Anda di halaman 1dari 15

BAB IV

MODALITAS RADIOLOGI
4.1. FOTO X RAY
Foto x ray berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan.
Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan,
tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien. Fraktur
tulang rusuk kanan bawah menunjukkan kemungkinan ruptur hepar yang mendasarinya.
Pneumoperitoneum, cedera diafragma besar, dan logam benda asing contohnya peluru
dan pecahan peluru dapat diidentifikasi. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera
diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus
dan diagnostik pada 27% kasus. Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum
yang terjadi akibat perforasi hollow viscus. Sama dengan fraktur iga bawah, fraktur pelvis
yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya cedera
intra-abdominal sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomenpelvis.

4.2.USG
Ultrasonogram dapat menunjukkan jumlah lesi traumatik, seperti hematoma, memar, ,
dan hemoperitoneum.
Gambar. Sonogram hati pada wanita
62 tahun dengan riwayat biopsi hati
beberapa waktu yang lalu. Scan
menunjukkan koleksi anechoic
loculated dalam hati.

Gambar. Sonogram perut pria 35


tahun setelah cedera tumpul
abdomen riwayat pukulan menunjukkan
kumpulan hyperechoic berbentuk
bulan
sesuai

sabit sepanjang lateral kanan hati


dengan subkapsular hematoma.

Hematoma hepatic dikelompokkan menjadi 3 kategori, sebagai berikut:


1. rupture ke dalam hepar dan kapsul
2. Pemisahan kapsul oleh hematoma subkapsular
3. Central hepatic rupture
subkapsular hematom biasanya muncul seperti kumpulan cairan berbentuk
lengkung, echogenisitas bervariasi dengan waktu. Awalnya hematoma anechoic,
terjadi perubahan menjadi echogenic selama 24 jam. Selanjut echogenisitas
hematoma mulai menurun, dan dalam 4-5 hari hematoma menjadi hypoechoic
dan anechoic.
Mirip dengan hematoma, memar awalnya hypoechoic selanjutnya transiently
hyperechoic dan kemudian hypoechoic. Pola ultrasonograf yang paling umum
diamati dengan cedera parenkim hati adalah area hyperechoic yang merata.
Namun,gambaran hyperechoic menyebar dan kadang-kadang pola hypoechoic
yang merata juga dapat terlihat. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa
ultrasonograf dapat menggantikan prosedur invasif lavage peritoneal dalam
evaluasi trauma tumpul abdomen.
Derajat Kepercayaan
Penegakan diagnosa menggunakan ultrasonograf pada pasien dengan trauma
hepar masih diteliti. Keuntungan utama adalah ketersediaan di bagian gawat
darurat. Beberapa rumah sakit menggunakan ultrasonograf sebagai
pemeriksaan awal. Pasien yang tidak stabil dan terdeteksi memiliki sejumlah
besar cairan pada ultrasonograms segera dapat dilakukan operasi. Jika temuan
ultrasonograf positif untuk cairan intra-abdomen, CT scan adalah langkah
berikutnya. Jika pada ultrasonograms abdomen tidak menunjukkan adanya
cairan, pasien diobservasi selama 12 jam. Namun, jika nyeri perut terus

berlanjut, selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan CT scan.


Ultrasonograf adalah pemeriksaan awal pilihan dalam kelompok usia pediatrik
karena NON-ION modalitas dan alam non-invasif. Ultrasonograf sangat berguna
pada pencitraan neonatus antaranya dengan kondisi klinis tidak stabil untuk
memungkinkan dilakukan CT Scan dengan kemungkinan terdapat hematoma
pada hepar setelah upaya resusitasi.
Tingkat kesalahan
Cedera pada hati, terutama pada segmen lateral lobus kiri hati, biasanya
kurang terlihat dengan ultrasonograf, terutama dengan adanya ileus atau ketika
pasien merasa nyeri membuat pemeriksaan sulit dilakukan. Sensitivitas
ultrasonograf dalam mendeteksi cairan perut bebas berhubungan dengan usus
atau cedera mesenterika telah dilaporkan sebagai hanya 44%. Ultrasonograf
terbatas dalam mendeteksi lesi vaskular.
Perdarahan hati dapat terjadi sebagai akibat dari penyebab lain dari trauma,
termasuk anemia sel sabit, tumor hati, koagulopati, toksisitas organofosfat, dan
penyakit kolagen vaskular. Hal ini juga dapat terjadi pada pasien yang menerima
hemodialisis jangka panjang. Perdarahan hati dan pecah dapat terjadi di
eklampsia, pre-eklampsia selama trimester ketiga kehamilan, sindrom HELLP
(hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah), adenoma hati, dan
karsinoma hepatoseluler.

