SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Perusahaan/Instansi
Alamat

:
:
:
:

dr. BETTI HARIANI

Direktur
RSU Permata Madina Panyabungan
Jl. Merdeka No. 155 Kelurahan Kayu Jati Kecamatan
Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa RSU Permata Madina

Panyabungan :
1. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi
:
a. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku.
b. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis.
2. Berkomitmen untuk :
a. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
b. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis/Standar Operasional yang
berlaku.
c. Menggunakan Formularium Nasional
d. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer.
e. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh
BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini
dipergunakan seperlunya.

saya

buat

dengan

sesungguhnya,

untuk

dapat

Panyabungan, 28 Januari 2016

Yang Membuat Pernyataan
Direktur RSU Permata Madina Panyabungan

dr. BETTI HARIANI