Anda di halaman 1dari 5

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum H. Soewito
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum H. Soewito,
tempat tinggal terakhir di Komplek Mitra Dago Parahyangan No. F-1 Jln Terusan Jakarta RT 002 RW
001 Kelurahan Antapani Wetan Kecamatan Antapani, Bandung. Telah meninggal dunia pada hari
Minggu, 25 Oktober 2009 di Bandung.
Semasa hidupnya, Almarhum H. Soewito telah menikah dengan Hj. Soedartien yang juga telah
meninggal dunia pada 11 Juli 1993 di Banyuwangi. Dan tidak dikaruniai keturunan (anak). Orang tua
(bapak, ibu) juga telah meninggal dunia, akan tetapi mempunyai saudara kandung yaitu :
1. Hj. Anny

: Tempat dan tanggal lahir, Kediri, 20 03 1924 / 85 tahun, Islam,


Pensiunan Guru, bertempat tinggal di Jln. Dr. Sutomo III/4 RT 03 RW 02,
Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Kaliwates, Jember.

2. Hj. Suparmi

: Tempat dan tanggal lahir, Kediri, 7 09 1925 / 84 tahun, Islam, tidak


bekerja, bertempat tinggal di Jln. Moch. Seruji 145/161 RT 02 RW 01,
Krajan, Patrang, Kecamatan Patrang, Jember.

3. Ny. Sullam Ismi

: Tempat dan tanggal lahir, Kediri, 14 02 1935 / 74 tahun, Islam,


Pensiunan PT. Pos, bertempat tinggal di Jln. PB. Sudirman 10/53 RT 01 RW
02, Kelurahan Jember Lor, Kecamatan Patrang, Jember.

4. Ny. Mulyani

: Tempat dan tanggal lahir, Lumajang, 13 11 1938 / 71 tahun, Islam,


Pensiunan PT. Telkom, bertempat tinggal di Jln. Rancacili RT 03 RW 06,
Kelurahan Cipamokolan, Kecamatan Rancasari, Bandung.

5. Ny. Pipiep Murniasih : Tempat dan tanggal lahir, Lumajang, 3 12 1943 / 66 tahun, Islam,

Pensiunan Institut Teknologi Tekstil Bandung, bertempat tinggal di Perum


Sari Jadi Blok 14 No. 152 RT 03 RW 05, Kelurahan Sari Jadi, Kecamatan
Sukasari, Bandung.
6. H. Djoko Sirjono

: Tempat dan tanggal lahir, Genteng, Banyuwangi, 2 06 1947 / 62 tahun,


Islam, Pensiunan PTPN 10, bertempat tinggal di Jln. Jawa IV No. 10 RT 02
RW 06, Kelurahan Sumbersari, Kecamatan Sumbersari, Jember.

7. Liliek Djoko W

: Tempat dan tanggal lahir, Genteng, Banyuwangi, 22 10 1951 / 58 tahun,


Islam, Karyawan Pabrik Tekstil, bertempat tinggal di Jln. Pasir Jati II
No. 92A Komplek Pasir Jati RT 02 RW 05, Kelurahan Jati Endah,
Kecamatan Cilengkrang, Bandung.

Hal 1

Demikian, kami adalah satu-satunya ahli waris dari almarhum H. Soewito. Sehubungan dengan
hal tersebut diatas, maka segala kepentingan atau keperluan dari almarhum H. Soewito menjadi hak
penuh ahli waris.
Demikian surat keterangan ahli waris ini, kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, 10 Januari 2009
Para Ahli Waris

1. Hj. Anny

.................................
5. Ny. Pipiep Murniasih .................................

2. Hj. Suparmi

3. Ny. Sullam Ismi

4. Ny. Mulyani

.................................
6. H. Djoko Sirjono

................................

7. Liliek Djoko W

................................

.................................

.................................

Disaksikan dan dibenarkan

Dikeluarkan oleh

oleh Lurah Antapani Wetan

Camat Antapani

NIP.

NIP.

