ANGAJATOR. ADRESA: CUL Nr data ADEVERINTA Prin prezenta se certificd ci domnul/doamna , CNP » act de identitate . sena mr, , eliberat de la data de » cu domiciliul in > str nr oy DL... ap, ..., sectoruljudetul , are calitate de persoand asigurata Pentru concedii si indemnizagii de asigurari sociale de sAnitate in sistemul de asigurin sociale de sindtate, potrivit Ordonantei de urgenta. a Guvemului nr. 158/205 privind concediile si indemnizatile de asiguriri sociale de sinatate, aprobati cu modifican gi completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificarile $i completirile ulterioare. Prezenta adeverinta are o perioada de valabilitate de 30 de zile de la data emiteri Sub sanetiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar c& datele din adeverinta sunt corecte i complete, Numarul de zile de concediu medical de care persoana asigurati a beneficiat in ultimele 12 luni este de zile, pani la data de aferente fiecitei afectuni tn parte, dupa cum urmeaza “Cod de indemnizatic | Nuniir 2ile concediu medical | — on |__in ultimete 12 luni ident in impul deplasar de Ta Tool do a cident de munch | 85 Boaa infeciocontagioast dm gripa A 106 Urgent medico-chirurgicala ~] 08 Sarcind gi Tuo J : | W ingrjire copil bolnav fa vars de-pand Ta fple ani Sou implinreaviesteide [8ani | 10 Reducerea cu 1/4 a duratei normale de lucru a 1 Boats obignuits i! OF Boala profesional of | 07 Corantina 7 copil eu handicap pentru afcejiuni intercurente, pind Ia | Ti Troverea temporari fn alti munca — - 12 Tuberculoza - - - - 13 Boalé cardiovasculara ~ 7 TO a 14 Neopia, SIDA OS | 18 Risc maternal = - - ~ aoema| Reprezentant legal (Semnatura si stampila)