DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG

JALAN : Raden Patah No. 125 KECAMATAN CILEDUG
Tangerang, 18 Oktober 2015
Nomor
Lampiran
Perihal

: 201.
/Pkm-Cld/X/15
Kepada Yth
Kepala Sekolah SMA Fatahillah
: Peyuluhan IMS-HIV AIDS
di- Ciledug

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Berkaitan dengan meningkatnya keinginan remaja untuk mencoba
sesuatu hal yang baru dan tanpa dibekali pengetahuan yang cukup
mengenai penularan Infeksi Menular Seksual (IMS) dan HIV AIDS,

maka

kami dari Program Pengendalian Penyakit IMS, HIV AIDS Puskesmas Ciledug
akan melakukan penyuluhan pada siswa SMA Fatahillah yang akan diadakan
pada :
Hari/tanggal

: Selasa, 20 Oktober 2015

Waktu

: Pkl 09.30 wib s/d selesai

Tempat

: Aula SMA Fatahillah Ciledug

Demikian surat undangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

a.n Kepala Puskesmas Ciledug

Kota Tangerang

Ani Tresniani, SP
NIP. 19650919 198703 2 002

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS CILEDUG
JALAN : Raden Patah No. 125 KECAMATAN CILEDUG
Tangerang, 25 September 2012
Nomor
Lampiran
Raya
Perihal

: 201.
-

/Pkm-Cld/IX/12

: Permohonan Tetap
Menggunakan Meteran
Pasca Bayar

Kepada Yth
Kepala Cabang PLN Tangerang-Jakarta
di- Tangerang

Untuk lebih mempermudah kami dalam pembuatan SPJ sebagai bukti

pertanggungjawaban penggunaan listrik di Puskesmas Ciledug kepada pihak Dinas
Kesehatan Kota Tangerang, maka bersama ini kami ajukan permohonan bahwa
dengan adanya penambahan daya listrik ini kami tetap dapat menggunakan
meteran pasca bayar dan bukan dalam bentuk pulsa. Demikian permohonan kami
atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

a.n Kepala Puskesmas Ciledug

Kota Tangerang

Ani Tresnianin ,SP

NIP. 19650919 198703 2 008

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS CILEDUG
JALAN : Raden Patah No. 125 KECAMATAN CILEDUG

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Ani Tresniani SP

NIP

: 19650919 198703 2 008

Jabatan

: Ka Sub Bag Tata Usaha

Memberikan kuasa kepada :

Nama

: Lutfi Amd

Nip

: 19780726 200604 1 005

Jabatan

: Pelaksana ATEM / Bendahara Barang

Untuk mengurus penambahan daya listrik di Puskesmas Ciledug Kota

Tangerang.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Tangerang, 25 September 2012

Yang memberi Kuasa,

Yang diberi Kuasa,

Ka Sub Bag Tata Usaha

Puskesmas Ciledug Kota Tangerang

ANI TRESNIANI SP
Nip. 19650919 198703 2 008
1 005

LUTFI , AMD
Nip. 19780726 200604

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS CILEDUG
JALAN : Raden Patah No. 125 KECAMATAN CILEDUG
Tangerang, 25 September 2012
Nomor
Lampiran

: 201.
:

/Pkm-Cld/IX/2012

Kepada Yth ;

Kepala Dinas Kesehatan Kota

Tangerang
Perihal

:Usulan Sekolah Untuk

c.q. Bidang

BinKesMas
Lomba Kantin Sehat

diTangerang.-

Menindaklanjuti suat dari Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Nomor :

005/6027-Binkesmas/IX/2012 mengenai Permohonan Nama SD/MI peserta Lomba

Warung Sekolah Sehat Tk. Kota Tangerang , maka dengan ini
Kecamatan Ciledug kami mengusulkan

untuk wilayah

SD Budi Mulya yang berlokasi di wilayah

kerja Puskesmas Ciledug untuk mengikuti Lomba Warung Sekolah Sehat Tk. Kota
Tangerang.
Demikian usulan kami atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Puskesmas Ciledug

Kota Tangerang

Ani Tresniani SP
Nip. 19650919 198703 2 008

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS CILEDUG
JALAN : Raden Patah No. 125 KECAMATAN CILEDUG
Tangerang, 19 Mei 2014
Nomor

: 851.

/Su Bag TU/2014

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tangerang
Lamp

: -

Melalui : Kepala Puskesmas

Ciledug
Perihal

: Cuti Tahunan

Di Kota Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama

: dr.Siti Irnahidayaty

Nomor Induk Pegawai

Pangkat/Gol.Ruang

: 19790901 201001 2 004

: Penata/III c

Jabatan
Satuan Organisasi

: Dokter Umum
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 3 hari kerja.
Terhitung mulai
Tanggal 16 Juni 2014 sampai dengan 18 Juni 2014 .
Selama menjalani cuti,alamat saya di: Graha Raya Cluster Venice L II No.6 Serpong
Utara Kota
Tangerang Selatan.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya
:
Dr. Siti Irnahidayaty
NIP. 19790901 201001 2
004

Catatan Pejabat Kepegawain :

Catatan Persetujuan

Atasan
Langsung
Cuti yang diambil dalam
Tahun yang bersangkutan
1.Cuti Tahunan
2.Cuti Bersalin
3.Cuti Besar
4.Cuti Karena Alasan Penting
Yupitaningrum, M Kes
5.Keterangan lain-lain
002

drg.Iradani
NIP.19650104 199403 2

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS CILEDUG
JALAN : Raden Patah No. 125 KECAMATAN CILEDUG
Tangerang, 19 Mei 2014
Nomor

: 851.

