Anda di halaman 1dari 1

Basic Control Laboratory

Electrical Engineering Department


Faculty of Industrial Technology
Institut Teknologi Sepuluh Nopember

AJ 104

SURAT IZIN MENGGUNAKAN LABORATORIUM


Izin diberikan untuk :
No

Nama

NRP

Kode

Peralatan
Nama

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tanggal hari ini
Tanggal dibutuhkan
Jam
Keperluan

: ........... , / / 2014
: ........... , / / 2014
: ........... sampai ........... WIB
: ______________________________________________

Disetujui oleh

Diperiksa oleh

Disiapkan oleh

Ir. Ali Fatoni, MT


Head of Laboratory

NIP/NRP. ..