NO JENIS KEGIATAN

1
2
3
4
5

8
1
2
3
4
5

Petugas datang pukul 07,30 WIB

Petugas membuka korden
Memastikan ruangan bersih dan rapi
Petugas menyiapkan alat tulis
Menyiapkan alat :
a. IUD Set
b. Implant Set
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
f. Metline
g. Patella Hammer
Menyiapkan bahan habis pakai
a. Handscoon steril
b. Iodine Povidone
c. Bayclin
d. Kapas kering
e. Kapas DTT
f. Kassa steril
g. Alkohol
h. Spuit 0,05 cc/ 0,5 cc/ 3 cc/ 5 cc
i. Bisturi / Mess
j. Plester / handyplast
k. Tissue
l. Jelly Doppler
m. Sabun cuci tangan
Menyiapkan kelengkapan pemeriksaan
a. Timbangan Dewasa
b. Timbangan Bayi
c. Tinggi Badan
d. Safety Box
Menyiapkan kelengkapan administrasi
Petugas datang pukul 07.30 WIB
Petugas membuka korden
Memastikan ruangan bersih dan rapi
petugas menyiapkan alat tulis
Menyiapkan alat :
a. IUD Set
b. Implant Set
c. Tensimeter

d. Stetoskop
e. Termometer
f. Metline
g. Patella Hammer
Menyiapkan bahan habis pakai
a. Handscoon Steril
b. Iodine Povidone
c. Bayclin
d. Kapas Kering
e. Kapas DTT
f. Kassa Steril
g. Alkohol
h. Spuit 0,05 cc/ 0,5 cc/ 3 cc/ 5 cc
i. Bisturi / Mess
j. Plester / Handyplast
k. Tissue
l. Jelly Doppler
m. Sabun Cuci Tangan
Menyiapkan kelengkapan pemeriksaan
a. Timbangan dewasa
b. Timbangan Bayi
c. Tinggi Badan
d. Safety Box
Menyiapkan kelengkapan administrasi

CHECK LIST PRA PELAYANAN POLI KIA

PUSKESMAS SIMOMU

BULAN : JUNI 2010

TAN

10

11

12

13

14

A PELAYANAN POLI KIA KB DAN IMUNISASI

PUSKESMAS SIMOMULYO
BULAN : JUNI 2010
TANGGAL

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

CHECK LIST PASCA PELAYANAN RAWAT INAP BERSALIN

PUSKESMAS SIMOMULYO
BULAN : MEI 2010
NO
1
2
3
4
5
6
7

JENIS KEGIATAN

TANGGAL

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Alat-alat medis dikmbaikan

pada tempatnya
Alat yang sudah dugunakan di cuci
lalu di sterilkan
Sampah medis dibuang pada tempat
sampah medis
Sampah non medis dibuang pada tempat
Sampah non medis
Ruangan rawat inap bersalin dibersihkan
Menutup gorden
Mematikan AC

Penanggung Jawab

Endang Sri Sumariani, Amd. Keb

Koordinatir Rawat Inap Bersalin

Penanggung Jawa
Disiapkan

Diperiksa

Endang Sri S, Amd. Keb

dr. Tri Indah R

Dinkes Kota Surabaya

Puskesmas Simomulyo

25

26

27

28

29

30

Penanggung Jawab
Diperiksa

dr. Tri Indah R

Disahkan

drg. Dharmawati Zahara

31

NO JENIS KEGIATAN
1
2
3
4

Petugas membuka korden

Memastikan ruangan bersih dan rapi
Petugas menyiapkan alat tulis
Menyiapkan alat :
a. Partus Pack
b. Heating pack
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
f. Metline

CHECK LIST PRA PELAYANAN RAWA

PUSKESMAS SIMOMU

BULAN : JUNI 2010

TANGGA

10

11

12

13

14

PRA PELAYANAN RAWAT INAP BERSALIN

PUSKESMAS SIMOMULYO
BULAN : JUNI 2010
TANGGAL

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30