Anda di halaman 1dari 21

Laporan Pagi

Rabu, 12 Februari
2016
Dokter Onsite :
dr. Jufitriani Ismi, M.Ked (Ped), Sp.A
Dokter Muda :
Zaki Rusmana/ Winda Nurjanah /
khairunnisak
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh
2016

1. Rosidin Hamid, 1 tahun 11 bulan, CM : 1080502


Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA

: 11 Februari 2016 (18.00 WIB)


: 11 Februari 2016 (19.15 WIB)

Diagnosis:
Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
Ruang Rawat
IGD

2.M. raffi , 9 tahun, CM : 1080513


Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA

Diagnosis:
- Demam dengue
- DHF
Ruang Rawat
IGD

: 11 Februari 2016 (20.05 WIB)


: 11 Februari 2016 ( 20.25 WIB)

3.Siti zahira silmi, 1 tahun, CM : 1080517


Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA

: 11 Februari 2016 (20.45 WIB)


: 11 Februari 2016 ( 21.15 WIB)

Diagnosis:
Kejang demam sederhana
Ruang Rawat
IGD

IDENTITAS
Nama
: Rosidin Hamid
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 1 tahun 11 bulan
Alamat
: takengon
No. CM
: 108-05-02

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Mencret
Keluhan Tambahan:
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUDZA dengan keluhan mencret. Mencret
yang dialami pasien sejak 1 hari SMRS ZA sebanyak lebih dari
10 kali. Mencret cair dan berampas. Tidak ada lendir maupun
darah saat mencret. Pasien juga mengeluhkan mual muntah
sebanyak satu kali, muntahan berisi cairan seperti liur yang
banyak. Saat ini pasien terlihat lemas dan rewel. Menurut
keluarga, pasien merasa haus dan ingin terus minum asi
namun pasien tidak selera untuk makan. Selain itu menurut
keluarga pasien juga mengeluhkan demam yang berkurang
dengan mengonsumsi obat penurun panas. Sebelum mencret
pasien tidak ada minum dan makanan yang tidak biasa.
Keluhan batuk pilek disangkal. BAK pasien tidak ada
keluhan.

Lanjutan..
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama
sebelumnya.

Lanjutan..
Riwayat Pengobatan:
Pasien sempat berobat ke puskesmas
paracetamol, lactobe, dan oralit.

dan

mendapatkan

terapi

Riwayat Kehamilan :
Riwayat ANC tidak teratur ke bidan, kontrol jika ada keluhan saja.
Riwayat Persalinan :
Pasien anak ketujuh dari tujuah bersaudara, lahir spontan pervaginam BBL
4000 gram
Riwayat Imunisasi :
Pasien dengan riwayat imunisasi lengkap
Riwayat makanan:
0-6 bulan : ASI
6-1 tahun : ASI + MPASI
1 tahun sekarang : asi + makan keluarga

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos Mentis (E4 M5 V6) GCS 15

Tekanan Darah

Nadi

150x/menit, reguler, isi cukup, kuat


angkat

Pernafasan

35x/menit, regular

Temperatur

Aksila : 38,7 C

Data Antropometri
BBS

: 9 kg
BBL
: 4000 g
TB
: 80 cm
BBI
: 10,5 kg
BB/U : -2 s/d -3 : Underweight
TB/U : -2 s/d -3 : stunting
BB/TB
: -2
: normal
Kesimpulan : Gizi kurang

Kebutuhan cairan, kalori, protein


Kebutuhan cairan = 9 x 100 cc

= 900 cc/hari
Kebutuhan Kalori = 102 x 10,5

= 1071 kkal/hari
Kebutuhan protein = 1,2 x 10,5

= 12.6 gr/hari

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: normocephali, tumbuh rambut merata, rambut tidak


mudah dicabut
Wajah
: Udem (-)
Mata
: Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (+/+), pandangan
sayu
(+/+), sklera kering (-/-), bercak bitot (-/-)
Sklera Ikterik (-/-), mata cekung (+/+)
Telinga
: normotia, sekret (-/-)
Hidung
: NCH (-), sekret (-/-) hiperemis (-/-), konka
inferior pucat/ hiperemis (-)
Mulut
: sianosis (-), bibir kering (+), mukosa faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1, tonsil hiperemis (-/-) lidah : makroglosia (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Kulit
: ikterik (-), kering (-), turgor menurun (-)

Thorax

: Simetris , retraksi intercostae (-), RR=35


vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising jantung (-)
HR: 150 x/menit
Abdomen : distensi (-), kembung (+) soepel, nyeri tekan
(-),H/L/R sulit dinilai, peristaltic (+) meningkat
Ekstremitas : sianosis (-), edema pada kedua ekstremitas
atas dan bawah
Anogenital : anus (+), laki-laki

Status Neurologis
GCS

: E4 M6 V5 = 15

Pupil
: bulat, Isokor
Reflek cahaya langsung
: (+/+)
Reflek cahaya tidak langsung: (+/+)
Tanda rangsang meninggal

- Kak kuduk
- Tes laseque
- Tanda kernig
- Brudzinski I

: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)

Motorik

- Pergerakan
: (+/+)
- Kekuatan
: 5555/5555
- Tonus
: +/+
- Trofi
: -/ Reflek
- Patella
: +/+
- Achilles
: +/+

Laboratorium
RSUDZA (09/02/2016)
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Diftell

: 11,4 gr/dl
: 34 %
: 4,8 x 10 6 /mm3
: 10,6 x 10 3 /mm3
: 406 x 10 3 /mm3

E/B/NB/NS/L/M = 0/0/0/56/26/18
Na
: 132
mmol/L
K
Cl
GDS
Creatinin

: 3,8
mmol/L
: 104
mmol/L
: 127 mg/dl
: 0,23 mg/dl

DIAGNOSIS BANDING
Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang ec
1. infeksi rotavirus
2. Infeksi bakteri

Diagnosis Kerja
Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

+ gizi kurang

TERAPI
IVFD RL 75 cc/KgBB = 675 cc, selanjutnya Kaen 4B

36 gtt/I mikro
Koreksi hiponatremi =137-132 x 9 x 0,6 = 175 cc 36
gtt/i NaCl 0,9 % selama 5 jam
Inj. Novalgin 100 mg (k/p) jika temp =39 c
Lacto B 2x1 sachet
Zink syr 1x1 cth 20 mg
Indoralit 100-200 cc jika mencret
Diet MII

PLANNING
Cek Darah rutin, KGD, elektrolit, feses rutin
DPJP: Gastro
Konsul gizi

Terima Kasih