PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JATIROTO

Jln. Jatisrono - Jatiroto Telp. (0273) 3300265 Jatiroto
JATIROTO 57692

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1.

Pejabat yang berwenang memberi

perintah

Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

2.

Nama Pegawai yang diperintah

SRI WULANDARI, A.md.Keb

NRPTT. 114.047.2126

3.

a. Pangkat dan Golongan ruang

gaji menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan

a. PTT

b. Bidan Desa

UPT Puskesmas Jatiroto

perjalanan
4

Maksud mengadakan Perjalanan

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat Berangkat

a. UPT Puskesmas Jatiroto

b. Tempat Tujuan

b. DKK Wonogiri

a.Lamanya Perjalanan Dinas

Kendaraan Umum

) hari

b. Tanggal Berangkat

a. 13 Nopember 2013

c. Tanggal Kembali

b. 14 Nopember 2013

Pengikut
Nama

:
:

a. ......................

b. .....................
9

10

Pembebanan Anggaran

APBD

a. Instansi

UPT Puskesmas Jatiroto

b. Mata Anggaran

1.02.1.02.01.16.030.5.2.2.15.01

Keterangan Lain-lain

:
Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Wonogiri
: 12 Nopember 2013

Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr. AGUNG WIRANSYAH

NIP. 19710823 200604 1 005

SPPD No

: 090 /

Berangkat dari
( tempat kedudukan )
Pada tanggal
Ke

I. Tiba di
: DKK Wonogiri
Pada tanggal : 7 September 2013

: UPT Puskesmas Jatiroto

: 7 September 2013
: DKK Wonoiri
Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr. Agung Wiransyah

NIP. 19710823 200604 1 005
Berangkat dari
: DKK Wonogiri
Ke
Pada tanggal
Kepada

( .................................................................. )
II. Tiba di
:
Pada tanggal :

( ...............................................................)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Kepada :

: UPT Puskesmas Jatiroto

:7 September 2013
:

:
:
:

Kepada :

....................................................
NIP.
III. Tiba di
: UPT Puskesmas Jatiroto
Pada tanggal : 28 Mei
2013

.................................................
NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya
dan
semata-mata
untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr. Agung Wiransyah

NIP. 19710823 200604 1 005
IV CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas
para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
Berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
Kesalahan, kelalaian dan kealfaannya .

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIROTO
Jln. Jatisrono - Jatiroto Telp. (0273) 3300265 Jatiroto
JATIROTO 57692

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 /

/ V / 2015

1.

Pejabat yang berwenang memberi

perintah

Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

2.

Nama Pegawai yang diperintahkan

Sigit Sulistyono, S.Kep /

19771021 200112 1 005

3.

a. Pangkat dan Golongan Ruang

Gaji

a. Penata Tk. I ( III/d)

Menurut PP No. 6./1997

b. Jabatan

b. Perawat Muda
c.

c.Tingkat Menurut Peraturan

4

Maksud Perjalanan Dinas

Pelatihan KIP / K ABKP Bagi Bidan

Alat angkutan yang dipergunakan

Umum

a. Tempat Berangkat

a. UPT Puskesmas Jatiroto Wonogiri

b. Tempat Tujuan

b. DKK Wonogiri

Lamanya Perjalanan Dinas

a. 1 ( satu) hari

a. Tanggal Berangkat

a.2 Juni 2013

b. Tanggal Kembali

b. 5 Juni 2013

Pengikut:
1.
2.

10

Pembebanan Anggaran

APBD

a. Instansi Proyek

UPT Puskesmas Jatiroto

b. Mata Anggaran

1.02.1.02.01.16.030.5.2.2.15.01

Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di
Pdad Tanggal

: Wonogiri
:

Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

Kabupaten Wonogiri
dr. AGUNG WIRANSYAH
NIP. 19710823 200604 1 005

Berangkat Dari
: UPT Puskesmas Jatiroto
(Tempat Kedudukan) :
Ke
: DKK Wonogiri
Pada Tanggal
: 26 Mei 2015
Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr AGUNG WIRANSYAH

NIP. 19710823 200604 1 005

I. Tiba di
: DKK Wonogiri
Pada tanggal : 26 Mei 2015

Berangkat dari
Pada tanggal
Ke

Kepala

: DKK Wonogiri
: 26 Mei 2015
: UPT Puskesmas Jatiroto
Kepala

______________________
NIP.
II. Tiba di
:
Pada tanggal :

________ __________
NIP.
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:

Kepala

Kepala

_____________________
NIP.

_________________________
NIP.

III. Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepada
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepada

NIP.
IV. Tiba Kembali di

:
:
:
:

NIP.
: UPT Puskesmas
Jatiroto

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

Kabupaten Wonogiri
__________________
dr. Agung Wiransyah
NIP. 19710823 200604 1 005
V.Catatan dan lain-lain:
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara Menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JATIROTO

Jln. Jatisrono - Jatiroto Telp. (0273) 3300265 Jatiroto
JATIROTO 57692

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. AGUNG WIRANSYAH

NIP

: 19710823 200604 1 005

Pangkat/Golongan

: Penata Tk. I (III/d)

Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

Menugaskan kepada :
Nama

: YANTI, SKM

NIP

: 19850123 200903 2 004

Pangkat / Gol.

: Penata ( III/c)

Jabatan

: Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

Keperluan

: Pertemuan Tim Akreditasi Puskesmas

Tanggal

: 25 Nopember 2015

Tempat

: UPT Puskesmas Wonogiri I

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Jatiroto, 24 Nopember 2015

Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr. AGUNG WIRANSYAH

NIP. 19710823 200604 1 005