A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. K
Umur
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Laki laki
Alamat
: Kaligawe RT.3/RW. 8 Kemijen, Semarang Timur
Pekerjaan
: Pelayan Restoran
Masuk RS
: 19 Oktober 2012
Bangsal
: Penyakit Dalam C3 Lantai 1 Ruang C3C
No. CM
: 7084195
Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2012
B. DAFTAR MASALAH
No
1.
2.

Masalah Aktif
Nyeri perut
Perut

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

24 Oktober 2012
tampak 24 Oktober 2012

mencembung

C. DATA DASAR
Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ayah
pasien tanggal 24 Oktober 2012, pukul 08.30 WIB di Bangsal Penyakit
Dalam C3C Lantai 1.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Keluhan Utama

: Nyeri perut (rujukan dari RS. Sultan Agung

Semarang)
Onset

RSDK
Kualitas
: Nyeri seperti ditusuk tusuk
Kuantitas
:
Faktor memperberat
: Bila duduk, timbul nyeri pada perut.
Faktor memperingan
: Saat berbaring perut tidak nyeri
Gejala penyerta : Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun, BAK

: Sejak 10 hari yang lalu sebelum masuk

seperti teh, BAB berwarna kuning (terakhir BAB 23

-

Oktober 2012)
Kronologis
:
10 hari yang lalu sebelum masuk RSDK, pasien mengeluh nyeri
perut seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul, mual (+), muntah

(-), lemas (+), demam (-), pasien mengeluh badan kuning, perut
membesar dan kedua kaki membengkak.
Awalnya pasien diperiksa dan dirawat inap selama 7 hari di RS
Sultan Agung dan didiagnosis menderita hepatitis, kemudian dokter
RS Sultan Agung merujuk pasien ke RSDK karena di RS Sultan
Agung tidak tersedia dokter spesialis penyakit dalam bagian hepar.
Setelah 7 hari dirawat di RS Sultan Agung, pasien pulang ke
rumah selama 2 hari, kemudian pasien dibawa ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
a. Sakit kuning (+), sejak 6 bulan yang lalu.
b. Riwayat perokok berat (+), sudah berhenti sejak 4 tahun yang lalu.
c. Riwayat minum alkohol (+), saat SMA sebanyak 4 kali.
d. Riwayat penyakit tifoid (+), dirawat inap di puskesmas.
e. Riwayat penyakit jantung (-)
f. Riwayat penyakit darah tinggi (-)
g. Riwayat DM (-)
h. Riwayat asma (-)
i. Riwayat maag (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
:
a. Kakek dari ayah pasien menderita sakit hepatitis.
b. Riwayat penyakit jantung (-)
c. Riwayat penyakit darah tinggi (-)
d. Riwayat DM (-)
e. Riwayat asma (-)
f. Riwayat maag (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
:
Pasien bekerja sebagai pelayan restoran dan belum menikah. Pasien
merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara dan tinggal serumah dengan
orang tua. Penghasilan pasien Rp. 400.000,-/bulan.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2012 pukul
11.30 WIB di Bangsal Penyakit Dalam C3C Lantai 1.
Keadaan Umum : Pasien sadar, tampak lemas, terpasang infus.
Tanda Vital
:
TD
: 90/50
Nadi : 80x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu : Kepala
: mesocephal

Mata
: sklera ikterik (+/+), konjungtiva palpebra anemis (+/+)
Telinga
: discharge (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid(-)
Hidung
: nafas cuping (-), discharge (-)
Mulut
: mukosa sianotik (-), bibir sianotik (-), sariawan (-)
Tenggorok
: faring hiperemis (-)
Leher
: simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nn.ll. (-/-)
Thoraks :
- Pulmo anterior :
Inspeksi
: Simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi
: Sterm fremitus kiri = sterm fremitus kanan
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
- Paru posterior : tidak dilakukan
- Cor
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Liver span 5 cm

: iktus cordis tidak tampak

: kuat angkat (-), thrill (-)
: iktus kordis terletak di Linea Mid

Clavicular

SIC 5
: SI-II normal, bising (-), gallop (-)
: perut tampak cembung, venektasi (-), kulit mengkilat (-)
: bising usus terdengar kurang jelas
: nyeri tekan (-)
: ascites (+)

Ekstermitas :

Edema
Sianosis
Akral dingin
Clubbing finger
Petechiae
Capillary refill
Eritema palmaris

Sinistra

Superior
-/-/-/-/-/-

Inferior
+/+ (kaki)
-/-/-/-/-

-/-

-/-

E. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Tekanan darah 90/50 mmHg
2. Sklera ikterik
3. Perut tampak mencembung
4. Konjungtiva palpebra anemis
5. Ascites
6. Edema pada kedua kaki

F. DAFTAR PROBLEM
1. Nyeri perut
2. Perut tampak mencembung
G. INITIAL PLAN
Assessment
: a. Penyakit Hepar Kronik : - Hepatitis Kronik
- Sirosis Hepatis
- Hepatoma
Dx
Tx
Mx
Ex

b. Kongestif
: - Liver Function Test
- USG Abdomen
: - Diet lemak
- Vitamin B comp. 3x1 tablet p.o
: Memantau dan memeriksa keadaan umum dan tanda vital
: - Menjelaskan keadaan pasien dan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga pasien.
- Memberitahukan untuk tidak mengkonsumsi makanan
di luar program diet.