Anda di halaman 1dari 15

1

BONE SCAN PADA METASTASIS KARSINOMA PAYUDARA

RAYMOND ADIWICAKSANA

STASE SUB BAGIAN BEDAH ONKOLOGI


BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

DAFTAR ISI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pendahuluan.............................................................................. hal. 3
Patofisiologi metastasis kanker................................................ hal. 5
Pemeriksaan............................................................................... hal. 8
Indikasi Bone scan.................................................................... hal. 12
Kesimpulan................................................................................ hal. 13
Daftar Isi.................................................................................... hal. 15

Bone Scan Pada Metastasis Karsinoma Mammae

Pendahuluan
Kanker payudara merupakan salah satu masalah utama kesehatan wanita di dunia. Di
Amerika Serikat, pada tahun 2009 diperkirakan sekitar 192.370 kasus baru kanker payudara
infasif yang didiagnosis pada wanita, dan 62.280 kasus kanker payudara in situ (ACS, 2009).
Di Indonesia, kanker payudara telah menjadi tumor ganas tertinggi diikuti tumor ganas leher
rahim. Insiden kanker payudara sebesar 100 per 100.000 perempuan 1
Metastasis ke tulang merupakan keganasan yang tidak jarang ditemukan pada
penderita ca mammae. Tulang adalah tempat yang paling umum dari metastasis jauh kanker
payudara dan merupakan tempat pertama terkena dalam sebagian besar wanita dengan kanker
payudara stadium lanjut. Metastasis tulang memiliki kaitan dengan prognosis, kualitas hidup,
serta terapi lokal dan sistemik.2
Pencitraan memiliki peranan penting dalam mendeteksi, menentukan prognosis,
merencanakan pengobatan, dan memonitor metastasis tulang. Pada pasien yang tidak
diketahui mengalami keganasan, diagnosis metastasis tulang dapat dibuat dengan mengenali
temuan radiografi dan pencitraan lainnya. Jika terdapat metastasis tulang atau dicurigai,
pencitraan lebih lanjut ataupun teknik yang dipandu dengan pencitraan dibutuhkan untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan untuk mengetahui tumor primernya. Saat ditemukan,
metastasis tulang sering dalam jumlah yang banyak. Pada orang dewasa, lesi secara umum
terdapat pada tulang aksial dan tempat lain dengan residu sum sum tulang merah. Lebih dari
90% metastasis tulang bertempat di vertebra, pelvis, bagian proksimal dari femur, dan bagian
proksimal dari humerus. Keganasan tertentu memiliki predileksi untuk bermetastasis ke
tulang tertentu. Adakalanya, pasien dengan metastasis tulang datang dengan keluhan fraktur
patologis; oleh karena itu penting untuk memeriksa bagian tulang tersebut apabila dicurigai
adanya fraktur. Di samping itu, pasien dapat datang dengan komplikasi dari metastasis tulang,
seperti gangguan neurologis akibat penekanan pada epidural spinal.3
Pencitraan tulang telah menjadi bagian terbesar kedua dalam prosedur pencitraan
nuklir, menawarkan keuntungan pemeriksaan tubuh total, biaya rendah, dan sensitivitas
tinggi. Kekuatannya terletak di serapan fisiologis dan perilaku patofisiologis dari 99m
teknesium (99mTc) diphosphonates. Utilitas, sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi

diagnostik pencitraan tulang 99m Tc-untuk kondisi jinak dan tumor dilakukan ketika ada
pencitraan planar pencitraan yang tersedia. Saat ini, hampir semua pencitraan tulang
dilakukan sebagai studi planar (seluruh tubuh, 3-fase, atau regional), dengan radiologis sering
menambahkan pencitraan single foton emission computed tomography (SPECT). Di sini kita
meninjau banyak indikasi pencitraan planar tulang, menyoroti indikasi di mana data planar
sering cukup untuk mendiagnosa, meskipun diagnosis dapat diperkuat dengan SPECT.3
18F sodium fluoride tomografi emisi positron (PET) juga muncul kembali sebagai
agen tulang, dan telah dianggap menggantikan 99m Tc-diphosphonates di masa lalu. Selain
SPECT, modalitas pencitraan baru, termasuk 18F fluorodeoxyglucose, PET / CT, CT,
resonansi magnetik, dan SPECT / CT, telah dikembangkan dan dapat membantu dalam
mengevaluasi penyakit tulang jinak dan ganas. Karena 18F fluorodeoxyglucose diambil oleh
sel-sel tumor dan Tc diphosphonates yang diambil dalam kegiatan osteoblastik atau reaksi
penyembuhan osteoblastik, baik modalitas saling melengkapi. Resonansi magnetik CT dan
mungkin melengkapi, tetapi tidak mengganti, pencitraan tulang, yang sering mendeteksi
patologi sebelum perubahan anatomi dihargai. Kami juga menekankan pentingnya
pengurangan dosis dengan mengurangi dosis 99m Tc- diphosphonates dan menghindari CT
akuisisi yang tidak perlu. Selain itu, kami menggambarkan
Sebuah ulasan dari Hamaoka dkk. telah menyoroti bahwa modalitas pencitraan
memberikan visualisasi aspek yang berbeda pada jaringan tulang (korteks atau sumsum)
dalam hal density, kadar air, vaskularisasi, atau metabolisme. Karena itu, penampilan
osteolitik, osteoblastik, atau campuran metastasis tulang mungkin sangat berbeda tergantung
pada modalitas pencitraan yang digunakan, hal ini menyebabkan variasi kemampuan deteksi
yang berbeda untuk setiap pencitraan.

PATOFISIOLOGI
Lesi metastasis tumbuh di rongga medulla, tulang di sekitarnya akan berubah
bentuk baik melalui proses osteoklastik ataupun osteoblastik. Derajat resultan dari resorpsi
atau deposisi pada tulang yang mengalami metastasis tergantung pada jenis dan lokasi tumor.

Metastase tulang terdiri dari lesi osteolitik dan osteoblastik. Pada seorang penderita kanker ,
dapat ditemukan beberapa lesi metastatik tulang osteolitik dan osteoblastik atau lesi tulang
berupa campuran osteolitik dan osteoblastik. Sebagian besar penderita kanker payudara
mempunyai lesi tulang predominan berupa osteolitik. Meskipun demikian kira-kira 15-20%
penderita mempunyai lesi tulang predominan osteoblastik. Dapat juga terjadi pembentukan
tulang sekunder sebagai respon kerusakan tulang. Proses reaktif ini memungkinkan
terdeteksinya lesi osteolitik dengan pemeriksaan sidik tulang yang mendeteksi adanya lesi
dengan aktivitas pembentukan tulang.4
Metastasis tulang terjadi melalui 3 mekanisme: (1) perluasan secara langsung, (2)
aliran vena retrograde, dan (3) penyebaran emboli tumor melalui sirkulasi darah. Awalnya,
penyebaran metastasis terjadi pada sum-sum merah tulang
Beberapa faktor berperan dalan terjadinya metastase kanker ke tulang yaitu :
1. Aliran darah yang banyak pada sumsum tulang.
2. Sel kanker menghasilkan molekul adesi yang menyebabkan menempelnya sel kanker
pada sel stroma sumsum tulang dan matriks tulang. Adanya proses adesi ini
menyebabkan meningkatnya produksi faktor-faktor angiogenik dan faktor-faktor
resorpsi tulang yang akan meningkatkan pertumbuhan kanker di tulang. Faktor-faktor
tersebut antara lain :
o Ekspresi chemokine receptor CXCR4 pada sel kanker yang akan berikatan
dengan stromal cell-derived factor 1 (SDF-1, disebut juga CXCL 12) pada
tulang.3
o Ekspresi receptor activator of nuclear factor kappa ligand (RANKL) pada
tulang berperan dalam metastase tulang melalui ikatan pada reseptor activator of
nuclear

factor

kappa

pada

permukaan

sel

kanker.3

Tulang merupakan sumber dihasilkannya faktor-faktor pertumbuhan (transforming


growth factor , insulin-like growth factors I dan II, fibroblast growth factors, plateletderived
growth

factors,

bone

morphogenic

protein

dan

kalsium).

Faktor-faktor

ini

dihasilkan dan teraktivasi pada proses resorpsi tulang dan merupakan tanah yang subur
untuk pertumbuhan sel kanker ( seed-and-soil hypothesis).1,2,3 Mekanisme regulasi
chemokine pada metastase kanker payudara dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar1. Mekanisme regulasi chemokine pada metastase kanker payudara..


