BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROK KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

JANUARI 2016
REFERAT

KOLESTEATOMA

Oleh :
AZRIN NURFARAHIN BT ZAINAL ABIDIN

C11111873

NUR ATHIRAH BINTI ASHAARI

C11111870

Pembimbing:
dr.RAIHANAH AZIZA

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG
TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama dan Nim:
AZRIN NURFARAHIN BT ZAINAL ABIDIN

C11111873

NUR ATHIRAH BINTI ASHAARI

C11111870

Refarat

: KOLESTEATOMA

Universitas : FK UNHAS

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada

bagian telinga hidung tenggorok kepala leher Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin Makassar

Makassar,

Januari 2016

Pembimbing,

dr. Raihanah Aziza

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan.............................................................................................................
Daftar Isi..............................................................................................................................
Pendahuluan.........................................................................................................................
Anatomi Telinga...................................................................................................................
Kolesteatoma
Epidemiologi.......................................................................................................................
Patogenesis dan Klasifikasi ...............................................................................................
Stadium Kolesteatoma.......................................................................................................
Gejala Klinis......................................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................................
Penatalaksanaan ................................................................................................................
Komplikasi ........................................................................................................................
Prognosis ...........................................................................................................................
Kesimpulan........................................................................................................................
Daftar Pustaka....................................................................................................................

PENDAHULUAN
Kolesteatoma telah diakui selama puluhan tahun sebagai lesi destruktif dasar
tengkorak yang bisa mengikis dan menghancurkan struktur penting dalam tulang
temporal. Kolesteatoma berpotensi untuk menyebabkan komplikasi pada sistem saraf
pusat (misalnya, abses otak,meningitis) membuat lesi ini bersifat fatal.
Kolesteatoma pertama kali dijelaskan pada tahun 1829 oleh Cruveilhier,
tetapi dinamakan pertama kali oleh Muller pada tahun 1858. Sepanjang paruh awal
abad ke-20, kolesteatoma dikelola dengan eksteriorasi. Sel pneumatisasi mastoid
dieksenterasi, dinding posterior kanalis akustikus eksternus dihilangkan, dan
membuka saluran telinga sehingga menghasilkan rongga yang diperbesar untuk
menjamin pertukaran udara yang memadai dan untuk memudahkan melakukan
inspeksi visual.1
Pada tahun 1950-an dan 1960-an, sebuah pendekatan baru diperkenalkan oleh
William dan Howard Otologic DPR Medical Group. Bedah anatomi wajah
digambarkan dan dijelaskan oleh William House, MD, seorang perintis ahli penyakit
telinga dari abad ke-20. Operasi melalui reses wajah menghasilkan akses ke telinga
tengah melalui tulang mastoid tanpa menghapus dinding kanal posterior. Dengan
teknik ini, kolesteatoma dapat dihilangkan tanpa menghancurkan dinding kanal
posterior.1
Seiring waktu, semakin banyak ahli bedah berusaha untuk membiarkan dasardasar struktur anatomi telinga dan tulang temporal tetap utuh dengan menjaga
keutuhan dinding kanal. Paham yang berupaya untuk menjaga anatomi di dekat
telinga tetap normal mengundang kontroversi besar. Para ahli bedah cenderung untuk
memilih antarateknik lama canal wall-down atau filosofi baru yaitu, canal wall-up.1
Selama dua dekade terakhir, sebagian besar ahli bedah otologi mengambil
jalan tengah. Kebanyakan ahli bedah otologi di Amerika Serikat sekarang melakukan
kedua teknik tersebut, memilih satu atau yang lain dari operasi ini tergantung pada
keadaan individual pasien masing-masing.2

ANATOMI TELINGA

Auris (telinga) dibedakan atas bagian luar, tengah, dan dalam. Auris berfungsi
ganda: untuk keseimbangan dan untuk pendengaran. Membrana tymphanica
memisahkan auris externa dari auris media atau cavum tymphani. Tuba auditiva
(tuba Eustachius) menghubungkan auris dengan nasopharynx.2

Gambar 1. Anatomi Telinga

Telinga Tengah
Auris media terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis. Auris media
terdiri dari cavitas tymphanica, yakni rongga yang terletak langsung di sebelah
dalam membrana tymphanica, dan recessuss epitymphanicus. Ke depan auris media
berhubungan dengan nasopharynx melalui tuba auditiva. Ke arah poterosuperior
cavitas tympanica berhubungan dengan cellulae mastoidea melalui antrum
mastoideum. Cavitas tympanica dilapisi membran mukosa yang bersinambungan
dengan membran mukosa pelapis tuba auditiva, cellulae mastoidea, dan antrum
mastoideum.
Di dalam auris media terdapat 2 :
Ossicula auditoris (malleus, incus, stapes)
Musculus stapedius dan musculus tensor tympani
5

