RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH

73112
Telp. 0536 3239444, 3244801 ext. 803 Fax. 0536 3244802
http : www.rsi-palangkaraya.net E-mail :
rsipalangkaraya@yahoo.co.id

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:: Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a.n. MUHAMMAD DAIM ARIF

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Palangka Raya Sektor Sebangau melalui suratnya tanggal 27 Agustus 2015, Nomor: B / 05 / VIII
/ 2015 / Polsek yang ditandatangani oleh Juhriansyah pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu dan
diterima tanggal27 Agustus 2015, maka dengan ini saya dr. Christian Beta Kurniawansebagai
dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya menerangkan
bahwa pada tanggal 27 Agustus pukul 11.05 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Islam
PKU Muhammadiyah Palangka Raya telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas, bernama Muhammad Daim Arif, umur 36 tahun, jenis kelamin lakilaki, alamat Jl. T. Tilung, Kel. Menteng, Kec. Jekan Raya, Palangka Raya. Jenazah tersebut
ditemukan di Jl. RTA Milono Km.9 Kel. Kereng Bangkirai, Kec. Sabangau, Kota Palangka Raya
dan diduga meninggal dunia akibat sengatan listrik tegangan tinggi.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta fakta sebagai
berikut: ..
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH
1. Identitas Umum Jenazah
a. Jenis Kelamin : laki-laki
b. Umur : Kurang lebih empat puluh tahun...
c. Warna Kulit : sawo matang
d. Warna Pelangi Mata : hitam..
e. Ciri Rambut : warna hitam, pendek...
f. Keadaan gizi : gizi lebih....
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN TANDA KEMATIAN...
1. Pupil : ukuran lima milimeter kanan dan kiri, reflek cahaya negatif
2. Tekanan darah : tidak terukur..
3. Nadi dan denyut jantung : tidak teraba.
4. Pernafasan : tidak ada gerakan maupun suara nafas.
5. Lebam mayat : tidak ada....
6. Kaku mayat : tidak ada......

7. Pembusukan : tidak ada.

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH LUAR.
1. Permukaan Kulit Tubuh.
a. Kepala .
Daerah berambut : terdapat luka memar di puncak kepala sebelah kiri ukuran
sepuluh kali lima sentimeter, terdapat luka bakar berbentuk garis warna ungu
kehitaman, kulit kepala terkelupas dan rambut bekas terbakar di bagian

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

tengah...
Wajah : kebiruan.....
Leher : tidak ada kelainan
Bahu : tidak ada kelainan.
Dada : tidak ada kelainan.
Punggung : tidak ada kelainan.
Pinggang : tidak ada kelainan.
Perut : tidak ada kelainan.
Bokong : tidak ada kelainan....
Dubur : tidak ada kelainan...
Anggota gerak..
Anggota gerak atas...
o Kanan : terdapat luka listrik bentuk oval berupa kulit terkelupas warna
putih, ukuran empat kali tiga sentimeter, terdapat bintik hitam di
tengah dan sekitar luka membengkak. Tangan,jari-jari tangan, dan

kuku tampak kebiruan...........................................................................

o Kiri : Tangan, jari-jari tangan, dan kuku tampak kebiruan.
Anggota gerak bawah..
o Kanan : kaki, jari-jari kaki, dan kukutampak kebiruan.....
o Kiri : kaki, jari-jari kaki, dan kuku tampak kebiruan ...
2. Bagian Tubuh Tertentu..
a. Mata.
Alis mata : hitam, tidak ada kelainan.
Bulu mata : hitam, tidak ada kelainan
Kelopak mata : tidak ada kelainan.
Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.
Selaput biji mata : tidak ada kelainan
Selaput bening mata : tidak ada kelainan...
Pupil : bentuk bulat, diameter lima milimeter, kanan dan kiri sama.
Pelangi mata : tidak ada kelainan...
b. Hidung : tidak ada kelainan
c. Telinga : tidak ada kelainan.
d. Mulut : terdapat perdarahan dari dalam mulut ...
Bibir atas : tampak kebiruan.
Bibir bawah : tampak kebiruan ....
Selaput lendir mulut : tampak kebiruan...
Lidah : tidak ada kelainan..
Gigi geligi..
o Rahang atas : lengkap..
o Rahang bawah : lengkap..
3. Tulang tulang : tidak ada kelainan .
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan rekam jantung : tidak didapatkan adanya irama jantung

KESIMPULAN..
Berdasarkan fakta fakta dari pemeriksaan atas jenazah tersebut di atas, maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih empat puluh tahun, warna
kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Pada pemeriksaan luar ditemukan adanya tanda persentuhan
dengan benda tumpul berupa luka memar pada puncak kepala. Ditemukan luka listrik masuk
pada tangan kanan, dan luka listrik keluar pada puncak kepala. Ditemukan tanda-tanda yang
mengarah kepada mati lemas akibat sengatan listrik. Sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan
dari pemeriksaan luar, harus dilakukan pemeriksaan dalam...
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter...
Palangka Raya, 28 Agustus 2015
Dokter yang memeriksa

dr. Christian Beta Kurniawan