lab. Pemeriksa Pertama
dilakukan pemeriksaan cross check).

FORMULIR REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI:


Formulir ini diisi oleh petugas Dinas Kesehatan propinsi dan dilaporkan ke Pusat bersama Rekapitulasi TB.07,
TB.08, dan TB.11. Pengisian formulir ini berdasarkan data dari Formulir Rekapitulasi TB.12 kabupaten. Cara
pengisiannya adalah per kabupaten / kota.
Kolom 1, 2 dan 3
: Cukup jelas.
Kolom 4
: Tulis jumlah Lab. Pemeriksa Pertama yang dilakukan cross check.
Kolom 5
: (kolom 4 : kolom 3) x 100%
Kolom 6
: Tulis jumlah Laboratorium Pemeriksa Pertama yang error rate nya
(berdasarkan analisis hasil cross check) Iebih kecil atau sama dengan
5%
Kolom 7
: (kolom 6 : kolom 3) x 100%
Kolom 8
: Tulis rentang error rate (yang terendah - yang tertinggi)

FORMULIR REKAPITULASI FORMULIR TB. 13 PROPINSI:


Formulir ini diisi oleh petugas Dinas Kesehatan propinsi dan dilaporkan ke Pusat bersama rekapitulasi TB. 07,
TB. 08 dan TB. 11. Pengisian Formulir ini berdasarkan data laporan TB. 13 masing-masing kabupaten/ kota di
wilayah propinsi yang bersangkutan.
Cara pengisian Formulir rekapitulasi TB. 13 adalah sebagai berikut:
1. Propinsi: Tulis nama propinsi secara lengkap dan jelas.
2. Triwulan/tahun: Tulis triwulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.11 kabupaten kota.Triwulan dihitung
berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan, dari bulan apa sampai dengan
bulan apa.
3. Kolorn 1 & 2: Tulis nomor urut serta nama kabupaten/ kota yang bersangkutan.
4. Kolom-3: Tulis stok akhir OAT kategori-1 pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya.
5. Kolom-4: Tulis stok akhir OAT kategori-2 pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya.
6. Kolom-5: Tulis stok akhir OAT kategori-3 pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya.
7. Kolom-6: Tulis stok akhir OAT kategori-anak pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya.
8. Kolom-7: Tulis stok akhir OAT kategori-sisipan pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya.
Tulis nama kota dan tanggal dimana & kapan laporan rekapitulasi TB.13 dibuat.
Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP.
Mengetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan Iangsung pembuat laporan.

14

Indikator Nasional Program Penanggulangan Tuberkulosa


Indikator merupakan alat yang paling efektif untuk melakukan monitoring dan evaluasi program TB. Indikator
adalah variabel yang menunjukkan/menggambarkan keadaan dan dapat digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahan. Di tingkat Nasional, indikator dikembangkan sebagai alat ukur kemajuan (marker of progress) untuk
melihat sejauh mana tujuan telah tercapai.
Dalam program penanggulangan TB, bila 70% dari perkiraan penderita baru yang ada, dapat ditemukan dan
diobati, dengan angka kesembuhan 85%, dan didukung angka kesalahan laboratorium <5%, maka dalam
waktu 5 tahun, jumlah penderita TB akan berkurang setengahnya (50%).

Indikator Nasional :
1.

Angka Penemuan Penderita (Case Detection Rate)


Case Detection Rate adalah persentase jumlah penderita baru BTA positif yang ditemukan dibanding jumlah
penderita baru BTA positif yang diperkirakan ada dalam wilayah tersebut. Case Detection Rate
menggambarkan cakupan penemuan penderita baru BTA positif pada wilayah tersebut.
Rumus :

Jumlah penderita baru BTA positif yang dilaporkan dalam TB.07


Perkiraan jumlah penderita baru BTA positif

x 100%

Angka perkiraan nasional penderita baru BTA positif adalah 130/100.000 penduduk (100-200 per 100.000
penduduk). Target Case Detection Rate Program Penanggulangan TB Nasional adalah 70% pada tahun
2005 dan tetap dipertahankan pada tahun-tahun berikutnya.
2.

Angka Kesembuhan (Cure Rate)


Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan persentase penderita TBC BTA positif yang sembuh
setelah selesai masa pengobatan, diantara penderita TBC BTA positif yang tercatat.
Angka kesembuhan dihitung tersendiri untuk penderita baru BTA positif yang mendapat pengobatan
kategori 1 atau penderita baru BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2. Angka ini dihitung untuk
mengetahui keberhasilan program dan masalah potensial.
Rumus :

Jumlah penderita baru BTA positif yang sembuh x 100%


Jumlah penderita baru BTA positif yang diobati

Di UPK indikator ini dapat dihitung dari kartu penderita TB.01, yaitu dengan cara mereview seluruh kartu
penderita baru BTA positif yang mulai berobat dalam 9-12 bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa
diantaranya yang sembuh setelah selesai pengobatan.
Di tingkat kabupaten, propinsi, dan pusat, angka ini dapat dengan mudah dapat dihitung dari laporan TB.08.
Angka minimal yang harus dicapai adalah 85%. Bila angka kesembuhan lebih rendah dari 85%, maka harus
ada informasi dari hasil pengobatan lainnya, yaitu berapa penderita yang digolongkan sebagai pengobatan
lengkap, default (drop out), gagal, meninggal, dan pindah keluar.
Angka default tidak boleh lebih dari 10%, sedangkan angka gagal untuk penderita baru BTA positif tidak
boleh lebih dari 4% untuk daerah yang belum ada masalah resistensi obat, dan tidak boleh lebih besar dari
10% untuk daerah yang sudah ada masalah resistensi obat.

15

3.