 Chorda tympani, cabang nervus cranialis VII

Plexus tympanicus pada promontorium
Auris media yang berbentuk seperti kotak sempit, memiliki sebuah atap,
sebuah dasar, dan empat dinding. Atapnya (dinding tegmental) dibentuk oleh
selembar tulang yang tipis, yaitu tegmen tympani, yang memisahkan cavum
tympanica dari dura pada dasar fossa cranii media. Dasarnya (dinding jugular)
dibentuk oleh selapis tulang yang memisahkan cavum tympanica dari bulbus
superior vena jugularis interna. Dinding lateral (bagian berupa selaput) dibentuk
hampir seluruhnya oleh membrana tympanica; di sebelah superior, dinding ini
dibentuk oleh dinding lateral recessus epitympanicus yang berupa tulang
(manubrium mallei terbaur dalam membrana tympanica, dan caput mallei menonjol
ke dalam recessus epitympanicus).2
Dinding medial atau dinding labirintal memisahkan cavitas tympanica dari
auris interna. Dinding anterior (dinding karotid) memisahkan cavitas tympanica dari
canalis carotis, pada bagian superior dinding ini terdapat ostium pharyngeum tubae
auditoriae dan terusan musculus tensor tympani. Dinding posterior (dinding
mastoid) dihubungkan dengan antrum mastoid melalui aditus dan selanjutnya dengan
cellulae mastoideus; ke arah anteroinferior antrum mastoideum berhubungan dengan
canalis facialis.2
Tuba auditiva menghubungkan cavitas tympanica dengan nasopharynx;
muaranya disini terdapat di bagian belakang meatus nasalis inferior pada cavum nasi.
Bagian sepertiga posterior tuba auditiva terdiri dari tulang dan sisanya berupa tulang
rawan. Tuba auditiva dilapisi membran mukosa yang ke posterior sinambung dengan
membran mukosa nasopharynx. Tuba auditiva berfungsi sebagai pemerata tekanan
dalam auris media dan tekanan udara lingkungan, dan dengan demikian menjamin
bahwa membran tympani dapat bergerak secara bebas. Dengan memungkinkan udara
memasuki dan meninggalkan cavum tympani, tekanan di kedua sisi membran
tympani disamakan.2
Ossicula Auditoria
Ossicula auditoria (malleus, incus, dan stapes) membentuk sebuah rangkaian
tulang yang teratur melintang di dalam cavitas tympanica, dari membranan
tympanica ke fenestra vestibuli. Malleus melekat pada membran tympani, dan stapes
menempati fenestra vestibuli. Incus terdapat di antara dua tulang tersebut dan
6

bersendi dengan keduanya. Ossicula auditoria dilapisi membran mukosa yang juga
melapisi cavum tympani.2

Gambar 2. Kavum Tympani

Bagian
superior malleus yang agak membulat, yakni caput mallei, terletak di dalam recessus
epitympanicus. Collum mallei terdapat pada bagian membran tympani yang kendur,
dan manubrium mallei tertanam di dalam membran tympani dan bergerak
bersamanya. Caput mallei bersendi dengan incus, dan tendo musculus tensor
tympani berinsersi pada manubrium mallei. Chorda tympani menyilang permukaan
medial collum mallei.2
7

Corpus incudis yang besar, terletak di dalam recessus epitympanicus dan

disini bersendi dengan caput mallei. Crus longum incudis bersendi dengan stapes,
dan crus breve incudis berhubungan dengan dinding posterior cavum tympani
melalui sebuah ligamentum. Basis stapedis, tulang pendengar terkecil, menempati
fenestra vestibuli pada dinding medial cavum tympani. Capur stapedis yang
mengarah ke lateral, bersendi dengan incus.2
Malleus berfungsi sebagai pengungkit yang lengan panjangnya melekat pada
membran tympani. Basis stapedis berukuran jauh lebih kecil daripada membran
tympani. Akibatnya ialah bahwa gaya getar stapes 10 kali gaya getar membran
tympani. Maka, ossicula auditoris meningkatkan gaya getaran, tetapi menurunkan
amplitudi getaran yang disalurkan dari membran tympani.2
Terdapat dua otot menggerakkan ossicula auditoris dan dengan demikian
mempengaruhi membran tympani, yaitu : musculus tensor tympani dan musculus
stapedius. Musculus tensor tympani berinsersi di manubrium mallei dipersarafi oleh
nervus mandibullaris, menarik manubrium mallei ke medial, menegangkan membran
tympani, dan mempersempit amplitudo getarannya. Ini cenderung mencegah
terjadinya kerusakan pada auris interna sewaktu harus menerima bunyi yang keras.
Musculus stapedius berinsersi di collum stapedis dipersarafi oleh nervus cranialis
VII, menarik stapes ke posterior dan menjungkitkan basis stapedis pada fenestra
vestibuli, dan dengan demikian menarik ketat ligamentum annulare stapediale dan
memperkecil amplitudo getaran. Otot ini juga mencegah terjadinya gerak stapes
yang berlebih.2

