Anda di halaman 1dari 378

APLIKASI EXCEL DAFTAR USULAN ANG

PENCATATAN HASIL TENAGA PERAWA

DATA DASAR
LAPORAN HARIAN

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGUS

SEP

OKT

NOP

DES

PEMERINTAH KABUPATEN MURUN


PUSKESMAS PURUK CAHU

R USULAN ANGKA KREDIT


NAGA PERAWATAN AHLI

DASAR
LAPORAN BULANAN

SURAT PERN
MELAKUKAN
KEPERAW
JAN

JANUARI - JUNI

MAR
MEI
JUL

jULI - DESEMBER

PATEN MURUNG RAYA


PURUK CAHU

SEP

NOP

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS
Created by
KEPERAWATAN

DAFTAR USULAN ANGKA


KREDIT (DUPAK)

Abi Kholid

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGUS

SEP

OKT

NOP

DES

SEMESTER GANJIL

SEMESTER GENAP

SEMESTER I

SEMESTER II

2,014
ARIPIN

DATA DASAR PENGISIAN ANGKA KREDIT PERAWAT TERAMPIL


Semester

&

Tahun
Masa (DUPAK) penilaian Tanggal semester Ganjil
Tanggal pembuatan
Masa (DUPAK) penilaian Tanggal semester Genap
Tanggal pembuatan
Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit seb

a. Pengawas

b. Pengawas keliling

c. Kepala Ruangan

d. Ketua Tim Perawatan

60

Betugas sebagai pengelola di Puskesmas seba

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama

NIP

Nomor Seri Karpeg

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya

Pangkat / Golongan Ruang / TMT

Jabatan Keperawatan

Masa Kerja Golongan

SEMESTER II

a. Penanggungjawab Puskesmas
ARIPIN

b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu


c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

196,706,031,989,011,000
E 742769

d. Sbg PJ tugas sore dan malam

MuaracTeweh

Melaksanakan tugas khusus

Laki-laki

1. Tugas di daerah terpencil


2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

60

3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di


daerah sulit transportasi
1 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Penata Muda TK.I , III/b


Perawat Pertama
Lama

26

Baru

19

10 Unit Kerja

11 PJ langsung (Kabid,Kasie, Ka. Ruangan, Ka. Unit)

Apakah aktif sebagai pengurus atau anggota PPNI

12 NIP
13 Kecamatan
14 Pejabat Pengusul

PINRANG
DRG HASNA

15 NIP

16 Pangkat/ Golongan

17 Jabatan

18 Ketua Tim Penilai

19 NIP

20 Pejabat Penilai
21 NIP

Gan
Pimpin

T TERAMPIL

engelola di Rumah Sakit sebagai:


0

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

engelola di Puskesmas sebagai :

wat Inap Puskesmas

anakan tugas khusus


0

Tidak

mempunyai resiko tinggi

Tidak

elompok / masyarakat di

Tidak

sepi pasien

Tidak

Tidak

internasional

Nasional
Prop/kab

Anggota Aktif

Ganti
Pimpinan

Isi kolom yang MASUKKAN DATA


berwarna HIJAUINSTANSI, KEPALA
INSTANSI, NIP, TIM
saja ya
PENILAI

Jenis Kelamin

Pangkat / Golongan Ruang / TMT

kode jabatan

Jabatan Keperawatan

Laki-laki

Penata Muda, III/a

1 Perawat Pertama

Perempuan

Penata Muda TK.I , III/b

2 Perawat Muda

Penata , III/c

3 Perawat Madya

Penata TK.I , III/d

Pembina Muda, IV/a

Pembina Muda TK.I, IV/a

Pembina , IV/b

Pembina TK. I, IV/c

Unit Kerja

KEMBALI KE DATA D

Kecamatan

Pejabat Pengusul

PINRANG

DRG HASNA

MBALI KE DATA DASAR

NIP

Pangkat/ Golongan

JABATAN

Pendidikan yang dihitung Akernya

caution

Tahun

Nama Team Penilai

NIP

25 Ya

2009

SEMESTER I

60 Tidak

2010

SEMESTER II

2011

SEMESTER III

2012

SEMESTER IV

2013

SEMESTER V

2014

SEMESTER VI

2015

SEMESTER VII

2017

SEMESTER VIII

2018

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PE


JANUARI

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
4.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a.
Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b.
2.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a.
Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b.

3.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a.
Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

4.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b.

Dalam bentuk makalah

5.
B.

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam


pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /


kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

2.

D.
E.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai


E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a.

Tiga puluh (30) tahun

b.

Dua puluh (20) tahun

c.

Sepuluh (10) tahun

2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.

Ketua

b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

Setiap Kali
Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

3.00
2.00

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

I.

Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek


1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

GA PERAWATAN AHLI
Tahun :

0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

:
:

22

Perawat Pertama
-

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

7.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP.

###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAW


FEBRUARI

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
4.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b.
2.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b.

3.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

4.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b.

Dalam bentuk makalah

5.
B.

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam


pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /


kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

2.

D.
E.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai


E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a.

Tiga puluh (30) tahun

b.

Dua puluh (20) tahun

c.

Sepuluh (10) tahun

2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.

Ketua

b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

Setiap Kali
Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

3.00
2.00

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

I.

Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek


1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

PERAWATAN AHLI
Tahun :

0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

:
:

22

Perawat Pertama
-

23

24

25

26

27

28

29

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP.

###

bbbnbbbbbvbvvvvvvv

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AH

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b
KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

ARIPIN

NO
I.

MARET

BULAN :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

11

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b.

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :


1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Setiap Tindakan

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

a.

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

Kompleks pada :
1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
b.

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2.

D.
E.

Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

F.

Memperoleh piagam kehormatan


1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b.

Dua puluh (20) tahun

c. Sepuluh (10) tahun


2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang


2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

N AHLI
0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

12

13

14

15

16

17

18

19

20

:
:

21

22

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP.
###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN


APRIL

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan


1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
2.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

D.
E.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a. Tiga puluh (30) tahun
b.

Dua puluh (20) tahun

c. Sepuluh (10) tahun


2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang


2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

WATAN AHLI

Tahun :

0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

:
:

22

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP.
###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHL


MEI

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

11

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan


1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
2.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

D.
E.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a. Tiga puluh (30) tahun
b.

Dua puluh (20) tahun

c. Sepuluh (10) tahun


2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang


2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.###

TAN AHLI

hun :

0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

:
:

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP. ###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AH


JUNI

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

11

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan


1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
2.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

D.
E.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a. Tiga puluh (30) tahun
b.

Dua puluh (20) tahun

c. Sepuluh (10) tahun


2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang


2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

N AHLI
0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

:
:

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP.
###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWAT


JULI

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan


1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
2.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

D.
E.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a. Tiga puluh (30) tahun
b.

Dua puluh (20) tahun

c. Sepuluh (10) tahun


2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang


2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

RAWATAN AHLI
Tahun :

0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

:
:

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP.
###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI


AGUSTUS

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

11

12

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
4.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b.
2.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b.

3.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

4.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b.

Dalam bentuk makalah

5.
B.

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam


pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /


kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

2.

D.
E.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai


E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a.

Tiga puluh (30) tahun

b.

Dua puluh (20) tahun

c.

Sepuluh (10) tahun

2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.

Ketua

b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

Setiap Kali
Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

3.00
2.00

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

I.

Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek


1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

NIP.###

AHLI
0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

:
:

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN

NIP.

###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI


SEPTEMBER

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

11

12

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
4.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b.
2.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b.

3.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

4.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b.

Dalam bentuk makalah

5.
B.

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam


pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /


kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

2.

D.
E.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai


E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a.

Tiga puluh (30) tahun

b.

Dua puluh (20) tahun

c.

Sepuluh (10) tahun

2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.

Ketua

b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

Setiap Kali
Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

3.00
2.00

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

I.

Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek


1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

NIP.###

AHLI
0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

:
:

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN

NIP.

###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI


OKTOBER

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

11

12

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
4.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b.
2.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b.

3.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

4.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b.

Dalam bentuk makalah

5.
B.

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam


pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /


kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

2.

D.
E.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai


E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a.

Tiga puluh (30) tahun

b.

Dua puluh (20) tahun

c.

Sepuluh (10) tahun

2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.

Ketua

b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

Setiap Kali
Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

3.00
2.00

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

I.

Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek


1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

NIP.###

AHLI
0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

:
:

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN

NIP.

###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI


NOPEMBER

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

11

12

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Cu
ti
M
el
ah
irk
an
v

b.

B.

C.

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

Cu
ti
M
el
ah
irk

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan


1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
2.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

M
el
ah
irk
an

D.
E.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

Cu
ti
M
el
ah
irk
an

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya


a. Tiga puluh (30) tahun
b.

Dua puluh (20) tahun

c. Sepuluh (10) tahun


2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang


2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Cu
ti
M
el
ah
irk
an

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

HLI
0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

:
:

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

u
ti
M
el
h
rk
n
v

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

u
i
M
l
h
k

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

M
l
h
k
n

u
i
M
l
h
k
n

u
i
M
l
h
k
n

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP. ###

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHL


DESEMBER

BULAN :

NAMA
NIP
PANGKAT
UNIT KERJA

:
:
:
:

ARIPIN
196,706,031,989,011,000
Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


a. Doktor (S3)

Setiap Ijazah

200

Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan


mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tahun :

Lamanya lebig dari 960 jam


Lamanya 641 sampai 960 jam
Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

10

11

II.

A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.
3.

4.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Pertama

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

b.

B.

1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.40 Perawat Muda

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling

Setiap Semester

2.

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

0.75 Perawat Muda


Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
b.

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2.

D.
E.

Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran
b.
Moderator / narasumber / pembahas
c.
Peserta

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

F.

Memperoleh piagam kehormatan


1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b.

Dua puluh (20) tahun

c. Sepuluh (10) tahun


2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang


2.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

0.014
0.014
0.014
0.025
0.025

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

d.

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

J.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang

c.

Diploma II

Setiap ijazah / gelar

3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

TAN AHLI

hun :

0
JABATAN
TEMPAT TUGAS

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

:
:

23

Perawat Pertama
-

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
#VALUE!

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

1
-

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP. ###

LAPORAN BULANAN TENAGA PERAWATAN AHLI


TAHUN :
0

NAMA

ARIPIN

NIP
Golongan

:
:

Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

II.