4.3.CT SCAN
CT scan, terutama CT scan dengan kontras, lebih akurat menunjukkan area
dan luasnya cedera hati terutama yang disebabkan trauma. [3, 4] Spiral CT
scan adalah teknik pemindaian yag dianjurkan jika tersedia. Multidetector-row
CT scan memiliki keuntungan dengan pemindaian yang lebih cepat (yang
memungkinkan pemindaian selama fase spesifk peningkatan kontras
intravena) dan akuisisi bagian tipis di area yang luas (memungkinkan
rekonstruksi multiplanar berkualitas tinggi). [12] CT scan non-contrast
memiliki gambaran terbatas dalam trauma hati, tetapi dapat berguna dalam
mengidentifkasi atau menindaklanjuti hemoperitoneum.

CT scan dapat digunakan untuk memantau penyembuhan. kriteria CT scan


untuk trauma hati berdasarkan skala luka hati AAST meliputi

Grade 1 ketebalan Subcapsular hematoma kurang dari 1 cm, capsular avulsion,


superficial parenchymal laceration less than 1 cm deep, and isolated periportal blood tracking
(see the images below)

Grade 1
hepatic
21man

injury in a
year-old
with a
stabbing
injury
to the right
upper
quadrant of
the
abdomen
Diagram
of the
CT
scan in the
previous image
Axial,
contrast-enhanced
computed tomography (CT) scan demonstrates a small, crescent-shaped subcapsular and
parenchymal hematoma less than 1 cm thick.
Grade 2 - Parenchymal laceration 1-3 cm deep and parenchymal/subcapsular hematomas
1-3 cm thick (see the images below)
A 20-year-

old man with


systemic lupus
erythematosus
presented with
grade 2
liver
injury after
minor blunt
abdominal
trauma
andDiagram
of the CT scan in the
previous
image.. Nonenhanced axial CT scan at the level of the hepatic veins shows a subcapsular
hematoma 3 cm thick.

A 20-year-old man with systemic lupus erythematosus presented with grade 2 liver injury
after minor blunt abdominal trauma (same patient as in the previous 2 images). Axial CT
image through the inferior aspect of the right lobe of the liver demonstrates multiple lowattenuation lesions in the liver consistent with parenchymal contusion.
A 20-year-old man with systemic lupus erythematosus presented with grade 2 liver injury
after minor blunt abdominal trauma (same patient as in the previous 3 images). Diagram of
the CT scan in the previous image.

Grade 3 - Parenchymal laceration more than 3 cm deep and parenchymal or subcapsular


hematoma more than 3 cm in diameter (see the images below)

Grade 3 liver injury in a 22-year-old woman after blunt abdominal trauma. Contrast-enhanced
axial CT scan through the upper abdomen shows a 4-cm-thick subcapsular hematoma
associated with parenchymal hematoma and laceration in segments 6 and 7 of the right lobe
of the liver. Free fluid is seen around the spleen and left lobe of the liver consistent with
hemoperitoneum.
Grade 3 liver injury in a 22-year-old woman after blunt abdominal trauma. Diagram of the
CT scan in the previous image.

Grade 4 - Parenchymal/subcapsular hematoma more than 10 cm in diameter, lobar


destruction, or devascularization (see the images below)

Imag
e obtained in a 35-year-old male bouncer after blunt abdominal injury. Nonenhanced axial CT
scan of the abdomen demonstrates a large subcapsular hematoma measuring more than 10
cm. The high-attenuating areas within the lesion represent clotted blood. The injury was
classified as a grade 4 liver injury.
Image in a 35-year-old male bouncer after blunt abdominal injury (same patient as in the
previous image). Diagram of the CT scan in Image above.

Contrast-enhanced axial CT scan


in a 39-year-old man with a grade 4 liver injury shows a large parenchymal hematoma in
segments 6 and 7 of the liver with evidence of an active bleed. Note the capsular laceration
and large hemoperitoneum.