KOLESTEATOMA
Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel
(keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma
bertambah besar. Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johannes Muller
pada tahun 1838 karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, yang
kemudian ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang diperkenalkan oleh para ahli
antara lain : keratoma (Schucknecht), squamos eipteliosis (Birrel, 1958),
8

kolesteatosis (Birrel, 1958), epidermoid kolesteatoma (Friedman, 1959), kista

epidermoid (Ferlito, 1970), epidermosis (Sumarkin, 1988).3
Kolesteatoma terdiri dari epitel skuamosa yang terperangkap di dalam basis
cranii. Epitel skuamosa yang terperangkap di dalam tulang temporal, telinga tengah,
atau tulang mastoid hanya dapat memperluas diri dengan mengorbankan tulang yang
mengelilinginya. Akibatnya, komplikasi yang terkait dengan semakin membesarnya
kolesteatoma adalah termasuk cedera dari struktur-struktur yang terdapat di dalam
tulang temporal. Kadang-kadang, kolesteatomas juga dapat keluar dari batas-batas
tulang temporal dan basis cranii. Komplikasi ekstrarempotal dapat terjadi di leher,
sistem saraf pusat, atau keduanya. Kolesteatomas kadang-kadang menjadi cukup
besar untuk mendistorsi otak normal dan menghasilkan disfungsi otak akibat desakan
massa.1
Erosi tulang terjadi oleh dua mekanisme utama. Pertama, efek tekanan yang
menyebabkan remodelling tulang, seperti yang biasa terjadi di seluruh kerangka
apabila mendapat tekanan (desakan) secara konsisten dari waktu ke waktu. Kedua,
aktivitas enzim pada kolesteatoma dapat meningkatkan proses osteoklastik pada
tulang, yang nantinya akan meningkatkan kecepatan resorpsi tulang. Kerja enzim
osteolitik ini tampaknya meningkat apabila kolesteatoma terinfeksi.3
Epidemiologi
Insiden kolesteatoma tidak diketahui, tetapi kolesteatoma merupakan indikasi
yang relatif sering pada pembedahan otologi (kira-kira setiap minggu di praktek
otologi tersier). Kematian akibat komplikasi intrakranial dari kolesteatoma sekarang
jarang terjadi, yang berkaitan dengan diagnosis dini, intervensi bedah tepat waktu,
dan terapi antibiotik yang adekuat. Akan tetapi kolesteatomas tetap menjadi
penyebab umum relatif tuli konduktif sedang pada anak-anak dan orang dewasa.1
Patogenesis dan Klasifikasi
Banyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang patogenesis kolesteatoma,
antara lain adalah : teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi dan teori
implantasi. Teori tersebut akan lebih mudah dipahami bila diperhatikan definisi
kolesteatoma menurut Gray (1964) yang mengatakan : kolesteatoma adalah epitel
kulit yang berada pada tempat yang salah. Epitel kulit liang telinga merupakan suatu
daerah cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen padat di liang telinga dalam
waktu yang lama, maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut
seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.3
9

Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis menurut etiologinya :

1. Kolesteatoma kongenital
Kolesteatoma kongenital terbentuk sebagai akibat dari epitel skuamosa
terperangkap di dalam tulang temporal selama embriogenesis, ditemukan pada
telinga dengan membran tympani utuh tanpa ada tanda-tanda infeksi. Lokasi
kolesteatoma biasanya di mesotimpanum anterior, daerah petrosus mastoid atau di
cerebellopontin angle. Kolesteatoma di cerebellopontin angle sering ditemukan
secara tidak sengaja oleh ahli bedah saraf.1,3

Gambar 3. Kolesteatoma kongenital. Tampak massa putih di belakang membran

tympani yang intak

Penderita sering tidak memiliki riwayat otitis media supuratif kronis yang berulang,
riwayat pembedahan otologi sebelumnya, atau perforasi membran
timpani.Kolesteatoma kongenital paling sering diidentifikasi pada anak usia dini (6
bulan 5 tahun). Saat berkembang, kolesteatom dapat menghalangi tuba estachius
dan menyebabkan cairan telinga tengah kronis dan gangguan pendengaran konduktif.
Kolesteatom juga dapat meluas ke posterior hingga meliputi tulangtulangpendengaran dan, dengan mekanisme ini menyebabkan tuli konduktif.3
2. Kolesteatoma akuisital, jenis ini terbagi dua :
a. Kolesteatoma akuisital primer
Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrana
tymphani. Kolesteatoma timbul akibat proses invaginasi dari membran tymphani
pars flaksida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba
10

(Teori Invaginasi).Kolesteatoma akuisital primer timbul sebagai akibat dari retraksi

membran timpani. Kolesteatoma akuisital primer klasik berawal dari retraksi pars
flaksida di bagian medial membran timpani yang terlalu dalam sehingga mencapai
epitimpanum. Saat proses ini berlanjut, dinding lateral dari epitympanum (disebut
juga skutum) secara perlahan terkikis, menghasilkan defek pada dinding lateral
epitympanum yang perlahan meluas. Membran timpani terus yang mengalami
retraksi di bagian medial sampai melewati pangkal dari tulang-tulang pendengaran
hingga ke epitympanum posterior. 3
Destruksitulang-tulang pendengaran umum terjadi. Jika kolesteatoma meluas ke
posterior sampai ke aditus ad antrum dan tulang mastoid itu sendiri, erosi tegmen
mastoid dengan eksposur dura danatau erosi kanalis semisirkularis lateralisdapat
terjadi dan mengakibatkan ketulian dan vertigo.3
Kolesteatoma akuisital primer tipe kedua terjadi apabila kuadran posterior
dari membran timpani mengalami retraksi ke bagian posterior telinga tengah.
Apabila retraksi meluas ke medial dan posterior, epitel skuamosa akan menyelubungi
bangunan-atas stapes dan membran tympani terteraik hingga ke dalam sinus timpani.
Kolesteatoma primer yang berasal dari membran timpani posterior cenderung
mengakibatkan eksposur saraf wajah (dan kadang-kadang kelumpuhan) dan
kehancuran struktur stapes. 2,3

Gambar 4. Kolesteatoma pada daerah atik. Merupakan kolesteatoma akuisital

primer pada stadium paling awal

11

b. Kolesteatoma akuisital sekunder

Merupakan kolesteatoma yang terbentuk setelah adanya perforasi membran
tympani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat masuknya epitel kulit dari liang
telinga atau dari pinggir perforasi membran tympani ke telinga tengah (Teori
Migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum tymphani karena iritasi infeksi
yang berlangsung lama ( Teori Implantasi).3
Kolesteatoma akuisital sekunder terjadi sebagai akibat langsung dari
beberapa jenis cedera pada membran timpani. Cedera ini dapat berupa perforasi yang
timbul sebagai akibat dari otitis media akut atau trauma, atau mungkin karena
manipulasi bedah pada gendang telinga. Suatu prosedur yang sederhana seperti
insersi tympanostomy tubedapat mengimplan epitel skuamosa ke telinga tengah,
yang akhirnya menghasilkan kolesteatoma. Perforasi marginal di bagian posterior
adalah yang paling mungkin menyebabkan pembentukan kolesteatoma. Retraksi
yang mendalam dapat menghasilkan pembentukan kolesteatoma jika retraksi
menjadi cukup dalam sehingga menjebak epitel deskuamasi.3,4
Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tempat pertumbuhan kuman
(infeksi), yang paling sering adalah Proteus dan Pseudomonas aeruginosa.
Sebaliknya infeksi dapat memicu respons imun lokal yang mengakibatkan produksi
berbagai mediator inflamasi dan berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi terdapat
pada matriks kolesteatoma adalah interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor
necrosis factor- (TNF-), tumor growth factor (TGF). Zat-zat ini dapat
menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma bersifat hiperproliferatif,
destruktif, dan mampu berangiogenesis. 3,4
Tabel 1. Distribusi kuman dari kavum tympani pada Otitis Media Supuratif Kronis
dengan Kolesteatoma5

Jenis Kuman
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
Difteroid
Streptococcus -hemolyticus
Enterobacter sp.

9
17
1
1
1

Jumlah temuan
31a,5%
58,5%
3,3%
3,3%
3,3%

Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya

serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap
tulang diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri.

12

Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirintitis,

meningitis, dan abses otak.3
Granuloma Kolesterol
Granuloma kolesterol adalah kista jinak yang terdapat pada ujung pars
petrosus, yang merupakan bagian dari tulang tengkorak dan berdekatan dengan
telinga tengah. Granuloma ini merupakan massa yang berisi cairan, lipid, dan kristalkristal kolesterol yang dikelilingi oleh lapisan fibrosa.6
Didalam tulang tengkorak, terdapat banyak ruang-ruang yang berisi udara
yang disebut juga air cells. Selama ini dipercaya bahwa granuloma kolesterol
terbentuk apabila air cells yang terdapat di pars petrosus mengalami obstruksi.
Obstruksi akan membentuk suatu ruangan yang hampa udara sehingga menyebabkan
darah akan mengalir ke dalam air cells tersebut. Sel-sel darah merah ini akan
memecah, sehingga kolesterol yang terkandung di dalam hemoglobin akan terbebas.
Sistem imun tubuh akan bereaksi terhadap kolesterol ini sebagai benda asing,
sehingga menimbulkan reaksi inflamasi. Pembuluh-pembuluh darah kecil
disekitarnya akan mengalami ruptur sebagai akibat dari reaksi inflamasi. Perdarahan
yang berulang akan menyebabkan massa granuloma semakin mudah meluas.6
Granuloma dapat terbentuk dimana saja di dalam tubuh kita apabila ada
reaksi terhadap benda asing, dan pada sebagian besar kasus biasanya tidak
menimbulkan gejala ataupun efek yang serius. Meskipun begitu, granuloma
kolesterol pada pars petrosus berbahaya karena kedekatannya dengan telinga dan
beberapa saraf kranial. Apabila massa ini dibiarkan tanpa diterapi dan semakin
meluas, tuli permanen dan/atau kerusakan saraf dapat terjadi, begitu juga destruksi
tulang. Granuloma kolesterol timbul sekunder dari kondisi-kondisi yang
menyebabkan obstruksi dari air cells. Beberapa kondisi tersebut termasuk infeksi
telinga kronis, kolesteatoma, atau trauma kepala yang menyebabkan perdarahan pada
area apex pars petrosus.6
Gejala klinis dari granuloma kolesterol antara lain gangguan pendengaran
unilateral, tinnitus, facial twitching, vertigo, dan facial numbness.6
Pada pemeriksaan telinga dengan otoskop, ditemukan membran tympani
berwarna kebiruan atau terdapat bayangan kecoklatan di belakangnya. Pemeriksaan
pencitraan (MRI , CT) dapat membantu membedakan granuloma kolesterol dengan
lesi lainnya, khususnya dengan kolesteatoma. Audiogram digunakan untuk
mengevaluasi gangguan pendengaran.6
13