SURAT KETERANGAN WARIS


Hal 2
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum H. Soewito
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum H. Soewito,
tempat tinggal terakhir di Komplek Mitra Dago Parahyangan No. F-1 Jln Terusan Jakarta RT 002 RW
001 Kelurahan Antapani Wetan Kecamatan Antapani, Bandung. Telah meninggal dunia pada hari
Minggu, 25 Oktober 2009 di Bandung.
Semasa hidupnya, Almarhum H. Soewito telah menikah dengan Hj. Soedartien yang juga telah
meninggal dunia pada 11 Juli 1993 di Banyuwangi. Dan tidak dikaruniai keturunan (anak). Orang tua
(bapak, ibu) juga telah meninggal dunia, akan tetapi mempunyai saudara kandung yaitu :
1. Hj. Anny

: Tempat dan tanggal lahir, Kediri, 20 03 1924 / 85 tahun, Islam,


Pensiunan Guru, bertempat tinggal di Jln. Dr. Sutomo III/4 RT 03 RW 02,
Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Kaliwates, Jember.

2. Hj. Suparmi

: Tempat dan tanggal lahir, Kediri, 7 09 1925 / 84 tahun, Islam, tidak


bekerja, bertempat tinggal di Jln. Moch. Seruji 145/161 RT 02 RW 01,
Krajan, Patrang, Kecamatan Patrang, Jember.

3. Ny. Suparniek

: Telah meninggal pada tanggal 17 11 2006 dan meninggalkan anak


Djoko Mulyono : Tempat dan tanggal lahir, Banyuwangi, 25081953 / 56
tahun, Islam, Pensiunan PT Pos, Jln. Saguling Raya No. 10 RT 005 RW 014
Kelurahan Bencongan, Kecamatan Kelapa Dua, Perumnas 2 Karawaci,
Tanggerang.

4. Ny. Hj. Wiludjeng

: Telah meninggal pada tanggal 31 12 2001 dan meninggalkan anak


Ny. Yunita Herjudani : Tempat dan tanggal lahir, Jember, 13061960 / 49
tahun, Islam, Karyawan BPKP, Jln. Wedelia E 2 No. 7 Puspita Loka BSD
City RT 002 RW 005 Tanggerang.

5. Ny. Sullam Ismi

: Tempat dan tanggal lahir, Kediri, 14 02 1935 / 74 tahun, Islam,


Pensiunan PT. Pos, bertempat tinggal di Jln. PB. Sudirman 10/53 RT 01 RW
02, Kelurahan Jember Lor, Kecamatan Patrang, Jember.

6. Ny. Mulyani

: Tempat dan tanggal lahir, Lumajang, 13 11 1938 / 71 tahun, Islam,


Pensiunan PT. Telkom, bertempat tinggal di Jln. Rancacili RT 03 RW 06,
Kelurahan Cipamokolan, Kecamatan Rancasari, Bandung.

7. Ny. Pipiep Murniasih : Tempat dan tanggal lahir, Lumajang, 3 12 1943 / 66 tahun, Islam,

Pensiunan Institut Teknologi Tekstil Bandung, bertempat tinggal di Perum


Sari Jadi Blok 14 No. 152 RT 03 RW 05, Kelurahan Sari Jadi, Kecamatan
Sukasari, Bandung.
8. H. Djoko Sirjono

: Tempat dan tanggal lahir,


Hal 1Genteng, Banyuwangi, 2 06 1947 / 62 tahun,
Islam, Pensiunan PTPN 10, bertempat tinggal di Jln. Jawa IV No. 10 RT 02
RW 06, Kelurahan Sumbersari, Kecamatan Sumbersari, Jember.

9. Liliek Djoko W

: Tempat dan tanggal lahir, Genteng, Banyuwangi, 22 10 1951 / 58 tahun,


Islam, Karyawan Pabrik Tekstil, bertempat tinggal di Jln. Pasir Jati II
No.
92A Komplek Pasir Jati RT 02 RW 05, Kelurahan Jati Endah, Kecamatan
Cilengkrang, Bandung.

Demikian, kami adalah satu-satunya ahli waris dari almarhum H. Soewito. Sehubungan dengan
hal tersebut diatas, maka segala kepentingan atau keperluan dari almarhum H. Soewito menjadi hak
penuh ahli waris.
Demikian surat keterangan ahli waris ini, kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, 10 Januari 2009
Para Ahli Waris

1. Hj. Anny

.................................
6. Ny. Mulyani

2. Hj. Suparmi

.................................

.................................
7. Ny. Pipiep Murniasih .................................

3. Djoko Mulyono

.................................
8. H. Djoko Sirjono

................................

9. Liliek Djoko W

................................

4. Junita Herjudani .................................

5. Ny. Sullam Ismi

.................................

Disaksikan dan dibenarkan

Dikeluarkan oleh

oleh Lurah Antapani Wetan

Camat Antapani

NIP.

NIP.

Hal 2