Diagram of the CT scan in Image


above in a 39-year-old man with a grade 4 liver injury shows a large parenchymal hematoma
in segments 6 and 7 of the liver with evidence of an active bleed.

Multisegment infarct (segments 2,


3, 4a, and 4b) in a 40-year-old man who was in a motor vehicle accident and underwent
emergency segmental resection of the right lobe. Note the sharply demarcated wedge-shaped
area of infarction; hence, the classification as grade 4.

Multisegment infarct (segments 2,


3, 4a, and 4b) in a 40-year-old man who was in a motor vehicle accident and underwent
emergency segmental resection of the right lobe. Diagram of the CT scan in the previous
image.

Grade 5 - Global destruction or devascularization of the liver (see the images below)

Grade 5 injury in a 36-year-old


man who was involved in a motor vehicle accident demonstrates global injury to the liver.
Bleeding from the liver was controlled by using Gelfoam.

Grade 5 injury in a 36-year-old


man who was involved in a motor vehicle accident. Diagram of the CT scan in the previous
image.

Grade 5 injury in a 36-year-old


man who was involved in a motor vehicle accident (same patient as in the 2 previous
images). Axial CT scan shows a hematoma around the right kidney and inferior vena cava
consistent with renal and inferior vena cava injury.

Grade 5 injury in a 36-year-old


man who was involved in a motor vehicle accident (same patient as in the previous 3
images). Diagram of the CT scan in the previous image.

Hematoma subkapsular biasanya terlihat dalam konfgurasi lenticular; paling


hematoma subkapsular adalah anterolateral pada lobus kanan hati.
Hematoma subkapsular menyebabkan kompresi langsung dan kelainan
bentuk bentuk hati yang mendasarinya.
Pada CT scan nonenhanced, hati muncul hyperattenuating dibandingkan
dengan hematoma subkapsular. [14] Pada ditingkatkan CT scan, hematoma
subkapsular muncul sebagai-penipisan rendah, koleksi lenticular antara
kapsul hati dan parenkim hati meningkatkan.
Kecuali perdarahan berulang, pelemahan dari hematoma subkapsular
berkurang dengan waktu. Hematoma subkapsular menyelesaikan dalam
waktu 6-8 minggu.
Pada kontras ditingkatkan CT scan, hematoma akut muncul sebagai tidak
teratur, tinggi-redaman daerah, yang mewakili bergumpal darah, dikelilingi
oleh darah tidak membeku dan rendah pelemahan atau empedu. Seiring
waktu, pelemahan hematoma berkurang, dan hematoma akhirnya
membentuk kumpulan cairan serosa didefnisikan dengan baik yang dapat
memperluas sedikit. Sebuah focal, intrahepatik, daerah hyperattenuating
dengan pelemahan dari 80-350 HU dapat mewakili perdarahan aktif atau
pseudoaneurysm.
Fokal atau difus periportal atenuasi rendah diyakini menjadi sekunder untuk

pelacakan darah di sekitar pembuluh portal, meskipun kemungkinan lain


termasuk kebocoran empedu, edema, dan melebar limfatik periportal yang
dihasilkan dari peningkatan tekanan vena sentral atau cedera pada limfatik
Sebuah kerah periportal rendah pelemahan terlihat pada anak-anak trauma
tumpul abdomen nonhepatic dan juga dengan tidak adanya cedera intraabdominal. Dengan demikian, tanpa temuan tambahan lainnya dalam hati,
kehadiran kerah periportal rendah pelemahan tidak menunjukkan kerusakan
hati. Namun, kehadiran tanda ini di trauma abdomen didokumentasikan
berkorelasi dengan keparahan trauma, ketidakstabilan fsiologis, dan tingkat
kematian yang lebih tinggi.
CT memindai temuan di sekitar 25% dari anak-anak dengan tumpul abdomen
trauma acara periportal atenuasi rendah. Bahwa hanya 40% dari anak-anak
ini memiliki bukti dari luka hati telah ditunjukkan.
Laserasi hati muncul sebagai struktur linear atau bercabang nonenhancing,
biasanya di pinggiran hati. Laserasi akut memiliki margin tajam atau
bergerigi, tetapi dengan waktu, luka bisa membesar, dan margin dapat
mengembangkan tepi rolled.
Beberapa laserasi paralel terjadi sebagai akibat dari kekuatan tekan (beruang
laserasi cakar). Laserasi dapat berkomunikasi dengan kapal hepatik dan /
atau radikula empedu.
Luka pada pembuluh darah hati besar dan retrohepatic vena cava inferior
jarang terjadi setelah trauma tumpul abdomen.
Vena kava Retrohepatic cedera disarankan pada CT scan ketika laserasi
meluas ke vena hepatika utama dan vena cava inferior atau ketika berlimpah
perdarahan retrohepatic meluas ke kantung kecil atau dekat diafragma.
Jaringan hati perihilar mungkin menjadi sebagian devascularized oleh laserasi
dalam atau avulsi lengkap dari pasokan darah hati ganda. Daerah-daerah
devascularized hati muncul sebagai daerah berbentuk baji memperluas ke
arah pinggiran hati, dan mereka gagal untuk meningkatkan setelah
pemberian bahan kontras.

Pseudoaneurysms lebih baik digambarkan dengan menggunakan spiral atau


multisection CT scan karena kemampuan untuk gambar selama peningkatan
kontras puncak.

4.4.Nuclear Imaging
Nuclear imagine digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul hepar
dan trauma splen. Keterbatasan pada radionuclide adalah tidak sepesifik menemukan dan
mengevaluasi organ intraperitoneal dan retroperitoneal lainnya. Pencitraan dengan
radionuclide penting sebagai alternatif pasien yang kontraindikasi menggunakan
pencitraan CT scan dengan kontras baik secara intravena maupun oral, pasien yang tidak
mampu menahan napas panjang dan pasien dengan benda logam atau surgical clip pada
ruang abdomen.

Gambar. Perempuan, 62 tahun, dengan riwayat biopsy hepar. Technetium-99m


iminodiacetic acid(IDA) scan setelah injeksi radioisotop menunjukkan filling defect
yang luas di hepar, yang menunjukkan gambar pengisian setelah 4 jam berikutnya
pada biloma.

Teknesium-99m asam Iminodiacetic (IDA) Scan pada seorang pria 30tahun yang mengalami cedera hati dalam kecelakaan kendaraan
bermotor. Scan diperoleh 1 bulan kemudian dan menunjukkan

ekstravasasi isotop dari saluran empedu; ini sesuai dengan gambaran


kebocoran empedu.

Pasien dengan trauma tumpul hepar dan splen dapat dievalusi secara noninvasif
dengan menggunakan scan 99mTc sulfur colloid. Kebanyakan pasien dengan trauma
hepar menunjukkan resolusi colloid defects secara parsial atau menyeluruh setelah 36 bulan.

4.5.Angiografi
Kebanyakan pasien dengan trauma hepar pada kasus emergensi dengan shock,
setelah peritoneal lavage menunjukkan hasil yang positif dan perlu segera dilakukan
laparotomi untuk mengontrol perdarahan. Angiografi tidak berperan mengevaluasi
pasien.
Jika pasien stabil, pencitraan cross-sectional dapat memberikan detail
yang cukup untuk mengobati pasien secara konservatif. Pada penelitian
angiograf dinamis dapat menunjukkan lokasi perdarahan aktif,
mempermudah trans-kateter embolisasi, yang mungkin pilihan terapi
yang diperlukan

Selektif celiac arteriogram dari grade1 trauma hepar pada seorang pria
21-tahun dengan trauma tusuk pada kuadran kanan atas perut. Gambar
menunjukkan area fokus perdarahan di lobus kanan hati (panah) akibat
cedera tusukan. Lingkaran Defect flling berbatas tegas terlihat pada
daerah lateral lobus kanan hepar disebabkan karena tekanan parenkim
hati yang normal oleh hematoma subkapsular.

Post-embolisasi arteriogram selektif pada grade 1 trauma hepar, seorang


pria 21-tahun dengan trauma tusukan pada kuadran kanan atas perut
(pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya). Gambar
menunjukkan penghentian pendarahan pada lobus kanan hati.

Gambaran cedera hepar grade 2 trauma tumpul abdomen, pria 20 tahun


dengan lupus eritematosus sistemik. Selektif arteriogram arteri celiac
menunjukkan beberapa microaneurysms karena lupus eritematosus
sistemik. Terlihat flling defect pada parenkim akibat luka memar dan
terdorongnya medial tepi hepar kanan akibat hematoma subkapsular.