Stadium Kolesteatoma
Terdapat beberapa klasifikasi stadium kolesteatoma antara lain:
A. Berdasarkan Saleh dan Mills, 1999
S1 : Bila kolesteatoma terbatas pada lokasi asal
S2 : Bila telah terjadi perluasan lokal
S3 : Bila mengenai tiga lokasi
S4 : Bila mengenai empat lokasi
S5 : Bila mengenai lebih dari empat lokasi Sesuai dengan komplikasi sebelum
dilakukannya tindakan operasi
Saleh dan Mills mengklasifikasikan OMSK dengan kolesteatoma dengan:
C1 : Bila tidak terdapat komplikasi
C2 : Bila terdapat komplikasi
C3 : Bila terdapat dua komplikasi atau lebih
B. Pembagian stadium kolesteatoma berdasarkan pembagian yang diajukan oleh The
Japan Otological Society (JOS) for Attic Cholesteatoma Staging System (2008) yang
dibagi atas:
Stadium I : Kolesteatoma tidak meluas melebihi atik
Stadium II : Kolesteatoma meluas melebihi atik
Stadium III : Kolesteatoma menyebabkan satu atau lebih komplikasi :
1. Kelumpuhan saraf fasialis
2. Komplikasi Intrakranial
3. Fistula Labirin
4. Kerusakan yang luas pada tulang liang telinga luar.
5. Sensorineural hearing loss berat
6. Adhesi total membran timpani.
C. Berdasarkan pembagian yang diajukan oleh Kuczkowski et al (2011). Derajat
destruksi tulang akibat kolestetoma terdiri dari :
Derajat ringan : Erosi pada skutum dan osikel
Derajat sedang : Destruksi pada tegmen dan seluruh osikel
Derajat berat : Destruksi seluruh osikel, tulang labirin, kanalis fasialis dan liang
telinga luar.
Derajat invasi kolesteatoma dan jaringan granulasi dikategorikan atas:
Meliputi 1 area: epitimpanum atau mesotimpanum
Meliputi 2 area: epitimpanum atau mesotimpanum dan antrum
Meliputi 3 area: mesotimpanum, epitimpanum dan antrum.
Gejala Klinis
Gejala khas dari kolesteatoma adalah otorrheatanpa rasa nyeri, yang terusmenerus atau sering berulang. Ketika kolesteatoma terinfeksi, kemungkinan besar
infeksi tersebut sulit dihilangkan. Karena kolesteatoma tidak memiliki suplai darah
(vaskularisasi), maka antibiotik sistemik tidak dapat sampai ke pusat infeksi pada
kolesteatoma. Antibiotik topikal biasanya dapat diletakkan mengelilingi
kolesteatoma sehingga menekan infeksi dan menembus beberapa milimeter menuju
14

pusatnya, akan tetapi, pada kolestatoma terinfeksi yang besar biasanya resisten
terhadap semua jenis terapi antimikroba. Akibatnya, otorrhea akan tetap timbul
ataupun berulang meskipun dengan pengobatan antibiotik yang agresif. 1,3,4,9
Gangguan pendengaran juga merupakan gejala yang umum pada
kolesteatoma. Kolesteatoma yang besar akan mengisi ruang telinga tengah dengan
epitel deskuamasi dengan atau tanpa sekret mukopurulen sehingga menyebabkan
kerusakan osikular yang akhirnya menyebabkan terjadinya tuli konduktif yang berat.
1,3,4,9