Angka Konversi (Conversion Rate)


Angka konversi adalah persentase penderita TBC BTA positif yang mengalami konversi menjadi BTA
negatif setelah menjalani masa pengobatan intensif.
Angka konversi dihitung tersendiri untuk tiap klasifikasi dan tipe penderita baru BTA positif yang mendapat
pengobatan kategori 1 atau penderita baru BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2. Indikator ini
berguna untuk mengetahui secara cepat kecenderungan keberhasilan pengobatan dan untuk mengetahui
apakah pengawasan langsung menelan obat dilakukan dengan benar.
Rumus :

Jumlah penderita baru BTA positif yang terkonversi x 100%


Jumlah penderita baru BTA positif yang diobati

Di UPK indikator ini dapat dihitung dari kartu penderita TB.01, yaitu dengan cara mereview seluruh kartu
penderita baru BTA positif yang mulai berobat dalam 3-6 bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa
diantaranya yang hasil pemeriksaan dahak negatif setelah pengobatan intensif (2 bulan).
Di tingkat kabupaten, propinsi dan pusat, angka ini dapat dengan mudah dapat dihitung dari laporan TB 11.
Angka minimal yang harus dicapai adalah 80%. Angka konversi yang tinggi akan diikuti angka kesembuhan
yang tinggi pula.
4.

Angka Kesalahan Baca Laboratorium (Error Rate)


Error Rate adalah angka kesalahan laboratorium yang menyatakan persentase kesalahan pembacaan
slide/sediaan yang dilakukan oleh laboratorium pemeriksa pertama setelah diuji silang (cross check) oleh
BLK atau laboratorium rujukan lainnya. Angka ini menggambarkan kualitas pembacaan slide secara
mikroskopik langsung laboratorium pemeriksa pertama. Angka error rate ini hanya bisa ditoleransi maksimal
5%.
Rumus :

Jumlah sediaan positif palsu + jumlah sediaan negatif palsu


Jumlah seluruh sediaan yang di cross check

x 100%

16

Latihan:
1.

Masing-masing mahasiswa membaca skenario kasus yang diberikan berikut ini.

Skenario:
Pada bulan Januari 2009, ada 8 orang pasien datang ke Puskesmas Anda dengan berbagai gejala dan
karakteristik TB. Pasien tersebut adalah:

2.

Wasno, 42 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 2 Januari 2009 dengan
diagnosa TB paru BTA positif.
Handoyo, 29 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 6 Januari 2009 dengan
diagnosa limfadenitis TB.
Taryono, 33 tahun, berobat setelah 3 bulan lamanya tidak berobat dan tidak menghabiskan
regimen pengobatan kategori 1 (sebagai penderita baru TB paru BTA positif) yang diberikan
oleh dokter sebelumnya, datang tanggal 11 Januari 2009.
Warsinah, 29 tahun, berobat TB untuk yang ke-3 kalinya dengan diagnosa terakhir TB paru BTA
negatif rontgen positif, datang tanggal 13 Januari 2009.
Minah, 49 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 16 Januari 2009 dengan
diagnosa TB milier berat dengan pemeriksaan BTA positif. Pasien ini kemudian dirujuk ke RSU
Daerah.
Daryono, 38 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 19 Januari 2009 dengan
BTA negatif dan rontgen positif, serta keadaan umum tampak sakit berat.
Gunawan, 44 tahun, berobat setelah 5 bulan tidak menghabiskan regimen pengobatan
sebelumnya dengan diagnosa terakhir TB paru BTA positif, datang pada tanggal 22 Januari
2009.

Dari skenario di atas, diskusikan kasus pasien Anda di atas meliputi:


a. Klasifikasi penyakit
b. Tipe penderita
c. Regimen OAT yang diberikan
No

Nama penderita

Umur
(tahun)

Klasifikasi penyakit

Tipe penderita

Regimen OAT yang


diberikan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3.

Masing-masing mahasiswa sebagai dokter membuat laporan P2TB sesuai skenario yang dikembangkannya
meliputi nama, alamat, riwayat pengobatan, dan lainnya sesuai data yang diperlukan dalam pengisian
lengkap formulir-formulir P2TB. Lakukan:
a. Simulasi pengisian formulir pasien TB yaitu Kartu Pengobatan TB (TB.01), Kartu Identitas
Penderita (TB.02), Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05) serta
hasil pemeriksaan laboratoriumnya, dan Formulir Daftar Tersangka Penderita yang Diperiksa
Dahak SPS (TB.06).
b. Simulasi pengisian formulir pasien TB yang dirujuk, yaitu pengisian Formulir rujukan/pindah
penderita (TB.09) dan Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB.10).

17

4.

Dari Form P2TB yang Anda dapatkan diketahui:

5.

6.

Total jumlah penderita baru BTA Positif yang dilaporkan pada Blok 2 Form TB.07 adalah 193
orang per 174.593 penduduk.
Total jumlah penderita TBC paru yang terdaftar untuk diobati (kolom 4 Form TB.08) adalah 89
orang dan yang sembuh (kolom 5 Form TB.08) adalah 62 orang.
Total jumlah penderita TBC paru yang terdaftar untuk diobati (kolom 2 Form TB.11) adalah 159
orang dan yang mengalami konversi (kolom 3 Form TB.11) adalah 94 orang.
Jumlah sediaan positif palsu pada Form TB.12 adalah 4 sediaan, jumlah sediaan negatif palsu
adalah 17 sediaan, dan total jumlah seluruh sediaan yang diperiksa adalah 182 sediaan.

Dari data diatas, hitung:

Case detection rate

Cure rate

Conversion rate

Error rate

Dari hasil perhitungan ke-4 indikator yang Anda peroleh, tarik kesimpulan:

18