Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini


1

PASIEN
Nama
Umur/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Nomor Telepon

:
:
:
:
:

PIHAK KELUARGA
Nama
Umur/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Nomor Telepon

:
:
:
:
:

Setelah mendapat penjelasan secara rinci dari Dokter/Petugas Kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Pesawaran mengenai pemeriksaan,pengobatan dan perawatan serta tindakan medik serta
tindakan medik lainya akan yang akan dilaksanakan terhadap diri saya/keluarga saya ,dengan
segala akibat sampingan yang mungkin terjadi ,maka demi kesembuhan penyakitnya ,dengan ini
saya menyatakan: SETUJU /TIDAK SETUJU*)Untuk rawat inap.
a.

Memberi wewenang kepada Dokter/Perawat /Bidan /Petugas Kesehatan lainnya yang


ditunjuk oleh Direktur RSUD PESAWARAN untuk memberikan / melakukan pemeriksaan,
perawatan ,pengobatan dan tindakan medik lainya berdasarkan indikasi penyakitnya.

b.

Selama menjalani pemeriksaan ,pengobatan dan perawatan serta tindakan medik lainya
di RSUD PESAWARAN , mohon dapat ditempatkan pada.
Ruang :
Kelas :

c.

Selanjutnya saya sanggup dan bersedia untuk melunasi segala biaya yang diperlukan
Untuk keperluan pemeriksaan pengobatan dan perawatan serta tindakan medis lain
Nya yang sesuai dengan Ruangan /Kelas yang disediakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab
Mengetahui

Pesawaran,

20.
Saksi
Petugas RSUD PESAWARAN

Yang membuat pernyataan


1. Pasien
Materai
Rp .

(.)
(.)

*Coret yang tidak perlu


*Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

2. Keluarga pasien

(..)

INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
SK.DIR.JEND.YAN.MED.NO.HK.00.06.3.5.1866/1999
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Telp. / HP
:
Dengan ini menyatakan * SETUJU / MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis berupa** :
Terhadap : diri saya / suami*/ istri*/ anak* / ayah* / ibu* / saya*, dengan
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Telp. / HP
No. RM

:
:
:
:
:
:

yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun.
Gedong Tataan,
Yang membuat pernyataan

Dokter/ Dokter Gigi


(

Saksi 1. Perawat

Saksi 2. Keluarga Pasien :

*Coret yang tidak perlu


*Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

Surat Umpan Balik Rujukan


Nomor : 800/

/RSUD.PSWRN/

/2015

Kepada Yth Sejawat


RS / Puskesmas

Di

Kami Kembalikan penderita :


Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Dengan hasil pemeriksaan :


Diagnosa

Pengobatan yang telah diberikan : .


...
....................................................................................................................................................
Anjuran
:
....

Gedong Tataan, 2015


Dokter yang merawat

*Coret yang tidak perlu


*Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

SURAT KETERANGAN DIRAWAT


Nomor : 800/

/RSUD .PSWRN/

/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa:
Nama

Tempat /Tgl.Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Menyatakan bahwa klien/Pasien kami tersebut pada saat ini benar benar sedang menjalani perawatan
Ruang
:
Diagnosa

Tanggal masuk

Oleh karena itu mohon diterbitkan surat rujukan.


Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gedong Tataan,
dr / Perawat
Ruang
RSUD Pesawaran

*Coret yang tidak perlu


*Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

2015