Pusing adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma, tetapi tidak akan
terjadi apabila tidak ada fistula labirin akibat erosi tulang atau jika kolesteatoma
mendesak langsung pada stapes footplate. Pusing adalah gejala yang
mengkhawatirkan karena merupakan pertanda dari perkembangan komplikasi yang
lebih serius. 1,3,4,9
Pada pemeriksaan fisik, tanda yang paling umum dari kolesteatoma adalah
drainase dan jaringan granulasi di liang telinga dan telinga tengah tidak responsif
terhadap terapi antimikroba. Suatu perforasi membran timpani ditemukan pada lebih
dari 90% kasus. Kolesteatoma kongenital merupakan pengecualian, karena seringkali
gendang telinga tetap utuh sampai komponen telinga tengah cukup besar.
Kolesteatoma yang berasal dari implantasi epitel skuamosa kadangkala
bermanifestasi sebelum adanya gangguan pada membran tympani. Akan tetapi, pada
kasus-kasus seperti ini, (kolesteatoma kongenital, kolesteatoma implantasi) pada
akhirnya kolesteatoma tetap saja akan menyebabkan perforasi pada membran
tympani. 1,3,4,9
Seringkali satu-satunya temuan pada pemeriksaan fisik adalah sebuah kanalis
akustikus eksternus yang penuh terisi pus mukopurulen dan jaringan granulasi.
Kadangkala menghilangkan infeksi dan perbaikan jaringan granulasi baik dengan
antibiotik sistemik maupun tetes antibiotik ototopikal sangat sulit dilakukan. Apabila
terapi ototopikal berhasil, maka akan tampak retraksi pada membran tympani pada
pars flaksida atau kuadaran posterior. 1,3,4,9
Pada kasus yang amat jarang, kolesteatoma diidentifikasi berdasarkan salah
satu komlikasinya, hal ini kadangkala ditemukan pada anak-anak. Infeksi yang
terkait dengan kolesteatoma dapat menembus korteks mastoid inferior dan
bermanifestasi sebagai abses di leher. Kadangkala, kolesteatoma bermanifestasi
pertama kali dengan tanda-tanda dan gejala komplikasi pada susunan saraf pusat,
yaitu : trombosis sinus sigmoid, abses epidural, atau meningitis. 1,3,4,9
15

Hampir semua kolesteatoma harus dibersihkan. Kadangkala dilakukan

pengecualian apabial keadaan umum pasien sangat buruk sehingga membuat
prosedur pembedahan terlalu berisiko. Beberapa pasien yang memiliki kolesteatoma
di satu-satunya telinga yang dapat mendengar, dengan alasan yang rasional, enggan
untuk menjalani operasi. Risiko kehilangan pendengaran akibat dari operasi
pengangkatan umumnya lebih kecil daripada risiko yang berhubungan dengan
membiarkan kolesteatoma in situ. Gangguan pendengaran di telinga kontralateral
adalah kontraindikasi relatif untuk pembedahan. Seringkali, kolesteatoma
menyebabkan risiko lebih besar untuk sisa pendengaran daripada pembedahan itu
sendiri, dan, lebih sering daripada tidak, operasi pengangkatan adalah pilihan yang
baik bahkan ketika kolesteatoma berada di satu-satunya telinga yang dapat
mendengar. 1
Pemeriksaan Penunjang
CT scan merupakan modalitas pencitraan pilihan karena CT scan dapat
mendeteksi cacat tulang yang halus sekalipun. Namun, CT scan tidak selalu bisa
membedakan antara jaringan granulasi dan kolesteatoma. Densitas kolesteatoma
dengan cairan serebrospinal hampir sama, yaitu kurang-lebih -2 sampai +10
Hounsfield Unit, sehingga efek dari desakan massa itu sendirilah yang lebih penting
dalam mendiagnosis kolesteatoma.7Gaurano (2004) telah menunjukkan bahwa
perluasan antrum mastoid dapat dilihat pada 92% dari kolesteatoma telinga tengah
dan 92% pulalah hasil CT scan yang membuktikan erosi halus tulang-tulang
pendengaran.Defek yang dapat dideteksi dengan menggunakan CT scan adalah
sebagai berikut 4:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

erosi skutum
fistula labirin
cacat di tegmen
keterlibatan tulang-tulang pendengaran
erosi tulang-tulang pendengaranatau diskontinuitas
anomali atau invasi dari saluran tuba

16

Gambar 5. CT scan yang menggambarkan erosi tulang dan kolesteatoma

MRI digunakan apabila ada masalah sangat spesifik yang diperkiraka dapat
melibatkan jaringan lunak sekitarnya. Masalah-masalah ini termasuk yang berikut:
a. keterlibatan atau invasi dural
b. abses epidural atau subdural
c. Herniasi otak ke rongga mastoid
d. Peradangan pada labirin membran atau saraf fasialis
e. trombosis sinus sigmoid
Penatalaksanaan
Terapi Medis
Terapi medis bukanlah pengobatan yang sesuai untuk kolesteatoma. Pasien
yang menolak pembedahan atau karena kondisi medis yang tidak memungkinkan
untuk anestesi umum harus membersihkan telinga mereka secara teratur.
Pembersihan secara teratur dapat membantu mengontrol infeksi dan dapat
memperlambat pertumbuhan kolesteatom, tapi tidak dapat menghentikan ekspansi
lebih lanjut dan tidak menghilangkan risiko komplikasi. Terapi antimikroba yang
utama adalah terapi topikal, akan tetapi terapi sistemik juga dapat membantu sebagai
terapi tambahan.4,7
Antibiotik oral bersama pembersihan telinga atau bersama dengan tetes
telinga lebih baik hasilnya daripada masing-masing diberikan tersendiri. Diperlukan
antibiotik pada setiap fase aktif dan dapat disesuaikan dengan kuman penyebab.
Antibiotik sistemik pertama dapat langsung dipilih yang sesuai dengan keadaan
klinis, penampilan sekret yang keluar serta riwayat pengobatan sebelumnya. Sekret
hijau kebiruan menandakan Pseudomonas , sekret kuning pekat seringkali

