Anda di halaman 1dari 44

PERSALINAN

PRETERM

Tujuan

Definisi dan insiden

Etiologi

Diagnosis

Penatalaksaan
- Persalinan lama
- Mempercepat pematangan fetus
- Kapan dirujuk
- Persalinan

Definisi

Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang


progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia
gestasi

20 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat

Masalah

intervensi untuk menghentikan persalinan preterm tidak selalu


efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin

'Solusi

Diagnosa yang didasarkan pada derajat aktifitas uterus dan


pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan dilatasi dan
penipisan sedini mungkin

Diagnosis
Menetapkan
Riwayat

waktu

kontraksi dan faktor-faktor resiko

Pemeriksaan

abdomen untuk menilai aktifitas

uterus
Pemeriksaan

servik serial bila beralasan

Pemeriksaan

dengan spekulum steril yang


tersendiri seharusnya dilakukan pada ketuban
pecah dini

Menunda

pemeriksaan digital bila terdapat


perdarahan vaginal yang belum terdiagnosa
sampai plasenta diketahui

Menentukan Taksiran partus


Rumus

Naegele dapat digunakan dalam


hubungannya dengan HTA bila :
hari pertama haid terakhir diketahui
siklus haid normal
siklus teratur antara 24 dan 35 hari
Tidak ada riwayat menggunakan
kontrasepsi hormonal
sebelumnya,tidak menyusui atau hamil
(tiga kali berturut-turut siklus spontan)

Menentukan TP bila USG tersedia

USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak


diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP

Keakuratan penanggalan U/S menurun dengan meningkatnya


usia kehamilan

7 - 12 minggu GA 5 hari

13 20 minggu GA

1 minggu

21 - 30 minggu GA

2 minggu

> 30 minggu GA

3 minggu

Penentuan TP

Beritahu TP nya pada si ibu


Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila
sesuai dan ulangi lagi pada saat 18 minggu
Catat TP pada lembaran antenatal
catat waktu dan gambaran masing-masing USG pada lembaran antenatal
(termasuk lokasi plasenta)

Penanggalan yang baik tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh
pemeriksa dan pada saat itu dia tidak ada di tempat

Insiden

Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan

terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya disebabkan


teknologi baru

Kepentingannya

Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal

Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal :


Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf
Pernafasan
Kebutaan dan ketulian

Penyebab

Idiopatik

Perdarahan antepartum

Ketuban pecah dini

Korioamnionitis

Kehamilan kembar/polihidramnion

Servik inkompeten dan anomali servik

Penyakit pada ibu

Kelainan fetus

Penatalaksaan persalinan preterm


Empat tujuan:
1.

Dianosis dini persalinan preterm

2.

Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin

3.

Coba untuk menghentikan persalinan preterm

4.

Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal

Penataksanaan kehamilan yang memanjang

Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:

Menunda kelahiran bila mungkin:

Berikan kortikosteroid dalam 48 jam

Transpor

Optimalkan personel

Manajemen-kontraindikasi tokolisis

Kontra

indikasi untuk melanjutkan


kehamilan misalnya :
kehamilan yang menginduksi hipertensi
korioamnionitis
kematian janin dalam uterus

Kontraindikasi

terhadap tokolisis tertentu

Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya

Bolus

cairan-trial kevi (n=48),tidak ada efek yang


ditemukan

Ethanol
Trial

kecil,tidak ada keuntungan yang lebih


dibandingkan plasebo

ritodrine

lebih efektif pada trial dengan kontrol

perhatikan
Sedasi-tidak

efek samping

ada bukti, hati-hati efek samping

Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya

Magnesium sulfate
Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol
Tidak menunjukkan keuntungan

Tokolisis yang terbukti baik

-sympathomimetics (ritodrine)

Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat

tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus

Inhibitor PG synthetase (indomethacin)

Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalian lebih dari 48 jam

tidak ditemukan efek pada neonatus

trial kecil, hati hati dengan efek samping

Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)

Efek samping -mimetics

takikardi pada ibu dan janin

sakit kepala dan kongesti hidung

hiperglikemia/hipokalemia

hipotensi

edema paru

kehamilan ganda

intervensi lain

infeksi

iskemik miokardium

Kontraindikasi -mimetik
Penyakit

kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan

irama
Perdarahan antepartum yang nyata
Kontrol kondisi kesehatan yang jelek
diabetes mellitus tipe 1
hipertiroid
Kontraindikasi terhadap persalian yang lama
preeklampsia atau indikasi medis lain
korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus
Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin
intra uterin atau kelainan janin

Minimalisasi komplikasi pada neonatus


Sindroma

Gawat Nafas merupakan komplikasi yang


paling sering pada persalinan preterm
Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih
baru
Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting
terhadap beberapa kondisi lain,seperti:
Perdarahan intra ventrikuler
Enterokolitis nekrotizing
hipertensi pulmonal persisiten
efek samping pernafasan lainnya

Meta analisa terhadap steroid antepartum

15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi


kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34
minggu)

Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

Efek

kortikosteroid pada neonatus

RDS
IVH
NEC
Perinatal Infection
Neonatal Death
0.1
P. Crowley CCPC Review No. 02955

1
10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Kortikosteroid yang dianjurkan

betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari

dexamethasone 6 mg IV 12h x 4

Hati-hati

Steroid dan bahaya infeksi

Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau


diabetes

Anjuran

Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?


