Kasus Kecil DR Santo - RA
Kasus Kecil DR Santo - RA
Rhinitis Alergika
Pembimbing
Disusun oleh
Gladys Irma Hartono
112014284
KEPANITERAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 21 DESEMBER 2015 23 JANUARI 2016
1
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Agama
No RM
Tanggal Pemeriksaan
: Tn. DPD
: 30 tahun
: Laki-laki
: Karyawan swasta
: Candi Kencana RT 04 RW 08, Semarang
: Belum menikah
: Islam
: 430xxx
: 4 Januari 2016
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis pada hari Senin tanggal 4 Januari 2016 jam 14.00 WIB di ruang
poliklinik THT
Keluhan Utama : Hidung pilek
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan pilek sejak 2 minggu SMRS. Keluar ingus banyak dari hidung
terutama pada malam hari sebelum tidur dan saat baru bangun tidur di pagi hari. Ingus
yang keluar bening, encer, dan tidak berbau. Hidung terasa gatal dan tersumbat
bergantian. Hidung yang tersumbat tidak dipengaruhi posisi. Daya penciuman hidung
juga berkurang. Pasien juga mengeluh bersin-bersin dan pusing saat pilek muncul.
Keluhan-keluhan tersebut hilang timbul sudah lebih dari 20 tahun. Keluhan terutama
muncul jika Os terpapar udara dingin, debu, bau menyengat, dan apabila hidung Os
disentuh. Sejak 10 tahun terakhir, Os rutin mengonsumsi obat antialergi saat muncul
keluhan. Setiap minum obat keluhan hilang, tapi setelah obat habis keluhan yang sama
akan muncul kembali.
Riwayat pemakaian obat tetes hidung dan obat selain antialergi disangkal. Trauma pada
hidung disangkal, mimisan disangkal, dan riwayat kemasukan benda asing juga
disangkal oleh Os. Stress emosional disangkal. Tidak ada keluhan pada telinga seperti
gangguan pendengaran, rasa penuh di telinga, sakit pada telinga, maupun keluar cairan
dari telinga. Tidak ada nyeri menelan, sesak napas, batuk.
Riwayat Penyakit Dahulu :
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Status gizi
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Napas
: 20x/menit
Suhu
: 36,5 0C
: Normocephal
Wajah
Leher anterior
Leher posterior
Rongga mulut
Mukosa buccal
Ginggiva
Gigi geligi
Palatum durum dan mole
Lidah 2/3 anterior
Status lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
Dekstra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri
Sinistra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri
Preaurikula
tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),
tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),
Retroaurikula
abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
Mastoid
hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
CAE
hiperemis(-)
discharge (-),serumen (-),
hiperemis (-)
discharge (-),serumen (-),
allienum (-)
(-)
(+) ke arah jam 5
Putih keabu-abuan mengkilat
(-)
(+) ke arah jam 7
Putih keabu-abuan mengkilat
Aurikula
Memran Timpani
- Perforasi
- Cone of Light
-Warna
seperti mutiara
seperti mutiara
-Bentuk
Cekung
Cekung
Kesan : Telinga kanan dan kiri dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Hidung
Bentuk
Sekret
Mukosa
Dekstra
Sinistra
Normal
Mukoserous (+)
Mukoserous (+)
Konka Media
Konka Inferior
Meatus Media
Meatus Inferior
Septum Deviasi
Massa
Merah muda
Merah muda
Deviasi ke kiri
(-)
(-)
Sinistra
Nyeri tekan
Nyeri ketuk
Glabela
Nyeri tekan
Nyeri ketuk
Supraorbita
Nyeri tekan
Nyeri ketuk
Kesan : tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal
3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Tonsil
:
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Pilar anterior
Fixative
Dextra
Dekstra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)
Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)
Orofaring
Arkus faring
: simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)
Mukosa
: hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. RESUME
Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama
: Rhinorrea
Riwayat penyakit sekarang :
- Episode akut sejak 2 minggu:
Rhinorre (+), itching nasi (+), sneezing (+), obstruksi nasi bergantian intermiten.
- Residivitas :
Itching nasi (+), sneezing (+), rhinorrhea (+), obstruksi nasi intermiten +20 tahun.
- Stress emosional (-), drug abuse (-), cough (-), corpus alienum (-), sinus paranasal
pain (-)
RPD :
- Riwayat alergi diakui
- Riwayat ISPA diakui
RPK :
- Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat sosial ekonomi :
Kesan ekonomi : cukup
Pemeriksaan obyektif
1.
2.
3.
4.
Status Present
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
Pemeriksaan rutin umum telinga
Pemeriksaan rutin umum hidung :
Bentuk hidung normal, ditemukan sekret
5.
F. DIAGNOSIS BANDING
6
1. Rhinitis Alergika
2. Rhinitis Vasomotor
3. Rhinitis Medikamentosa
4. Rhinitis Simpleks
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis Alergika
H. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan
I.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
J.
PENATALAKSANAAN
1. Avoidance (menghindari kontak dengan alergen)
- Menjaga kebersihan rumah dan memperbaiki ventilasi ruangan
- Menggunakan masker saat membersihkan rumah atau beraktivitas di luar
ruangan
2. Medikamentosa :
- antihistamin
- dekongestan
- antiinflamasi
3. Imunoterapi : desensitisasi allergen
4. Operatif: konkotomi parsial
K. KOMPLIKASI
1. Polip nasi
2. Sinusitis paranasal
3. Oklusi tuba kronik : Otitis media dengan efusi
Dokter Pembimbing