17

disebabkan oleh Staphylococcus, sekret berbau busuk seringkali disebabkan oleh

golongan anaerob.5
Kotrimokasazol, Siprofloksasin atau ampisilin-sulbaktam dapat dipakai
apabila curiga Pseudomonas sebagai kuman penyebab. Bila ada kecurigaan terhadap
kuman anaerob, dapat dipakai metronidazol, klindamisin, atau kloramfenikol. Bila
sukar mentukan kuman penyebab, dapat dipakai campuran trimetoprimsulfametoksazol atau amoksisillin-klavulanat. Antibitotik topikal yang aman dipakai
adalah golongan quinolon. Karena efek samping terhadap pertumbuhan tulang usia
anak belum dapat disingkirkan, penggunaan ofloksasin harus sangat hati-hati pada
anak kurang dari 12 tahun.5
Pembersihan liang telinga dapat menggunakan larutan antiseptik seperti
Asam Asetat 1-2%, hidrogen peroksisa 3%, povidon-iodine 5%, atau larutan garam
fisiologis. Larutan harus dihangatkan dulu sesuai dengan suhu tubuh agar tidak
mengiritasi labirin setelah itu dikeringkan dengan lidi kapas.5
Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan bertujuan untuk mengeluarkan kolesteatoma. Dalam
keadaan tertentu, ahli bedah dapat membuat keputusan untuk menggunakan teknik
canal wall up atau canal wall down. Jika pasien memiliki beberapa episode
kekambuhan dari kolesteatoma dan keinginan untuk menghindari operasi masa
depan, teknik canal wall down adalah yang paling sesuai.
Beberapa pasien tidak dapat menerima tindakan canal-wall down.Pasien
tersebut dapat diobati dengan tertutup (canal wall-up), asalkan mereka memahami
bahwa penyakit lebih mungkin kambuh dan mereka mungkin membutuhkan
beberapa serial prosedur pembedahan.8
Meskipun semua kelebihan dan kekurangan kedua teknik operasi itu menjadi
relatif di tangan ahli bedah yang berpengalaman, tiap ahli bedah telinga mempunyai
alasan sendiri mengapa memilih satu teknik dari teknik yang lain. Hal yang jelas
berbeda adalah bahwa timpanoplasti dinding utuh (canal wall-up) berusaha
maksimal mempertahankan bentuk fisiologis liang telinga dan telinga tengah.5
Mastoidektomi radikal dengan timpanoplasti dinding runtuh
Mastoidektomi radikal klasik adalah tindakan membuang seluruh sel-sel
mastoid di rongga mastoid, meruntuhkan seluruh dinding kanalis akustikus eksternus
posterior, pembersihan total sel-sel mastoid yang memiliki drainase ke kavum
timpani. Inkus dan malleus dibuang, hanya stapes yang dipertahankan. Begitu pula
seluruh mukosa kavum tympani.
18

Timpanoplasti dinding runtuh merupakan modifikasi dari mastoidektomi

radikal, bedanya adalah mukosa kavum timpani dan sisa tulang-tulang pendengaran
dipertahankan setelah proses patologis dibersihkan. Tuba eustachius tetap
dipertahankan dan dibersihkan agar terbuka. Kemudian kavitas operasi ditutup
dengan fasia m.temporalis baik berupa free fascia graft maupun berupa jabir fasia
m.temporalis, dilakukan juga rekonstruksi tulang-tulang pendengaran.
Tabel 2. Keunggulan dan kelemahan timpanoplasti dinding utuh dan dinding runtuh5

Teknik Operasi Timpanoplasti

Dinding Utuh

Dinding Runtuh

Fisiologik

Lebih fisiologik

Kurang fisiologik

Residivitas

Lebih tinggi

Lebih rendah

Kesulitan

Lebih tinggi

Lebih rendah

Komplikasi (iatrogenik)

Lebih tinggi

Lebih rendah

Perbaikan pendengaran

Lebih tinggi

Lebih rendah

Keperluan operasi kedua

Ya

Tidak

Pembersihan spontan rongga

Lebih baik

Memerlukan lebih sering kontrol

Lebih mudah

Sukar

ooperasi (self cleansing)