Sel kanker payudara menghasilkan faktor-faktor yang secara langsung dan tidak
langsung dapat pembentukan osteoklas. Sebaliknya, dalam proses resorpsi tulang oleh
osteoklas akan dihasilkan faktor-faktor pertumbuhan dari matriks tulang yang akan
merangsang pertumbuhan sel tumor dan kerusakan tulang. Interaksi timbal balik antara sel
kanker payudara dan lingkungan mikro tulang menyebabkan terjadinya lingkaran setan yang
akan meningkatkan kerusakan tulang dan pertumbuhan sel kanker.1 Proses tersebut dapat
dilihat pada gambar 2.

Gambar 2. Lingkaran setan lesi osteolitik kanker payudara.


Keterangan

Sel tumor, terutama kanker payudara menghasilkan parathyroid hormone-related peptide


(PTHrP) yang berperan sebagai stimulator utama pembentukan osteoklas. Sel kanker juga
menghasilkan faktor-faktor lain yang meningkatkan pembentukan osteoklas yaitu interleukin6, prostaglandin E2 (PGE2), tumor necrosis factor dan macrophage colony stimulating factor
(M-CSF). Faktorfaktor ini akan meningkatkan ekspresi receptor activator of nuclear factor
kB ligand (RANKL) yang akan bekerja langsung pada prekursor osteoklas untuk
menginduksi pembentukan osteoklas dan resorpsi tulang. Proses resorpsi tulang akan
menghasilkan transforming growth factor (TGF-), insulin-like growth factors (IGFs),
platelet-derived growth factor (PDGF) dan bone morphogenetic protein (BMPs) yang akan
meningkatkan produksi PTHrP dari sel kanker dan faktor-faktor pertumbuhan yang
meningkatkan pertumbuhan sel kanker. Hubungan timbal balik antara destruksi tulang dan
pertumbuhan sel kanker selanjutnya akan meningkatkan destruksi tulang dan pertumbuhan
sel kanker.5

PEMERIKSAAN
Technetium-99m (99m Tc) scintiscanning tulang secara luas dianggap sebagai tes
skrining seluruh tubuh yang paling hemat biaya dan tersedia untuk penilaian metastase
tulang. Radiografi konvensional adalah modalitas terbaik untuk karakteristik lesi yang
digambarkan pada scintiscan tulang. Radiografi Projectional

adalah metode diagnostik

pilihan untuk mengevaluasi lesi tulang gejala, untuk menilai risiko patah tulang, untuk
menyelidiki menduga temuan scintigaphic, dan untuk memantau efek pengobatan. Jika hasil
skintigrafi positif tetapi film polos negatif, CT atau MRI harus dilakuakn sebagai analisis
gabungan dan pelaporan temuan pada radiografi dan 99mTc scintiscan meningkatkan akurasi
diagnostik dalam mendeteksi metastase tulang dan menilai respon terhadap terapi. 3, 6
99m Tc scintigraphy tulang merupakan metode yang efektif untuk menskrining
seluruh tubuh untuk metastase tulang. 99m Tc planar tulang scintiscans mendeteksi deposit
metastatik pada tulang dengan mendeteksi peningkatan aktivitas osteoblastik yang diinduksi
sel metastasis; Temuan ini dianggap sebagai penanda langsung dari tumor. Indikasi untuk
scintiscanning tulang meliputi staging pada pasien asimtomatik, mengevaluasi nyeri persisten
dengan adanya temuan radiografi samar-samar atau negatif, menentukan tingkat metastase
tulang pada pasien dengan temuan radiografi positif, membedakan metastasis dari fraktur
traumatik dengan menilai pola keterlibatan, dan menentukan respon terapi untuk metastasis.
PET scan dapat membantu dalam mengidentifikasi metastase tulang pada tahap awal
pertumbuhan,

sebelum

reaksi

host

terhadap

osteoblast

terjadi.

FDG-PET

scan

menggambarkan infiltrasi awal sel-sel ganas pada sumsum tulang dengan mendeteksi
peningkatan metabolisme glukosa awal pada sel neoplastik. 3
Tingkat Kepercayaan Temuan 99m Tc scintiscan tulang spesifik dalam menentukan
penyebab peningkatan uptake, terutama pada lesi soliter cukup tinggi. Scintiscan tulang
memiliki kekurangan resolusi spasial dan kontras. Pada banyak pasien, pencitraan lebih
lanjut diperlukan untuk mengkarakterisasi daerah kelainan. Meskipun sensitivitas MRI lebih
unggul dibandingkan dengan scintiscanning tulang, scintiscanning tulang terus digunakan
sebagai screening penyelidikan awal karena biaya yang relatif rendah, ketersediaan luas, dan
kegunaan dalam pencitraan seluruh kerangka. FDG-PET scan memiliki keterbatasan resolusi
spasial, dan saling melengkapi CT scan atau MRI diperlukan untuk melokalisasi area
peningkatan metabolisme glukosa.