usia

kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg

usia

kehamilan lanjut 34 - 36 mgg

terapi

profilaktik tergantung
faktor resiko

pengulangan

diagnosa dan

terapi tak diketahui

Anjuran
Siapa yang menjadi target pemberian terapi
steroid
antenatal ?
Pertimbangan
Persalian preterm
YES
penyebab
Ketuban pecah dini
YES
infeksi
Hipertensi
YES
kegawatan
Diabetes
YES
type, glukosa
Pertumbuhan janin terhambat YES
kegawatan
Kehamilan ganda
YES
edema paru

Keputusan untuk merujuk

Tersedianya

sarana neonatus atau obstetrik yang

baik
Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli
Waktu perjalanan
Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin
Resiko persalinan dalam perjalanan
Paritas dan lama persalinan sebelumnya
Kondisi servik
Kontraksi
Respon terhadap tokolisis

Persiapan dalam merujuk

Catatan

antenatal,hasil laboratorium dan usg

Komunikasi
dengan

pasien dan keluarga

dengan

dokter yang menerima: mengenai


indikasi stabilisasi,optimalisasi,jenis
transpor

Penolong

yang tepat

Akses

intra vena, obat yang sesuai,kecukupan


cairan intra vena

Nilai

pasien segera sebelum dirujuk

Persalinan preterm

SC

tidak dianjurkan pada prematuritas


rekomendasi untuk C/S pada bahu <31
minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik
forcep rendah untuk profilaktik tidak
dianjurkan
Episiotomi rutin tidak dianjurkan
kehadiran tenaga yang profesional untuk
resusitasi neonatus

Kesimpulan
Diagnosis

awal yang akurat


Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin
Coba untuk mempertahankan kehamilan bila
memungkinkan
Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan
morbiditas neonatus
terapi

steroid antenatal

merujuk

pasien

optimalkan

sarana yang ada bila tidak


memungkinkan untuk dirujuk

Terimakasi

Ketuban

Pecah Dini

Tujuan
Definisi
Diagnosis
Penatalaksanaan pada preterm dan aterm

Definisi

Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai

preterm

term

< 37 minggu (PPROM)


37 minggu (TPROM)

Periode laten

waktu

saat pecahnya membran sampai


dimulainya persalinan
semakin muda usia kehamilan semakin
lama periode laten
pada kehamilan aterm 90% akan memulai
persalinan dalam 24 jam
pada kehamilan 28-34 minggu
50% bersalin dalam waktu 24 jam
80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu

Penyebab ketuban pecah dini

idiopatik

infeksi

(mis: vaginosis bakterial)

polyhidramnion
inkompeten
anomali
akibat

servik

uterin

pemasangan cerclage pada servik atau


amniosentesis

trauma

Diagnosis ketuban pecah dini


riwayat

sebelumnya
pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari
pemeriksaan digital)
cuci vagina
cairan terkumpul di fornik posterior
cairan bebas dari servik
pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) tidak
spesifik
ferning - gambaran daun pakis
USG-normal bila jumlah cairan cukup

Komplikasi Ketuban Pecah Dini

infeksi fetus/neonatus

infeksi ibu

kompresi atau prolaps tali pusat

gagal induksi dan diikuti oleh SC

Komplikasi Ketuban Pecah Dini pada kehamilan


preterm
Persalinan

dan kelahiran preterm

infeksi

fetus dan neonatus

infeksi

ibu

prolaps
gagal

dan kompresi tali pusat

induksi dan diikuti oleh SC

hipoplasia
deformitas

paru (oligohidramnion berat )


pada fetus

Manajemen Umum

Nilai

kesejahteraan ibu dan bayi

Pastikan

diagnosis

Nilai

keadaan servik dengan pemeriksaan spekulum


(steril)

Cegah
Nilai

pemeriksaan servik digital

kondisi yang memerlukan manajemen lanjutan

e.g. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan


ibu
nilai

adanya indikasi untuk segera memulai persalinan

Manajemen pada kehamilan aterm (>37


minggu)
Hindari
Nilai

pemeriksaan dalam

adanya infeksi

Pertimbangkan pemberian antibiotik bila


terjadi ketuban pecah dini yang telah lama
Manajemen aktif atau manajemen
ekspektatif tergantung pada keadaan dan
keinginan pasien

Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu)

Hindari

pemeriksaan dalam

Pertimbangkan
Profilaksis
Pantau

steroid antenatal

antibiotik intrapartum

tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi,

suhu dan denyut jantung bayi)


Pemberian

antibiotik yang sesuai bila terjadi

korioamnionitis

Manajemen pada preterm (<34 minggu)

Hindari pemeriksaan dalam

Steroid

Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum

Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (monitor suhu dan nadi


ibu, denyut jantung janin, dan munculnya kontraksi uterus yang
iritabel)

Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis

Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat yang lebih memadai bila


mungkin

Perawatan ekspektatif

Antibiotik yang dianjurkan:


Penicillin G 5 juta units q 4-6 h IV
atau
Ampiullin 2g IV dilanjutkan 1 g q 4h
atau
Clindamyin 600 ng q 8hIV

Ibu hamil dengan korioamnionitis


membutuhkan antibiotik spektrum luas