Hearing aid

Komplikasi
Komplikasi operasi pada mastoidektomi dan timpanoplasti dibagi
berdasarkan komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera termasuk
parese nervus fasialis, kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan,
fistel labirin, trauma pada sinus sigmoid, bulbus jugularis, likuor serebrospinal.
Infeksi pasca-operasi juga dapat dimasukkan sebagai komplikasi segera. 5
Komplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi
tandur, stenosis liangg telinga luar, displasi atau lepasnya prostesis tulang
pendengaran yang dipasang. Pada kebanyakan, kasus trauma nervus fasialis tidak
disadari pada waktu operasi. Trauma nervus fasialis yang paling sering terjadi adalah
pada pars vertikalis waktu melakukan mastoidektomi, bisa juga terjadi pada pars
horizontal waktu manipulasi daerah di dekat stapes atau mengorek daerah bawah
inkus baik dari arah mastoid ataupun dari arah kavum timpani. Trauma dapat lebih
19

mudah terjadi bila tpografi daerah sekitarnya sudah tidak dikenali dengan baik,
misalnya pada kelainan letak kongenital, jaringan parut karena operasi sebelumnya,
destruksi kanalis fasialis karean kolesteatoma. 5
Derajat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi
House-Bregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG untuk melihat derajat
kerusakan pada saraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan. 5
Trauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab vertigo
pasca-operasi dapat terjadi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena
cedera operasi. Trauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total.
Manipulasi di daerah aditus ad antrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang
ditutupi oleh jaringa kolesteatoma dan matriks koleteatoma dapat menyebabkan
fistel labirin. 5
Trauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem
konduksi telinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. Trauma terhadap
dinding sinus dan duramater sehingga terjadi perdarahan dan bocornya cairan otak,
bila tidak luas dapat ditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit
sampai kebocoran berhenti. Trauma pada sinus lateralis, sinus sigmoid, bulbus
jugularis, dan vena emissari dapat menyebabkan perdarahan besar. 5
Prognosis
Mengeliminasi kolesteatoma hampir selalu berhasil, namun mungkin
memerlukan beberapa kali pembedahan. Karena pada umumnya pembedahan
berhasil, komplikasi dari pertumbuhan tidak terkendali dari kolesteatoma sekarang
ini jarang terjadi. Timpanoplasti dinding runtuh menjanjikan tingkat kekambuhan
yang sangat rendah dari kolesteatoma. Pembedahan ulang pada kolesteatoma terjadi
pada 5% kasus, yang cukup menguntungkan bila dibandingkan tingkat kekambuhan
timpanoplasti dinding utuh yang 20-40%. Meskipun demikian, karena rantai osikular
dan/atau membran tympani tidak selalu dapat sepenuhnya direstorasi kembali
normal, maka kolesteatoma tetaplah menjadi penyebab umum relatif tuli konduktif
permanen. 1,4,7
KESIMPULAN
Dari semua penjabaran mengenai kolesteatom pada bab sebelumnya, maka
dapat ditarik kesimpulan bahwa meskipun banyak teori yang berusaha menjelaskan
20

mengenai terbentuknya kolesteatoma, patogenesis dari terbentuknya kolesteatoma

sebenarnya masih belum pasti hingga saat ini. Sangat penting untuk memiliki
pengetahuan dasar yang memadai mengenai karkteristik anatomi dan fungsional dari
telinga tengah untuk mencapai penatalaksanaan yang memuaskan untuk
kolesteatoma. Kunci dari didapatkannya diagnosis dini dan penatalaksanaan segera
yang tepat untuk kolestatoma adalah evaluai yang hati-hati dan menyeluruh
mengenai presentasi klinis hingga ke pencitraannya. Penatalaksanaan yang paling
sesuai adalah pembedahan dengan tujuan untuk mengeradikasi penyakit dan untuk
mencapaikondisi telinga yang kering dan aman dari infeksi berulang. Pendekatan
secara bedah harus disesuaikan pada masing-masing pasien sesuai dengan keadaan
umum dan luasnya penyebaran kolesteatoma itu sendiri. Ahli bedah harus sangat
waspada terhadap komplikasi pasca-pembedahan yang mengancam nyawa ataupun
menyebabkan kondisi serius terhadap pasien seperti cedera nervus fasialis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Roland PS. Middle Ear, Cholesteatoma. Emedicine. June 29, 2009 (cited August 25,
2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/860080-overview.
2. Probst R,Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. A Step by Step Learning
Guide: ;Germany 2002
3. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI; 2008

21

4. Waizel S. Temporal Bone, Aquired Cholesteatoma. Emedicine. May 1, 2007 (cited

August 27, 2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/384879overview
5. Sanna M, Russo A, Donato G. Chronic Suppurative Otitis Media With Choleastoma
In: Color Atlas of Otoscopy . From Diagnosis to Surgery. New york : Thieme;1999
6. Sanna M, Russo A, Donato G. Cholesterol Granuloma In: Color Atlas of Otoscopy.
From Diagnosis to Surgery. New york; 1999
7. DeSouza CE, Menezes CO, DeSouza RA, Ogale SB, Morris MM, Desai AP. Profile
of congenital cholesteatomas of the petrous apex. J Postgrad Med [serial online]
1989 [cited 2009 Sep 5];35:93. Available from:
http://www.jpgmonline.com/text.asp?1989/35/2/93/5702
8. Makishima T, Hauptman G. Cholesteatoma. University of Texas Medical Branch
Department of Otolaryngology. January 25, 2006 (cited August 25, 2009). Available
at www.utmb.edu/otoref/grnds/Cholest.../Cholest-slides-060125.pdf
9. M. M Zarandy , J. Rutka , Disease of the Inner Ear. Berlin: Springer-Verlag; 2010

22