Laporan Kasus Kecil

Rhinitis Alergika

Pembimbing

Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh
Gladys Irma Hartono
112014284

KEPANITERAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 21 DESEMBER 2015 23 JANUARI 2016
1

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Agama
No RM
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. DPD
: 30 tahun
: Laki-laki
: Karyawan swasta
: Candi Kencana RT 04 RW 08, Semarang
: Belum menikah
: Islam
: 430xxx
: 4 Januari 2016

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis pada hari Senin tanggal 4 Januari 2016 jam 14.00 WIB di ruang
poliklinik THT
Keluhan Utama : Hidung pilek
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan pilek sejak 2 minggu SMRS. Keluar ingus banyak dari hidung
terutama pada malam hari sebelum tidur dan saat baru bangun tidur di pagi hari. Ingus
yang keluar bening, encer, dan tidak berbau. Hidung terasa gatal dan tersumbat
bergantian. Hidung yang tersumbat tidak dipengaruhi posisi. Daya penciuman hidung
juga berkurang. Pasien juga mengeluh bersin-bersin dan pusing saat pilek muncul.
Keluhan-keluhan tersebut hilang timbul sudah lebih dari 20 tahun. Keluhan terutama
muncul jika Os terpapar udara dingin, debu, bau menyengat, dan apabila hidung Os
disentuh. Sejak 10 tahun terakhir, Os rutin mengonsumsi obat antialergi saat muncul
keluhan. Setiap minum obat keluhan hilang, tapi setelah obat habis keluhan yang sama
akan muncul kembali.
Riwayat pemakaian obat tetes hidung dan obat selain antialergi disangkal. Trauma pada
hidung disangkal, mimisan disangkal, dan riwayat kemasukan benda asing juga
disangkal oleh Os. Stress emosional disangkal. Tidak ada keluhan pada telinga seperti

gangguan pendengaran, rasa penuh di telinga, sakit pada telinga, maupun keluar cairan
dari telinga. Tidak ada nyeri menelan, sesak napas, batuk.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi diakui

Riwayat ISPA diakui
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat alergi disangkal

Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya berobat ditanggung sendiri
Kesan ekonomi : Cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Cukup (BB : 62kg)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Napas

: 20x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Kepala dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris, facies adenoid (-)

Leher anterior

: Pembesaran KGB (-)

Leher posterior

: Pembesaran KGB (-)

3

Rongga mulut

Mukosa buccal
Ginggiva
Gigi geligi
Palatum durum dan mole
Lidah 2/3 anterior

: warna merah muda

: warna merah muda
: dalam batas normal, caries(-), gangren (-)
: warna merah muda
: merah muda

Status lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
Dekstra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri

Sinistra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri

Preaurikula

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),

Retroaurikula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

CAE

hiperemis(-)
discharge (-),serumen (-),

hiperemis (-)
discharge (-),serumen (-),

hiperemis (-), edema (-) corpus

hiperemis (-), edema (-)

allienum (-)

corpus allienum (-)

(-)
(+) ke arah jam 5
Putih keabu-abuan mengkilat

(-)
(+) ke arah jam 7
Putih keabu-abuan mengkilat

Aurikula

Memran Timpani
- Perforasi
- Cone of Light
-Warna

seperti mutiara
seperti mutiara
-Bentuk
Cekung
Cekung
Kesan : Telinga kanan dan kiri dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung

Hidung
Bentuk
Sekret
Mukosa

Dekstra

Sinistra
Normal

Mukoserous (+)

Mukoserous (+)

Konka Media

Livid, oedem (-)

Livid, oedem (-)

Konka Inferior
Meatus Media

Livid, oedem (+)

Merah muda

Livid, oedem (+)

Merah muda
4

Meatus Inferior
Septum Deviasi
Massa

Merah muda

Merah muda
Deviasi ke kiri

(-)

(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung

1. Pengembunan
Dextra
Sinistra
4/6
4/6
Kesan : terdapat obstruksi parsial simetris cavum nasi dextra et sinistra
2. Tes aplikasi efedrin 1%
Hasil : (+) konka inferior dextra sinistra mengecil
Kesan : terdapat oedem konkha inferior dextra et sinistra
3.
Palatal Phenomen : (+)
Kesan : Tidak terdapat massa yang signifikan di nasofaring yang menghambat
pergerakan palatum molle.
4.
Tes proyeksi sinus paranasal
Proyeksi nyeri SPN
Pipi / carina

Sinistra
Nyeri tekan
Nyeri ketuk
Glabela
Nyeri tekan
Nyeri ketuk
Supraorbita
Nyeri tekan
Nyeri ketuk
Kesan : tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal
3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Tonsil
:
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Pilar anterior
Fixative

Dextra

Dekstra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)

Orofaring
Arkus faring
: simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)
Mukosa
: hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan lab darah hitung jenis (mencari eosinofil sistemik)

Tes alergi (prick test atau scratch test)
Pemeriksaan lab IgE spesifik

E. RESUME
Pemeriksaan subyektif

Keluhan utama
: Rhinorrea
Riwayat penyakit sekarang :
- Episode akut sejak 2 minggu:
Rhinorre (+), itching nasi (+), sneezing (+), obstruksi nasi bergantian intermiten.
- Residivitas :
Itching nasi (+), sneezing (+), rhinorrhea (+), obstruksi nasi intermiten +20 tahun.
- Stress emosional (-), drug abuse (-), cough (-), corpus alienum (-), sinus paranasal
pain (-)
RPD :
- Riwayat alergi diakui
- Riwayat ISPA diakui
RPK :
- Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat sosial ekonomi :
Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan obyektif
1.
2.
3.
4.

Status Present
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
Pemeriksaan rutin umum telinga
Pemeriksaan rutin umum hidung :
Bentuk hidung normal, ditemukan sekret

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
seromukous, konka inferior oedem, livid,

deviasi septum ke kiri

Pemeriksaan rutin khusus hidung:
- Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dextra et sinistra mengecil.
Kesan : konka inferior dextra et sinistra oedem.
- Tes palatal phenomen
Kesan: tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang

5.

menghambat gerakan palatum mole

- Tes pengembunan : 4/6 4/6
Kesan : terdapat obstruksi parsial simetris dextra et sinistra.
- Tes proyeksi sinus paranasal : (-)
Kesan : tidak ada komplikasi sinus paranasal.
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
: Dalam batas normal

F. DIAGNOSIS BANDING
6

1. Rhinitis Alergika
2. Rhinitis Vasomotor

3. Rhinitis Medikamentosa
4. Rhinitis Simpleks

G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis Alergika
H. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan
I.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

J.

PENATALAKSANAAN
1. Avoidance (menghindari kontak dengan alergen)
- Menjaga kebersihan rumah dan memperbaiki ventilasi ruangan
- Menggunakan masker saat membersihkan rumah atau beraktivitas di luar
ruangan
2. Medikamentosa :

- antihistamin
- dekongestan
- antiinflamasi
3. Imunoterapi : desensitisasi allergen
4. Operatif: konkotomi parsial
K. KOMPLIKASI
1. Polip nasi
2. Sinusitis paranasal
3. Oklusi tuba kronik : Otitis media dengan efusi
Dokter Pembimbing

Dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL