Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

A. DATA DEMOGRAFI
1. Desa

2. Dusun

B. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden

2. U m u r

Tahun

3. Pendidikan
a. Tidak Sekolah :
b. SD

c. SLTP

d. SLTA

e. Sarjana

4. Pekerjaan

5. Alamat

6. Jumlah anak

C. IDENTITAS KHUSUS
Isilah jawaban dibawah ini sesuai dengan kemampuan ibu tanpa paksaan dengan cara
memberi tanda ( X ) pada salah satu jawaban dibawah ini.
I. Pertanyaan Tentang Pengetahuan
1. Apakah ibu mengetahui bahwa posyandu adalah tempat memantau pertumbuhan
dan perkembangan balita ?
a.

Ya

b. Tidak

2. Apakah ibu mengetahui bahwa kegiatan di posyandu dilaksanakan 1 kali sebulan


?
a. Ya

b. Tidak

3. Apakah ibu mengetahui bahwa kalau ke posyandu harus membawa KMS ?


a. Ya

b. Tidak

4. Apakah KMS bertujuan untuk mencatat pertumbuhan dan perkembangan balita ?


a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ibu mengetahui bahwa tujuan datang ke posyandu adalah untuk


mengetahui tumbuh kembang anak dan mendapatkan pelayanan kesehatan
dasar ?
a. Ya

b. Tidak

6. Apakah ibu mengetahui bahwa di posyandu kita juga akan mendapatkan


penyuluhan tentang kesehatan ?
a. Ya

b. Tidak

7. Apakah ibu mengetahui bahwa pelaksanaan pemberian Vit. A di Posyandu


dilaksananan pada bulan Februari dan Agustus ?
a. Ya

b. Tidak

8. Apakah ibu mengetahui bahwa selain bayi dan balita di posyandu juga melayani
pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya

b. Tidak

9. Apakah ibu mengetahui bahwa kegiatan pelayanan di posyandu, mencakup KIA,


KB, Gizi, Imunisasi dan penanggulangan diare ?
a. Ya

b. Tidak

10.Apakah ibu mengetahui dampaknya jika tidak rutin membawa anaknya ke


posyandu ?
a.

Ya

b. Tidak

SURVEY HARAPAN MASYARAKAT


PADA PROGRAM POSYANDU PUSKESMAS
BARENG

1.

Apakah anda mengetahui bahwa di dusun anda ada kegiatan posyandu?


a) Ya
b) Tidak

2.

Berapa kali dalam sebulan kegiatan posyandu dilakukan?


a) Satu bulan 1 kali
b) Satu bulan 2 kali

3. Pelaksanaan posyandu idealnya dilakukan pada


a) Jam 7-9 pagi.
b) Jam 8-10 pagi.
c) Jam 10 sampai selesai
4. Sasaran posyandu adalah balita, pada kenyataannya setelah imunisasi selesai,
banyak balita yang tidak hadir di posyandu. Menurut anda apa yang harus
dilakukan petugas?
a) Kunjungan rumah
b) Memberikan hadiah pada balita yang rutin datang ke posyandu
c) Membuat suasana posyandu yang menarik
5. Jika ada balita dengan gizi kurang, apa yang saudara harapkan dari petugas
kesehatan untuk mengatasi hal tersebut?
a) Penyuluhan gizi
b) Pemberian makanan tambahan
c) Pemeriksaan berkala
6. Dalam melakukan pelayanan munisasi, apakah petugas sudah memberikan
penjelasan yang lengkap tentang imunisasi (manfaat, efek samping)?
a) Ya
b) Tidak