Oleh :
Nita Elvina W.
1301-1206-0201
Herman
1301-1207-0099
Pembimbing :
Uun Sumardi, dr., SpPD
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. U
Umur
: 78 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Lembang
Pekerjaan
: Pensiunan ABRI
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Tanggal MRS
: 18 Januari 2008
Tgl Pemeriksaan
: 22 Januari 2008
ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Sesak nafas
Anamnesis Khusus
Sejak 1 bulan SMRS, pasiem mengeluh sesak nafas yang terasa makin
sesak di malam hari dan ketika beraktivitas. Keluhan disertai batuk-batuk yang
sudah berlangsung lama dan setiap hari dengan dahak berwarna putih, tidak
disertai darah. Pasien mengaku cepat merasa capai dan sesak bila beraktivitas,
namun cepat hilang dengan duduk. Keluhan juga disertai bengkak di kedua kaki
yang timbul 1 bulan. Keluhan tidak disertai panas badan. Pasien mengaku
kehilangan nafsu makan tetapi tidak mengalami penurunan berat badan yang
berarti.
Karena sesak nafasnya, pasien tidur dengan 2 bantal. Pasien menyangkal
dirinya sering terbangun pada malam hari karena sesaknya.
Riwayat merokok diakui pasien dari mulai remaja dan sudah berhenti 25
tahun yang lalu dengan menghabiskan 1 bungkus rokok sehari. Riwayat terpapar
polusi udara, debu, dan bahan kimia yang tinggi disangkal. Riwayat infeksi paru
berat pada masa muda disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi, asma dan
kencing manis disangkal, riwayat penyakit jantung diakui. Pasien berobat rutin ke
poli jantung sejak tahun 1999. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
disangkal.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
Status gizi
: Cukup
Nadi
: 68 x / menit
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Respirasi
: 24x / menit
Corak pernafasan
: Thorakoabdominal
Suhu
: 36,3o C
Mata
: letak simetris,
Palpebra : edema (-)
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Bibir
Leher
: Pursed-lip breathing
: JVP tidak meningkat,
KGB tidak teraba
Toraks
: Kiri depan
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
(18-1-08)
Hb
: 12,2 gr/dl
Leukosit
: 7200 / mm3
Ht
: 38 %
Trombosit
: 113.000 / mm3
Na
: 135 mEq/L
: 3,5 mEq/L
Ca bebas
: 4,47 mEq/L
(19-1-08)
pCO2
: 33,5 mmHg
HCO3
: 21,7 mEg/L
(21-1-08)
Ca bebas
V.
: 4,10 mEq/L
DIAGNOSA BANDING
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Asma Bronkhial
VI.
DIAGNOSA KERJA
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
VII.
USULAN PEMERIKSAAN
-
Tes spirometri
VIII. TERAPI
Umum
Khusus
: Bronkhodilator inhalasi
Mukolitik dan ekspektoran
IX.
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Functionam
: ad malam