196,706,031,989,011,000

KEGIATAN
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat
Surat
Tanda
Tamat
a. Lamanya
lebig
dari 960
jamPendidikan dan Latihan STTPL)
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
A.

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG
Januari

Setiap Ijazah

200

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Februari

Maret

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:

2.

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:

Setiap Laporan

0.007

Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

3.

4.

Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :

Setiap Laporan

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

0.015 Perawat Madya

0.005 Perawat Pertama

7.

Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks

Melaksanakan tindakan keparawatan


a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

3). Katagori IV

Setiap Diagnosa

5.

2.

0.01 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

3). Katagori III

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

B.

Katagori IV

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
b. Kompleks pada :

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Kegiatan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

1).
2).
3).

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

4).

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:


a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2.

D.

III.

0.75 Perawat Muda

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester
Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama


0.25 Perawat Pertama

Setiap Semester

Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :


a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

C.

Setiap Semester

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

b.

Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.

3.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional

b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
perpustakaan unit kerja masing-masing
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

2.

D.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

4.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

E.

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a.

Pengurus aktif

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

b.

Anggota aktif

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :

3.

a.

Pengurus aktif

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

b.

Anggota aktif

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:

a.

Pengurus aktif

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

b.

Anggota aktif

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

a.

Ketua

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai


E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

F.

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

b.

Moderator / narasumber / pembahas

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

c.

Peserta

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

Memperoleh piagam kehormatan


1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :

Setiap Kali

a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b.
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c.
Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
d.
Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

I.

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan


Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

a.
b.
c.
d.
e.

J.

15.00 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya


Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.
c.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Penanggung Jawab / Atasan Langsung

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar


Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang

0
NIP.

AN AHLI

JABATAN

TEMPAT TUGAS

KECAMATAN

Perawat Pelaksana
RSUD "Sejiran Setason"
Muntok

Perawat Pertama
PINRANG

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


JUMLAH
April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

NILAI

Desember

0.049

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP.

###

LAPORAN BULANAN TENAGA PERAWATAN AHLI


TAHUN :
0

NAMA

ARIPIN

NIP
Golongan

:
:

Penata Muda TK.I , III/b

NO
I.

KEGIATAN
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat
Surat
Tanda
Tamat
a. Lamanya
lebig
dari 960
jamPendidikan dan Latihan STTPL)
b.
c.
d.
e.
f.

II.

196,706,031,989,011,000

A.

Lamanya 641 sampai 960 jam


Lamanya 481 sampai 840 jam
Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 81 sampai 160 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam

SATUAN

AK

JENJANG JAFUNG

Setiap Ijazah

200

Setiap Ijazah

150

Semua Jenjang

Setiap Ijazah

100

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Setiap sertifikat

Semua Jenjang

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

2.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Pengkajian Lanjutan

Setiap Laporan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.02 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.06 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Januari

Februari

Maret

3.

4.

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa


kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

Setiap Diagnosa

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.002 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.005 Perawat Muda

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Diagnosa

0.02 Perawat Muda

Setiap Diagnosa

0.045 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.06 Perawat Madya

5.

7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

Setiap Diagnosa

0.01 Perawat Madya

Setiap Diagnosa

0.015 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

3). Katagori IV
b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori III

0.01 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.007 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.005 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.004 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.013 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.006 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.012 Perawat Muda

4).

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1.
2.
3.
4.

14.

Individu
Keluarga
Kelompok
Masyarakat

4).

0.018 Perawat Madya

Setiap Tindakan

0.008 Perawat Pertama

Setiap Tindakan

0.015 Perawat Muda

Setiap Tindakan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.010 Perawat Madya

Setiap Program

0.03 Perawat Muda

Setiap Kegiatan

0.04 Perawat Muda

Setiap Rancangan

0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan
Setiap Kegiatan

0.005 Perawat Pertama


0.01 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.003 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.01 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.045 Perawat Madya

Setiap Laporan

0.005 Perawat Pertama

Setiap Laporan

0.008 Perawat Pertama

Individu
Keluarga
Kelompok

Setiap Laporan

0.003 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.007 Perawat Muda

Setiap Laporan

0.015 Perawat Madya

Masyarakat

Setiap Laporan

0.023 Perawat Madya

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a. Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks
pada :
b.
1).
2).
3).

B.

Katagori IV

Setiap Tindakan

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas

2.

C.

b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

b.
c.
2.

III.

0.40 Perawat Muda

Setiap Semester

0.75 Perawat Muda

Setiap Semester

0.10 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.75 Perawat Pertama

Setiap Semester

0.25 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.03 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.05 Perawat Pertama

Setiap Kali

0.02 Perawat Pertama

Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore

D.

Setiap Semester

Tugas jaga malam


Tugas jaga on call

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
Tugas di daerah terpencil
2.
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4.
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.25 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.10 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.03 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

0.25 Semua Jenjang

B.

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
atau kesehatan
tidak dipublikasikan
dinasional
dokumentasikan
a. Dalam bentuk
buku yang yang
diterbitkan
dan diedarkan tetapi
secara
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
kesehatan
yang diterbitkan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk
buku yang
dan diedarkan secara nasional
b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
perpustakaan unit kerja masing-masing
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
di bidang
keperawatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan
teknologi
tepat
guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan
1.
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

Setiap Buku

12.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

6.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

8.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

4.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

2.50 Semua Jenjang

Setiap Kali

5.00 Semua Jenjang

Setiap Buku

7.00 Semua Jenjang

Setiap Naskah

3.50 Semua Jenjang

Setiap Buku

3.00 Semua Jenjang

Setiap Makalah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Naskah

1.50 Semua Jenjang

Setiap Pedoman

2.00 Semua Jenjang

Setiap Juknis

2.00 Semua Jenjang

4.