Skintigrafi tulang, SPECT, dan SPECT-CT


Skintigrafi tulang ("bone scan") dengan label phosphonates memungkinkan
visualisasi metabolisme tulang lokal , yang diaktifkan dalam fase awal beberapa jenis kanker.
Mendeteksi metastasis yang terbaik ketika mereka berhubungan dengan hipermetabolisme
reaktif tulang (misalnya, kanker payudara ) atau menghasilkan matriks tulang itu sendiri
(osteosarkoma). Sebaliknya, scintigraphy adalah relatif tidak sensitif untuk tumor yang
menyebabkan areactive osteolisis terisolasi atau infiltrasi sumsum tulang terisolasi (renal cell
karsinoma, limfoma). Selain itu, matriks tulang yang regenerasi setelah pengobatan yang
berhasil dari metastasis tulang dapat menginduksi aktivasi metabolik, yang yang kadangkadang disalahartikan sebagai progresif penyakit yang disebut fenomana flare.
Metastasis dalam kerangka aksial yang tidak hipermetabolik dapat lolos deteksi di pencitraan
planar dari scintigraphy konvensional. Sensitivitas dan spesifisitas skintigrafi meningkat
dengan Penggunaan SPECT dan SPECT-CT.7

Gambar 3: Skeletal scintigraphy dan SPECT.

Pencitraan SPECT bebas dari

superposisi dan memberikan lokasi tepat dari metastase.


Dalam sebuah penelitian kelompok Pasien campuran, penambahan SPECT untuk
scintigraphy mengangkat nilai prediktif negatif dari temuan scintigraphic normal 98%.
Spesifitas meningkat jika SPECT jika ditambah pemeriksaan CT scan. Visualisasi oleh CT
proses degeneratif pada tulang atau ( misalnya) fraktur tubuh vertebral osteoporosis
memberikan Penilaian lebih baik patofisiologis dari setiap daerah hipermetabolik yang
mungkin muncul pada scintigraphy . Ketika SPECT - CT adalah digunakan , sensitivitas dan
spesifisitas untuk metastasis dari jenis kanker tertentu.

10

gambar 4: MRI whole Body

Emission Positron Tomografi ( PET )

Single Photon Emission computed tomography


( SPECT )

sangat mahal

biaya rendah

menggunakan positron memancarkan

menggunakan gamma memancarkan

radioisotop ( tracer ) 18- Florodeoxy


kontras yang lebih baik dan resolusi spasial

radioisotop ( tracer )
o teknesium-99m
o yodium - 123
o yodium - 131

kurang kontras dan resolusi spasial


Tabel 1 :PET dan SPECT (http://radiopaedia.org/articles/spect-vs-pet)

11

Teknik hibrida (SPECT-CT, PET-CT, PET-MRI)


Tidak seperti skintigrafi tulang, yang menggambarkan metabolisme tulang, PET-CT
dengan radiofarmasi spesifik menggambarkan metabolisme tumor di seluruh tubuh, termasuk
tulang. Visualisasi metabolisme glukosa oleh positron-emission tomography dengan 18Ffluorodeoxy - glukosa, ditambah dengan CT bersamaan diperoleh (18F-FDG-PET-CT),
sekarang menjadi standar diagnostik teknik dalam onkologi. PET-CT dengan FDG telah
menggantikan teknik lain untuk mendeteksi metastasis tulang.7 SPECT-CT dan PET-CT
adalah dua contoh yg baik dalam praktek klinis. PET-MRI adalah pengembangan terbaru
dalam tehnik pencitraan hybrid. Bahkan tanpa satu perangkat untuk kedua modalitas,
gabungan retrospektif pencitraan FDG-PET dengan MRI adalah metode yang menjanjikan
untuk deteksi tumor. Perbandingan PET-MRI dengan PET-CT pada pasien kanker
menunjukkan bahwa 18% pasien memiliki temuan pada PET-MRI yang sesuai dengan
temuan klinis dan terapi tetapi tidak tampak pada PET - CT . Studi sistematis lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan peran yang PET - MRI mungkin bermain di deteksi metastasis
tulang pada pasien dengan berbagai jenis tumor primer .
CT sangat membantu jika temuan teknik pencitraan lain tidak jelas (misalnya,
patologis vs rusuk patah non-patologis), dan itu adalah penting dalam menilai stabilitas di lesi
tulang. CT dikombinasikan dengan SPECT meningkatkan spesifisitas skintigrafi dengan
menunjukkan adanya perubahan degeneratif .
MRI Whole-tubuh dan PET-CT sekarang metode yang paling sensitif dan spesifik
untuk mendeteksi metastase tulang. MRI seluruh tubuh menjadi lebih banyak tersedia;
memungkinkan deteksi yang paling sensitif dari metastase tulang sumsum dan ekstensi tumor
extraosseous. Untuk jenis tertentu tumor primer, PET-CT sering sudah cukup sebagai metode
pencitraan tunggal untuk staging
Teknik Hybrid seperti SPECT-CT, PET-CT, dan PET-MRI menggabungkan
kekuatan dari masing-masing komponen mereka sementara menghilangkan kelemahan
mereka

12

Tabel 2: sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan penunjang :

CT,

computerized

tomography;

SPECT(-CT),

single-photon-emission

computerized

tomography (combined with CT); MRI, magnetic resonance imaging; PET-CT, positronemission tomography combined with CT (hybrid technique); PET-MRI, positron-emission
tomography combined with MRI (hybrid technique).
INDIKASI
Rekomendasi untuk pencitraan pasien kanker payudara dengan risiko metastase
tulang telah menekankan pendekatan sistematis berdasarkan gejala pasien dan kelebihan serta
keterbatasan dari berbagai modalitas pencitraan. scan Tulang (Bone scan) menyediakan
evaluasi sensitif dan murah dari seluruh tulang di pemeriksaan pencitraan tunggal [4] dan
direkomendasikan untuk evaluasi pasien dengan nyeri tulang atau untuk staging pasien yang
berisiko tinggi mengalami metastasis.bone scan dilakukan bilamana sitologi dan atau klinis
sangat dicurigai ganas, pada lesi > 5 cm. 2, 8 Puglisi F. Et al merekomendasikan penggunaan
bone scan terbatas pada pasien resiko tinggi metastasis jauh (stage III), sedangkan
penggunaannya pada pasien didiagnosa awal kanker payudara ( stadium I & II) tidak perlu,
karena meningkatkan kecemasan dan peningkatan biaya. 9, 10 Teknik diagnostik optimal harus
dipilih secara individual , dengan keputusan bersama spesialis radiologi dan dokter yang
merawat ,atas dasar jenis tumor , biologi tumor ,dan kondisi umum pasien .
Indikasi Bone Scan pada Metastasis Kanker Payudara6, 8, 9
Penggunaan bone scan terbatas pada pasien resiko tinggi metastasis jauh (stage III) / staging
Pasien Kanker Payudara dengan nyeri tulang
Sitologi dan atau klinis sangat dicurigai ganas, pada lesi > 5 cm
Tabel 2: Indikasi Bone Scan pada Metastasis Kanker Payudara6, 8, 9
Indikasi menurut NCCN:
1. Tahap I, II atau III beroperasi: PET atau PET / CT scan tidak dianjurkan

13

2. Tahap IIIA (T3, N1, M0) atau IIIB: FDG PET / CT opsional (Kategori 2B) FDG PET / CT
dapat dilakukan pada waktu yang sama dengan CT diagnostik. FDG PET / CT yang paling
membantu dalam situasi pada staging standar yang samar-samar atau mencurigakan, terutama
pada lokal lanjut atau metastasis. FDG PET / CT juga dapat membantu dalam
mengidentifikasi nodul regional tak terduga dan / atau metastasis jauh pada kanker payudara
lanjut secara lokal bila digunakan selain untuk pencitraan standar (staging) Jika FDG PET /
CT dilakukan dan jelas menunjukkan metastasis tulang, pada kedua PET dan CT komponen,
bone scan atau sodium fluoride PET / CT mungkin tidak diperlukan.
3. Setelah lumpectomy atau mastektomi dan staging bedah aksila dengan> 4 nodul aksila
positif: Pertimbangkan pencitraan untuk staging sistemik, termasuk CT diagnostik atau MRI,
bone scan, dan opsional FDG PET / CT (Kategori 2B)
4. Recurrent / Tahap IV: FDG PET / CT dianggap opsional (Kategori 2B)
(pementasan dan restaging). Penolakan yang sama seperti untuk Tahap IIIA dan B
b. Kanker payudara inflamasi
1.Stage T4d, ada-N3, M0: FDG PET / CT
FDG PET / CT dapat dilakukan pada waktu yang sama seperti CT diagnostik. FDG PET / CT
paling membantu dalam situasi di mana studi staging standar yang samar-samar atau
mencurigakan, terutama dalam penyakit lokal lanjut atau metastasis.
FDG PET / CT juga dapat membantu dalam mengidentifikasi nodal daerah tak terduga
penyakit dan / atau metastasis jauh pada kanker payudara lanjut secara lokal bila digunakan
dalam tambahan studi pencitraan standar (staging).
Jika FDG PET / CT dilakukan dan jelas menunjukkan metastasis tulang, pada kedua PET dan
CT komponen, bone scan atau sodium fluoride PET / CT mungkin tidak diperlukan
KESIMPULAN
Metastasis ke tulang merupakan keganasan yang tidak jarang ditemukan pada
penderita ca mammae. Tulang adalah tempat yang paling umum dari metastasis jauh kanker
payudara dan merupakan tempat pertama terkena dalam sebagian besar wanita dengan kanker
payudara stadium lanjut. Metastase tulang terdiri dari lesi osteolitik dan osteoblastik.
Metastasis tulang terjadi melalui 3 mekanisme: (1) perluasan secara langsung, (2) aliran,vena
retrograde, dan (3) penyebaran emboli tumor melalui sirkulasi darah. MRI Whole-tubuh dan
PET-CT sekarang metode yang paling sensitif dan spesifik untuk mendeteksi metastase

14

tulang. Penggunaan bone scan terbatas pada pasien resiko tinggi metastasis jauh (stage III) /
staging, Pasien Kanker Payudara dengan nyeri tulang, Sitologi dan atau klinis sangat
dicurigai ganas, pada lesi > 5 cm. Untuk setiap pasien. Teknik diagnostik optimal harus
dipilih secara individual , dengan keputusan bersama spesialis radiologi dan dokter yang
merawat ,atas dasar jenis tumor , biologi tumor ,dan kondisi umum pasien .

DAFTAR PUSTAKA

15

1.

Society AC. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010

2009.
2.

Houssami N, Costelloe CM. Imaging bone metastases in breast cancer: evidence on

comparative test accuracy. Ann Oncol. 2012 Apr;23(4):834-43.


3.

Brenner AI, Koshy J, Morey J, Lin C, DiPoce J. The bone scan. Semin Nucl Med.

2012 Jan;42(1):11-26.
4.

Suva LJ, Griffin RJ, Makhoul I. Mechanisms of bone metastases of breast cancer.

Endocr Relat Cancer. 2009 Sep;16(3):703-13.


5.

Murphy PM. Chemokines and the molecular basis of cancer metastasis. N Engl J

Med. 2001 Sep 13;345(11):833-5.


6.

Heindel W, Gubitz R, Vieth V, Weckesser M, Schober O, Schafers M. The diagnostic

imaging of bone metastases. Dtsch Arztebl Int. 2014 Oct 31;111(44):741-7.


7.

Harisankar CN, Agrawal K, Bhattacharya A, Mittal BR. F-18 fluoro-deoxy-glucose

and F-18 sodium fluoride cocktail PET/CT scan in patients with breast cancer having
equivocal bone SPECT/CT. Indian J Nucl Med. 2014 Apr;29(2):81-6.
8.

Kanker KNK. Panduan Nasional Penangganan Kanker Payudara. Indonesia:

Kementrian Kesehatan Repulik Indonesia; 2015.


9.

Puglisi F, Follador A, Minisini AM, Cardellino GG, Russo S, Andreetta C, et al.

Baseline staging tests after a new diagnosis of breast cancer: further evidence of their limited
indications. Ann Oncol. 2005 Feb;16(2):263-6.
10.

Dharmais RSK. Kanker Payudara. jakarta2010.

11. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp