SEORANG LAKI-LAKI USIA 35 TAHUN DENGAN F 20.

0 SKIZOFRENIA
PARANOID DI RUMAH SAKIT
JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:
Ginanjar Tenri Sultan
G99141121

Pembimbing:
dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2014

STATUS PENDERITA
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
RM
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. T
: 35 tahun
: Laki-Laki
: 0544xx
: Islam
: Blora
: STM
: Tidak bekerja
: Belum Menikah
: 12 November 2014
: 12 November 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama :
Merusak barang-barang.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta tanggal 12 November
2014 dengan diantar tetangga dan adiknya, dalam keadaan tangan
diborgol.

Pasien

memakai

kaos

dan

celana

panjang,

tanpa

menggunakan alas kaki, terlihat sesuai usia, dan terlihat tidak rapi.
Pasien diperiksa tanggal 12 November 2014 di IGD RSJD
Surakarta. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn. T, berumur 35
tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di Blora.
Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab sedang berada di
rumah sakit jiwa. Pasien mengaku dibawa ke rumah sakit oleh
keluarganya

karena

dirinya

gendeng,

tetapi

tidak

dapat

mengungkapkan dengan jelas apa yang menjadi penyebab ia dibawa ke

rumah sakit jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah
sakit, mengetahui waktu malam hari, serta mengetahui bahwa suasana
di IGD cukup tenang.
Saat ditanya lebih jauh tentang mengapa diborgol, pasien
menjawab karena pasien mengamuk dan membakar perabotan di
rumahnya. Pasien mengatakan mendengar suara angin seperti siulan
2

yang mengganggunya, karena pasien menganggap orang disekitarnya

yang bersiul mengejeknya. Pasien sering merasa aneh dan tidak
kerasan di dalam rumahnya sendiri. Pasien juga sempat mengatakan
bahwa dia sering dirasuki roh siluman ular terutama saat malam hari,
dan roh itulah yang menggerakkan dirinya untuk merusak dan
membakar barang-barang disekitarnya. Bila tidak bisa tidur pada
malam hari, pasien mengaku digerakkan oleh roh tersebut untuk
menginjak-injak lantai kamarnya hingga retak dan amblas. Pasien juga
sering meninju cermin dan kaca, karena merasa bahwa kaca dan
cermin yang dilihatnya menertawai dirinya. Pasien sering curiga
terhadap tetangga yang akan bertamu sehingga sering mengurung diri
di kamar. Pasien tidak merasa melihat bayangan-bayangan ataupun
kilatan cahaya yang tidak bisa dilihat oleh orang lainnya.
Saat ditanya mengenai keluarganya, pasien tidak banyak
menceritakan mengenai keluarganya. Pasien hanya mengatakan
dirinya mempunyai 2 adik, laki-laki dan perempuan, dan tidak tinggal
serumah dengannya.
Pasien menjawab pertanyaan dengan terbata-bata seperti
sedang sesak napas. Pasien terlihat menahan marah dan menghindari
tatapan mata pemeriksa saat anamnesis. Pasien mengaku sesak dan
gringgingen pada tangan kirinya.
2. Alloanamnesa
Alloanamensis dilakukan dengan Saudara Tn. J yang
merupakan adik dari pasien, berusia 33 tahun, berpendidikan terakhir
STM, dan tidak tinggal serumah dengan pasien. Menurut keterangan
Tn. J, pasien Tn. T dibawa ke IGD RSJD Surakarta karena pasien
ngamuk-ngamuk tidak jelas, dan hampir membakar rumahnya sendiri.
Keluarga pasien menceritakan pasien pertama kali mengalami
gangguan jiwa sejak tahun 2009. Pasien belum pernah dibawa ke
psikiater karena alasan biaya dan malu. Sebelumnya pasien pernah
dilarang untuk menikah oleh bibinya yang telah merawatnya sejak

kecil. Hal tersebut yang menyebabkan pasien sering mengamuk.

Semenjak sakit pasien tidak bekerja lagi, hanya tinggal dirumah.
Pasien memiliki dua orang adik, dan hubungannya kurang dekat
terhadap saudara-saudaranya.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bersekolah sampai
tamat STM. Keluarga pasien mengatakan bahwa dulu pasien pernah
memiliki pacar lalu kemudian putus, karena dilarang oleh bibinya.
Semenjak putus pasien mulai tidak bekerja karena mengalami
gangguan jiwa. Dahulunya pasien bekerja sebagai sebagai buruh
bangunan.
Menurut keluarga pasien, pasien dulu orang yang pendiam dan
penyendiri. Semasa kecilnya pasien tidak mempunyai banyak teman.
Pasien tidak pernah berselisih dengan adik maupun teman-temannya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien sering mengamuk, hampir tiap malam mebuat keributan di
rumah, sejak tahun 2009. Belum pernah dibawa ke psikiater, dan hanya
dibawa ke paranormal.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat trauma
- Riwayat kejang
- Riwayat asma
- Riwayat trauma kepala
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Penyakit Serupa
4. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol
- Riwayat merokok
- Riwayat konsumsi NAPZA
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak pertama dari tiga

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: (+) paman pasien
: disangkal
: (+)
: disangkal
bersaudara, selama kehamilan

tidak ada kelainan, lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung sampai usia 4 tahun, kemudian
4

diasuh bibinya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita

sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien memiliki sedikit teman dan tidak pernah berselisih dengan
teman-temannya. Pasien tidak begitu berprestasi namun masih bisa
mengikuti pelajaran di sekolah.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien menempuh pendidikan terakhir STM.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pernah bekerja sebagai buruh bangunan.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah, tetapi pernah berpacaran dan putus.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah STM.
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien tidak memiliki banyak teman. Mengurung diri dan jarang
berkomunikasi dengan tetangga.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal sendiri di rumah. Hanya melakukan aktifitas sehari-hari
dirumah. Pengobatan pasien dengan menggunakan BPJS.
E. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 12 November 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, perawatan diri
kurang.
2. Psikomotor
Pasien tampak hiperaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa tidak kooperatif. Kontak mata
dengan pemeriksa kurang.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab tidak spontan, volume kurang, intonasi cukup,
artikulasi kurang jelas, pasien menjawab dengan terbata-bata.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
: Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif
: Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood
: disforik
2. Afek
: meningkat
3. Keserasian
: tidak serasi
4. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (+) Auditorik
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (+)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: Non realistik
2. Arus pikir
: poverty of speech
3. Isi pikir
: delusion of control, waham curiga
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali pemeriksa

Tempat
Waktu

dan adiknya.
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
6

 Suasana

pemeriksaan yaitu malam hari.

: baik, pasien mengetahui bahwa suasana di IGD
tempat ia dirawat saat itu cukup tenang

2. Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : terganggu
Jangka segera
: baik
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: terganggu
Perhatian
: terganggu
4. Kemampuan abstrak
Dapat mengartikan panjang tangan dan dapat menyebutkan
persamaan serta perbedaan matahari dan bulan.
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : terganggu
2. Tilikan
: derajat II
H. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
1. Kesan Umum : tampak sesak napas
2. Vital Sign
:
a. Tekanan darah
: 135/90 mmHg
b. Nadi
: 88 kali/menit
c. Suhu
: 36oC
d. Respirasi
: 20 kali/menit
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur
: dalam batas normal
3. Fungsi kognitif : dalam batas normal
4. Fungsi sensorik : dalam batas normal
N N
N N
5. Fungsi motorik : dalam batas normal
Kontraksi otot
Tonus otot

+5

+5

N N

+5

+5

N N

Reflek fisiologis
+2 +2
+2

+2

Reflek patologis
-

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
C. Laboratorium
Belum dilaksanakan.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang pasien Tn.T, 35 tahun, pendidikan STM,
belum menikah, tidak bekerja.
Keluhan utama
: Merusak barang-barang.
RPS
:
Pasien mengatakan mendengar suara angin seperti siulan yang
mengganggunya, karena pasien menganggap orang disekitarnya yang
bersiul mengejeknya. Pasien sering merasa aneh dan tidak kerasan di
dalam rumahnya sendiri. Pasien juga sempat mengatakan bahwa dia sering
dirasuki roh siluman ular terutama saat malam hari, dan roh itulah yang
menggerakkan dirinya untuk merusak dan membakar barang-barang
disekitarnya. Bila tidak bisa tidur pada malam hari, pasien mengaku
digerakkan oleh roh tersebut untuk menginjak-injak lantai kamarnya
hingga retak dan amblas. Pasien juga sering meninju cermin dan kaca,
karena merasa bahwa kaca dan cermin yang dilihatnya menertawai dirinya.
Pasien sering curiga terhadap tetangga yang akan bertamu sehingga sering
mengurung diri di kamar. Pasien tidak merasa melihat bayangan-bayangan
ataupun kilatan cahaya yang tidak bisa dilihat oleh orang lainnya. Gejala
muncul sejak 5 tahun lalu dan belum pernah dibawa ke psikiater. Dari
-

pemeriksaan internus, neurologis, laboratorium dalam batas normal.

Status mental didapatkan:
- Penampilan pasien laki-laki usia 35 tahun, tampak sesuai umur,
perawatan diri kurang

Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

Perilaku dan psikomotor hiperaktif, kontak mata kurang
Pembicaraan menjawab tidak spontan, volume kurang, intonasi cukup,

artikulasi kurang jelas, menjawab dengan terbata-bata.

Sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif.
Alam perasaan: mood disforik, afek meningkat, tidak serasi afek,

empati tidak dapat dirabarasakan

Fungsi kognitif, daya konsentrasi terganggu, orientasi S/W/O/T baik,
daya ingat jangka pendek terganggu, pikiran abstrak baik, kemampuan

menolong diri sendiri baik

Proses pikir, arus poverty of speech, bentuk non realistik, isi halusinasi

auditorik, delusion of control, waham curiga

- Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I
- RPD
:
Pasien sering mengamuk, hampir tiap malam mebuat keributan di rumah,
sejak tahun 2009. Belum pernah dibawa ke psikiater, dan hanya dibawa ke

VI.

paranormal.
- RPK
:
Paman pasien mengalami penyakit serupa
FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis
yang bermakna.
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental
organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium, walaupun
terdapat gangguan persepsi, isi pikir. Pada pasien ini juga tidak didapatkan
penyebab gangguan mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma
kepala, kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah
F0x.x.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol
dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.
Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya
pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya
awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mental yang
bermanifestasi gangguan persepsi halusinasi auditorik, waham, perilaku aneh
tak terkendali; hendaya berat pada fungsi kehidupan sehari-hari yang
bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk.

Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia karena menurut PPDGJ

III yaitu (b) delusion of control, (c). Halusinasi auditorik, (d) waham, yang
menjelaskan bahwa pasien dirasuki roh siluman ular, dan kriteria tambahan
(e). Halusinasi auditorik yang terjadi setiap hari sampai berminggu-minggu.
Gejala tersebut muncul dalam waktu lebih dari 1 bulan, sehingga memenuhi
kriteria waktu untuk skizofren, sehingga diusulkan skizofrenia. Pada pasien
terdapat halusinasi auditorik non-verbal, delusion of control dan terdapat
waham curiga sehingga untuk Axis I diusulkan F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Pasien juga mengalami peningkatan afek dan iritabilita serta terdapat gejala
skizofrenia maka diagnosis banding F25.0 Skizoafektif tipe manik. Adanya
peningkatan afek yang menonjol diikuti gejala psikotik, sehingga diagnosis
banding F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik, walau ada beberapa kriteria
yang tidak memenuhi.
Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu dan kurang mempunyai banyak
teman, dan curiga pada tetangganya sehingga Axis II ciri kepribadian
Paranoid.
Axis III belum ada diagnosis
Axis IV Masalah percintaan dan keluarga
Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan skala
GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 30-21, dimana
terdapat gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

: Ciri kepribadian paranoid
: Belum ada diagnosis
: Masalah percintaan dan keluarga
: GAF 30-21

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F.25.0 Skizoafektif tipe Manik
F 30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik
:
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
10

3. Gangguan proses pikir (arus pikir, bentuk pikir, isi pikir)

4. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri
5. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Chlorpromazin 1x100 mg
2. Haloperidol 3x5 mg
3. Trihexyphenidil 3 x 2 mg
4. Inj. Lobomer:Delladryl = 1:1 IM
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada
suasana/lingkungan

yang

keluarga
kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan
premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik

Check List
X

X
X

11

9.
Gejala positif
Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Kesimpulan Prognosis
-

Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

12