2.

D.
E.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


b. Dalam bentuk makalah
3.
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a.

Pengurus aktif

Setiap Tahun

3.00 Semua Jenjang

b.

Anggota aktif

Setiap Tahun

2.00 Semua Jenjang

2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :

3.

a.

Pengurus aktif

Setiap Tahun

1.00 Semua Jenjang

b.

Anggota aktif

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:


a.

Pengurus aktif

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

b.

Anggota aktif

Setiap Tahun

0.35 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

b.
Wakil ketua
c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai

Setiap Tahun

0.50 Semua Jenjang

Setiap Tahun

0.75 Semua Jenjang

Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai


E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.
Pemrasaran

Setiap 2 jam pelajaran

0.04 Semua Jenjang

C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan


Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.

F.

Ketua

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

b.

Moderator / narasumber / pembahas

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

c.

Peserta

Setiap Kali

1.00 Semua Jenjang

Setiap program

3.00 Semua Jenjang

Setiap program

2.00 Semua Jenjang

Setiap program

1.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

15.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

3.00 Semua Jenjang

Setiap Kali

2.00 Semua Jenjang

Memperoleh piagam kehormatan


1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b.

Dua puluh (20) tahun

c. Sepuluh (10) tahun


2.
Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
a.
Ketua
b.
Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

J.

Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek


a.
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b.
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c.
Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
d.
Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan


b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.014 Semua Jenjang

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan


e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.025 Semua Jenjang

Setiap orang perjam

0.050 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar

5 Semua Jenjang

Setiap ijazah / gelar


Setiap ijazah / gelar

4 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya


Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.
c.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Penanggung Jawab / Atasan Langsung

0
NIP.

AN AHLI

JABATAN

TEMPAT TUGAS

KECAMATAN

Perawat Pelaksana
RSUD "Sejiran Setason"
Muntok

Perawat Pertama
PINRANG

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

JUMLAH

Desember

NILAI

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

PINRANG
Yang membuat

ARIPIN
NIP.

###

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K


JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHL
MASA PENILAIAN :

No

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

NIP

Nomor Seri Karpeg

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya

Pangkat / Golongan Ruang / TMT

Jabatan Keperawatan

Masa Kerja Golongan

Lama
Baru

10

Unit Kerja

Unsur dan Sub unsur yang dinilai

No

UNSUR UTAMA
I

PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a. Lamanya lebig dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
Jumlah Pendidikan

II

Pelayanan Kesehatan
A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a.

Individu

2.

3.

4.

5.

b.

Keluarga

c.

Kelompok

d.

Masyarakat

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:


Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1).

Individu

2).

Keluarga

3).

Kelompok

4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
berupa:
1).

analisa Sederhana

2).

Analisa Kompleks

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1).

Individu

2).

Keluarga

3).

Kelompok

4).

Masyarakat

6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.

7.

1.

Penyususnan rencana tindakan

2.

Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks

Melaksanakan tindakan keparawatan


a.

Tindakan Keperawatan Dasar :


1). Katagori II
2). Katagori III

3). Katagori IV

b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1).
Katagori I

2).

Katagori II

3). Katagori III

4). Katagori IV

8.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a.

Dasar

b.
9.

10.

Khusus

Melakukan penyuluhan
a.

Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks

b.

Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :


a.

Menyusun rancangan pelatihan untuk kader

b.

Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader

11.

Menerima konsultasi pertolongan persalinan

12.
13.

Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi


a.
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada
masyarakat
b.

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :


1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat

14.

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a.

Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat

b.

B.

Kompleks pada :
1).

Individu

2).

Keluarga

3).

Kelompok

4).

Masyarakat

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:

2.

a.

Pengawas

b.

Pengawas keliling

c.

Kepala Ruangan

d.

Ketua Tim Perawatan

Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :


a.
Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a.
Tugas jaga sore

2.

D.

b.

Tugas jaga malam

c.

Tugas jaga on call

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a.
Tugas jaga sore
b.

Tugas jaga malam

c.

Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.

Tugas di daerah terpencil

2.

Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

3.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi

4.

Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien


Jumlah Pelayanan Kesehatan

III

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

B.

1.

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan

2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah


Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
-

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a.

Sebagai Ketua

b.

Sebagai Anggota
Jumlah Pengabdian Masyarakat

IV

PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.

2.

3.

4.

5.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan


Indonesia

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan


Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan
a.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan


Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a.
Dalam bentuk buku
b.
Dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan


-

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang


keperawatan / kesehatan

1.

Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang


dipublikasikan
a.

2.

b.
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan
a.

3.
D.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b.
Dalam bentuk makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan


-

E.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


-

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a.

Pengurus aktif

b.

Anggota aktif

2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :

3.

a.

Pengurus aktif

b.

Anggota aktif

Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:


a.

Pengurus aktif

b.

Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan


Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.

Ketua

b.

Wakil ketua

c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.

Pemrasaran

b.

Moderator / narasumber / pembahas

c.

Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya

2.
G.

a.

Tiga puluh (30) tahun

b.

Dua puluh (20) tahun

c.

Sepuluh (10) tahun

Gelar kehormatan akademi

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
sebagai :
a.

Ketua

b.

Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek


Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan


e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :


a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan


e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya


Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.

Sarjana / Diploma IV

b.

Sarjana Muda / Diploma III

c.

Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai


1.
2.

3.

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Lampiran : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: :733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR

: : 10 TAHUN 2002

TANGGAL

: 14 JUNI 2002

TAPAN ANGKA KREDIT


T BIDANG KEAHLIAN

ANGAN PERORANGAN
:

ARIPIN

###

E 742769

MuaracTeweh

Laki-laki

60.000

Penata Muda TK.I , III/b

Perawat Pertama

26.000

19.000

ANGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA

BARU

KOREKSI TIM PENILAI


JUMLAH

LAMA

0
0
0

0.049

0.049

BARU

JUMLAH

0.049

0.049

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0.049

1.000

PINRANG

1.049

###

Pejabat Pengusul
-

DRG HASNA
NIP

PINRANG

###

Ketua Tim Penilai

NIP

PINRANG

###

Pejabat Penilai

NIP

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K


JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHL
MASA PENILAIAN :

No

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

NIP

Nomor Seri Karpeg

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya

Pangkat / Golongan Ruang / TMT

Jabatan Keperawatan

Masa Kerja Golongan

Lama
Baru

10

Unit Kerja

Unsur dan Sub unsur yang dinilai

No

UNSUR UTAMA
I

PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a. Lamanya lebig dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
Jumlah Pendidikan

II

Pelayanan Kesehatan
A.

Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a.

Individu

2.

3.

4.

5.

b.

Keluarga

c.

Kelompok

d.

Masyarakat

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:


Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1).

Individu

2).

Keluarga

3).

Kelompok

4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
berupa:
1).

analisa Sederhana

2).

Analisa Kompleks

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1).

Individu

2).

Keluarga

3).

Kelompok

4).

Masyarakat

6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.

7.

1.

Penyususnan rencana tindakan

2.

Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks

Melaksanakan tindakan keparawatan


a.

Tindakan Keperawatan Dasar :


1). Katagori II
2). Katagori III

3). Katagori IV

b.

Tindakan Keperawatan Kompleks :


1).
Katagori I

2).

Katagori II

3). Katagori III

4). Katagori IV

8.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a.

Dasar

b.
9.

10.

Khusus

Melakukan penyuluhan
a.

Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks

b.

Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :


a.

Menyusun rancangan pelatihan untuk kader

b.

Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader

11.

Menerima konsultasi pertolongan persalinan

12.
13.

Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi


a.
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada
masyarakat
b.

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :


1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat

14.

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a.

Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat

b.

B.

Kompleks pada :
1).

Individu

2).

Keluarga

3).

Kelompok

4).

Masyarakat

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:

2.

a.

Pengawas

b.

Pengawas keliling

c.

Kepala Ruangan

d.

Ketua Tim Perawatan

Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :


a.
Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a.
Tugas jaga sore

2.

D.

b.

Tugas jaga malam

c.

Tugas jaga on call

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a.
Tugas jaga sore
b.

Tugas jaga malam

c.

Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.

Tugas di daerah terpencil

2.

Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

3.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi

4.

Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien


Jumlah Pelayanan Kesehatan

III

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

B.

1.

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan

2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah


Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2.
Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
-

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a.

Sebagai Ketua

b.

Sebagai Anggota
Jumlah Pengabdian Masyarakat

IV

PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.

2.

3.

4.

5.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan


Indonesia

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan


Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan
a.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b.

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan


Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a.
Dalam bentuk buku
b.
Dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan


-

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang


keperawatan / kesehatan

1.

Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang


dipublikasikan
a.

2.

b.
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan
a.

3.
D.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b.
Dalam bentuk makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan


-

E.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


-

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a.

Pengurus aktif

b.

Anggota aktif

2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :

3.

a.

Pengurus aktif

b.

Anggota aktif

Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:


a.

Pengurus aktif

b.

Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan


Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.

Ketua

b.

Wakil ketua

c.
Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a.

Pemrasaran

b.

Moderator / narasumber / pembahas

c.

Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya

2.
G.

a.

Tiga puluh (30) tahun

b.

Dua puluh (20) tahun

c.

Sepuluh (10) tahun

Gelar kehormatan akademi

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
sebagai :
a.

Ketua

b.

Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek


Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

I.

a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan


e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :


a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan


e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya


Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.

Sarjana / Diploma IV

b.

Sarjana Muda / Diploma III

c.

Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai


1.
2.

3.

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Lampiran : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: :733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR

: : 10 TAHUN 2002

TANGGAL

: 14 JUNI 2002

TAPAN ANGKA KREDIT


T BIDANG KEAHLIAN

ANGAN PERORANGAN
:

ARIPIN

###

E 742769

MuaracTeweh

Laki-laki

60.000

Penata Muda TK.I , III/b

Perawat Pertama

26.000

19.000

ANGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA

BARU

KOREKSI TIM PENILAI


JUMLAH

LAMA

0
0
0
0

0
0

0.049

0.168

0.217

BARU

JUMLAH

0.315

0.315

0.106

0.106

0.813

0.813

0.165

0.165

0.159

0.159

0
#VALUE!

0.049

1.726

1.775

0.0

0.0

0.0

1.7

0.0

0
0

4.000

PINRANG

#VALUE!

###

Pejabat Pengusul
-

DRG HASNA
NIP

PINRANG

###

Ketua Tim Penilai

NIP

PINRANG

###

Pejabat Penilai

NIP

No

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

NIP

3
4
5
6

Nomor Seri Karpeg


Tempat Tanggal Lahir
Jenis
Kelamin
Pendidikan
Yang telah

:
:
:
:
:

7
8
9

diperhitungkan Angka
Kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang / TMT
Jabatan Keperawatan
Masa Kerja Golongan
Lama
Baru

10 Unit Kerja

1.000

:
:
:
:
:
LAMA

Nilai Lama Nilai Baru

#REF!

BARU

JUMLAH

UNSUR UTAMA

a. PENDIDIKAN
1
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

II

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


D. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan Tugas Perawat

UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

#REF!

#REF!

0
0
0
0
0

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

1
1
1.00

#REF!
#REF!
#REF!

#REF!

#REF!

Tahun :

Ganti Pimpinan RSUD/ Puskesmas u


201
Semester ganjil
-

Pimpinan Instansi
NIP
Pangkat/ gol
Jabatan

Ganti pimpinan ?

Semester Genap
-

Pimpinan Instansi
NIP
Pangkat/ gol
Jabatan

Ganti pimpinan ?

Ganti Pimpinan/Atasan Langs


Bulan
Pimpinan Instansi
NIP
Bulan
Pimpinan Instansi
NIP

Feb

Jan
-

July

August
-

D/ Puskesmas untuk pejabat pengusul


2014

il

Abaikan

TIDAK

ap

Abaikan

TIDAK

n/Atasan Langsung/Kabid/Karu
Mar

Apr

May

September

October

November

l
Abaikan

Abaikan

June
-

December
-

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWAT

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

3). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
13 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu
C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

0.049

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Kegiatan

0.049

###

J
A
N
U
A
R
I

## Setiap Diagnosa
###
## Setiap Diagnosa
###
###

###

###
##

Setiap Laporan

###
###
###
-

Muntok,
Mengetahui

2012

Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III

3). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
13 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu
C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif

ERNYATAAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

F
E
B
R
U
A
R
I

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Kegiatan

###
## Setiap Diagnosa
###
## Setiap Diagnosa
###
###

###

###
##

Setiap Laporan

###
###
###
-

Muntok,

2012

Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :

1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
c. Peserta

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

###

M
A
R
E
T

## Setiap Diagnosa
###
## Setiap Diagnosa
###
###

###
## Setiap Tindakan
###
##

Setiap Laporan

###
###
###
-

Muntok,

2012

Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007
##

Setiap Kali

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :

1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

###
## Setiap Diagnosa

A
P
R
I
L

###
## Setiap Diagnosa
###
###

###
## Setiap Tindakan
###
##

Setiap Laporan

###
###
###
-

Muntok,

2012

Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
2). Katagori II
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

###
## Setiap Diagnosa
###
## Setiap Diagnosa

M
E
I

###
###

###

###
##

Setiap Laporan

###
###
###
-

Muntok,
Mengetahui

2012

Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu
c.

C.

Kepala Ruangan

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

###
## Setiap Diagnosa
###

J
U
N
I

## Setiap Diagnosa
###
###

###
###
##
##

Setiap Laporan
Setiap Semester

###
###
###
-

Muntok,
Mengetahui

2012

Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

###
## Setiap Diagnosa

J
U
L
I

###
## Setiap Diagnosa
###
###

###
###
##

Setiap Laporan

###
###
###
-

Muntok,

2012

Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :

1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

A
G
U
S
T
U
S

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

###
## Setiap Diagnosa
###
## Setiap Diagnosa
###
###

###
## Setiap Tindakan
###
##

Setiap Laporan

###
###
###
-

Muntok,

2012

Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3)
b.
Pasca Sarjana
Keperawatan (S2)
c. Sarjana
/ D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a. Lamanya 641
lebigsampai
dari 960
jamjam
b.
960
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam

II.

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Kelompok
Individu
b.
Keluarga
c.
d. Masyarakat

2.
3.

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:


- Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok

4.

4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana
2). Analisa Kompleks

5.

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyusunan rencana tindakan
7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori IV
III
4).
8.

9.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks

10.

11.
12.
13

b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat


Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat

14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a.

Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat

b.

Kompleks pada :
1).

Individu

2).

Keluarga

3).

Kelompok

4).

Masyarakat

B.

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c.

Kepala Ruangan

d. Ketua Tim Perawatan


2.

Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :


a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c.

2.

Tugas jaga on call

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c.

D.

Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
2.

Tugas di daerah terpencil


Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

3.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi

4.

Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

B.

1.

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan

2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2. Supervisi bidang kesehatan


C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a.

Sebagai Ketua

b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

2.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan
unit
kerja masing-masing
a. Dalam
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

3.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah


Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
5.

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /


kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

2.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

3.
D.

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan


-

E.

b. Dalam bentuk makalah


Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


-

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


Jumlah

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif

b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.

Ketua

b.

Wakil ketua

c. Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran
b. Moderator / narasumber / pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
2.
G.

c. Sepuluh (10) tahun


Gelar kehormatan akademi

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :

a. Ketua
b. Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan


d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan


d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.
c.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

###

###
#
##
##
##
##
###

Setiap Ijazah
Setiap Ijazah
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat

###
###

###
## Setiap Laporan
###

###

T
e
r
l
a
m
p
i
r

###

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan
##

--

--

## Setiap Tindakan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Program

## Setiap Kegiatan

###

###

###
###

###

###

###

###

## Setiap Rancangan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Kegiatan

###

###

###
##
##
##
##

S
E
P
e
m
b
e
r

##
##

Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan

Setiap Laporan
Setiap Laporan

###
##
##
##
##

Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan

r
l
a
m
p
i
r

b
e
r
###

###

##
##
##
##

Setiap Semester
Setiap Semester
Setiap Semester
Setiap Semester

###
##
##

Setiap Semester
Setiap Semester

###
###
##
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali

###
##
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali

###
##
##
##
##

Setiap Tahun
Setiap Tahun
Setiap Tahun
Setiap Tahun

###
###
###
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali

###
##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###
###

###

###

###

#
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##
##

Setiap Buku
Setiap Makalah
Setiap Naskah

###
##

##
##

Setiap Kali

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##

Setiap Buku

##

Setiap Makalah

##

Setiap Naskah

###
##

Setiap Pedoman

###
##

Setiap Juknis

###

Muntok,

2012

Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007
## Setiap Tahun
###

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

###

###

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

###
##

Setiap 2 jam pelajaran

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##

Setiap program

##

Setiap program

##

Setiap program

Setiap Kali

###

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##
##
##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###

###

##
##
##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###
##

Setiap orang perjam

##
##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###

###

##

Setiap ijazah / gelar

##

Setiap ijazah / gelar

##

Setiap ijazah / gelar

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3)
b.
Pasca Sarjana
Keperawatan (S2)
c. Sarjana
/ D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a. Lamanya 641
lebigsampai
dari 960
jamjam
b.
960
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam

II.

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Kelompok
Individu
b.
Keluarga
c.
d. Masyarakat

2.
3.

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:


- Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok

4.

4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:

1). analisa Sederhana


2). Analisa Kompleks
5.

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyusunan rencana tindakan
7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori IV
III
4).
8.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus

9.

Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks

10.

11.
12.
13

b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat


Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat

14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a.

Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat

b.

Kompleks pada :
1).

Individu

2).

Keluarga

B.

3).

Kelompok

4).

Masyarakat

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c.

Kepala Ruangan

d. Ketua Tim Perawatan


2.

Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :


a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c.

2.

Tugas jaga on call

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c.

D.

Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
2.

Tugas di daerah terpencil


Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

3.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi

4.

Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

B.

1.

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan

2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2. Supervisi bidang kesehatan


C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu

a.

Sebagai Ketua

b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

2.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan
unit
kerja masing-masing
a. Dalam
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

3.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah


5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
-

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /


kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

2.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

3.
D.

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan


-

E.

b. Dalam bentuk makalah


Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


-

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


Jumlah

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.

Ketua

b.

Wakil ketua

c. Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran
b. Moderator / narasumber / pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
2. Gelar kehormatan akademi
G.

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :

a. Ketua
b. Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan


d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan


d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.
c.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

###

###
#
##
##
##
##
###

Setiap Ijazah
Setiap Ijazah
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat

###
###

###
## Setiap Laporan
###

###

T
e
r
l
a
m
p
i
r

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Program

## Setiap Kegiatan

###
###

###

###
###

###

###

###

###

## Setiap Rancangan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Kegiatan

###

###

###
##
##
##
##

o
k
t
e
m
b
e
r

##
##

Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan

Setiap Laporan
Setiap Laporan

###
##
##

Setiap Laporan
Setiap Laporan

T
e
r
l
a
m
p
i
r

e
m
b
e
r

##

Setiap Laporan

###

###

##

##
##
##
##

Setiap Laporan

Setiap Semester
Setiap Semester
Setiap Semester
Setiap Semester

###
##
##

Setiap Semester
Setiap Semester

###
###
##
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali

###
##
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali

###
##
##
##
##

Setiap Tahun
Setiap Tahun
Setiap Tahun
Setiap Tahun

###
###
###
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali

###
##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

###

###

###
###

#
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##
##

Setiap Buku
Setiap Makalah
Setiap Naskah

###
##

##
##

Setiap Kali

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##

Setiap Buku

##

Setiap Makalah

##

Setiap Naskah

###
##

Setiap Pedoman

###
##

Setiap Juknis

###

Muntok,

2012

Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007
## Setiap Tahun
###

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

###

###

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

###
##

Setiap 2 jam pelajaran

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##

Setiap program

##

Setiap program

##

Setiap program

Setiap Kali

###

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##
##
##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###

###

##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam

##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###
##
##
##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###

###

##

Setiap ijazah / gelar

##

Setiap ijazah / gelar

##

Setiap ijazah / gelar

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3)
b.
Pasca Sarjana
Keperawatan (S2)
c. Sarjana
/ D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a. Lamanya 641
lebigsampai
dari 960
jamjam
b.
960
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam

II.

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat


1.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Kelompok
Individu
b.
Keluarga
c.
d. Masyarakat

2.
3.

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:


- Pengkajian Lanjutan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok

4.

4). Masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana
2). Analisa Kompleks

5.

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyusunan rencana tindakan
7.

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks


Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
2). Katagori II

3). Katagori IV
III
4).
8.

9.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan


a. Dasar
b. Khusus
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks

10.

11.
12.
13

b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat


Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Menerima konsultasi pertolongan persalinan
Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat

14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara


a.

Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat

b.

Kompleks pada :
1).

Individu

2).

Keluarga

3).

Kelompok

4).

Masyarakat

B.

Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c.

Kepala Ruangan

d. Ketua Tim Perawatan


2.

Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :


a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas

C.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c.

2.

Tugas jaga on call

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:


a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c.

D.

Tugas jaga on call

Melaksanakan tugas khusus


1.
2.

Tugas di daerah terpencil


Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

3.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit


transportasi

4.

Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

B.

1.

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan

2.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1.

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2. Supervisi bidang kesehatan


C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu


a.

Sebagai Ketua

b. Sebagai Anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

2.

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan
unit
kerja masing-masing
a. Dalam
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

3.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah


Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
5.

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /


kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

2.

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

3.
D.

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan


-

E.

b. Dalam bentuk makalah


Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


-

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


Jumlah

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif

b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a.

Ketua

b.

Wakil ketua

c. Sekretaris
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran
b. Moderator / narasumber / pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
2. Gelar kehormatan akademi
G.

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :

a. Ketua
b. Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c.

Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a.
b.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan


Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan


d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a.

Calon Perawat Kesehatan / Bidan

b.

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan


d.

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

e.

Calon S3 Keperawatan / Kesehatan


J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a.
b.
c.

Sarjana / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

###

###
#
##
##
##
##
###

Setiap Ijazah
Setiap Ijazah
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat

###
###

###
## Setiap Laporan
###

###

T
e
r
l
a
m
p
i
r

###

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Diagnosa

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

## Setiap
Setiap Tindakan
Tindakan
##

--

--

## Setiap Tindakan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Program

## Setiap Kegiatan

###

###

###
###

###

###

###

###

## Setiap Rancangan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Laporan

## Setiap Kegiatan

###

###

###
##
##
##
##

N
o
p
e
m
b
e
r

##
##

Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan

Setiap Laporan
Setiap Laporan

###
##
##
##
##

Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan

l
a
m
p
i
r

e
r
###

###

##
##
##
##

Setiap Semester
Setiap Semester
Setiap Semester
Setiap Semester

###
##
##

Setiap Semester
Setiap Semester

###
###
##
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali

###
##
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali

###
##
##
##
##

Setiap Tahun
Setiap Tahun
Setiap Tahun
Setiap Tahun

###
###
###
##
##

Setiap Kali
Setiap Kali

###
##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###
###

###

###

###

#
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##
##
##

Setiap Buku
Setiap Makalah
Setiap Naskah

###
##

##
##

Setiap Kali

Setiap Buku
Setiap Naskah

###
##

Setiap Buku

##

Setiap Makalah

##

Setiap Naskah

###
##

Setiap Pedoman

###
##

Setiap Juknis

###

Muntok,

2012

Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007
## Setiap Tahun
###

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

###

###

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

## Setiap Tahun

###
##

Setiap 2 jam pelajaran

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##

Setiap program

##

Setiap program

##

Setiap program

Setiap Kali

###

###

##

Setiap Kali

##

Setiap Kali

###

###

##
##
##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###

###

##
##
##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###
##

Setiap orang perjam

##
##
##
##

Setiap orang perjam


Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam

###

###

##

Setiap ijazah / gelar

##

Setiap ijazah / gelar

##

Setiap ijazah / gelar

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 733/Menkes/SKB/VI/2002

NOMOR

: 10 Tahun 2002

TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO

II.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
1.

3.
5.
7.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:


a. Individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1). Individu
Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II
2). Katagori III
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu
c.

C.

Kepala Ruangan

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Jumlah
A.

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat


1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :


1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif

PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN

DRG HASNA
-

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-

BULAN

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET / BUKTI
FISIK

###
###
## Setiap Laporan

D
e
s
e
m
b
e
r

## Setiap Tindakan

## Setiap Tindakan

###
## Setiap Diagnosa
###
## Setiap Diagnosa
###
###

###
## Setiap Tindakan
###
##
##

Setiap Laporan
Setiap Semester

#VALUE!

###
###
###
-

Muntok,
Mengetahui

2012

#VALUE!

Direktur RSUD Sejiran Setason

dr. Mario D.S.


NIP 19780513 200604 1 007

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRE


JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILA
SEMESTER I

DISUSUN OLEH :

NAMA
NIP

:
:

ARIPIN

PANGKAT GOLONGAN

JABATAN

Penata Muda TK.I , II


Perawat Pertama

###

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETAS


KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 0

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRE


JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILA
SEMESTER II

DISUSUN OLEH :

NAMA

NIP

PANGKAT GOLONGAN

JABATAN

ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , II
Perawat Pertama

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETAS


KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 0

NGKA KREDIT
TERAMPILAN

uda TK.I , III/b


ertama

RAN SETASON
RAT

NGKA KREDIT
TERAMPILAN

uda TK.I , III/b


ertama

RAN SETASON
RAT

Anda mungkin juga menyukai