/Su Bag TU/2014

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tangerang
Lamp

: -

Melalui : Kepala Puskesmas

Ciledug
Perihal

: Cuti Tahunan

Di Kota Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama

: Suci Pasrarela AMK

Nomor Induk Pegawai

Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

: 19820622 200901 2 007

: Pengatur Tk.I/IID
: Perawat
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama hari kerja.
Terhitung mulai
Tanggal .. Juni 2014 sampai dengan .. Juni 2014 .
Selama menjalani cuti,alamat saya di:..
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya
:
Suci Pasrarela AMK
NIP. 19820622 200901 2
007

Catatan Pejabat Kepegawain :

Atasan
Langsung
Cuti yang diambil dalam
Tahun yang bersangkutan
1.Cuti Tahunan
2.Cuti Bersalin
3.Cuti Besar

Catatan Persetujuan

4.Cuti Karena Alasan Penting

Yupitaningrum, M Kes
5.Keterangan lain-lain
002

drg.Iradani
NIP.19650104 199403 2

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CILEDUG
Nomor :
TENTANG
ISI REKAM MEDIS PASIEN PUSKESMAS CILEDUG`
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Ciledug
yang berorientasi
pada keselamatan pasien, diperlukan suatu standar yang
dapat digunakan sebagai acuan dalam menilai kelengkapan isi rekam medis
b.

mengingat :

1. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini
mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis
2. Permenkes No 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik. Peraturan ini mengatur
keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan
memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang ditimbulkannnya
3. Permenkes No 749a tahun1989 tentang Rekam Medis/Medical Records. Dalam peraturan tersebut
telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan rekam medis
4. Surat Keputusan Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan
rekam medik. Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit
5. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tantang Praktik Kedokteran
yang
mengatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA

: Kewajiban membuat rekam medis

KEDUA

: Isi rekam medis

KETIGA

: Kewajiban mengisi informed consent disetiap tindakan

Ditetapkan di

Pada tanggal:
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEDUG

Lampiran I

Kewajiban membuat rekam medis.

Kewajiban tenaga kesehatan terhadap pembuatan rekam medis lebih lanjut dirinci dalam
Peraturan Pemerintah No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan yaitu bagi tenaga kesehatan jenis
tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk : (a) menghormati hak pasien, (b)
menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien, (c) memberikan informasi yang
berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan, (d) meminta persetujuan terhadap
tindakan yang akan dilakukan, dan (e) membuat dan memelihara rekam medis. Tenaga yang
berhak dan berkewajiban membuat rekam medis di rumah sakit yaitu:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit
atau Puskesmas tersebut.
2. Dokter tamu pada rumah sakit atau Puskesmas tersebut.
3. Residens (mahasiswa kedokteran, peserta program pendidikan dokter spesialis) yang sedang
melaksanakan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang langsung terlibat di dalam
pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi,
bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan
sebagainya.
5. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran dalam bentuk tindakan
atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit.
Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam medis meliputi :
a. Pencatatan identitas pasien ke dalam form Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP) dan formulir rekam medis;
b. Pencatatan register pendaftaran yaitu catatan tentang pendaftaran pasien baru dan lama yang
datang berobat di tempat pendaftaran rawat jalan (TPPRJ) dan tempat pendaftaran rawat inap.
c. Pencatatan register pelayanan yaitu catatan tentang pendafatan pasien yang melakukan pelayanan
di setiap unit pelayanan (unit rawat jalan, unit gawat darurat, unit rawat inap dan pemeriksaan
penunjang);
d. Penyediaan dokumen rekam medis (DRM) baru atau lama utk keperluan pelayanan pasien,
penilitian dan lain lain;
e. Evaluasi konsistensi dan penelitian kelengkapan isi DRM;
f. Pemberian kode penyakit, operasi dan kematian yaitu memberian kode penyakit, operasi dan
kematian berdasarkan International Classification of Desease and Health Problem revisi 10 (ICD
10) dan ICOPIM;

g. Pengindeksan penyakit, operasi, kematian dan dokter yaitu suatu indeks dalam bentuk daftar
penyakit, operasi, kematian dan dokter yang dapat digunakan sebagai petunjuk untuk
menemukan kembali informasi penyakit, operasi, kematian dan dokter;
h. Penyimpanan, perlindungan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi DRM;
i. Meretensi, mengabadikan dan memusnahkan DRM;
j. Pembuatan abstrak rekam medis;
k. Pembuatan laporan/informasi data rekam medis dan statistik rumah sakit;
l. Analisis dan pelaporan data rekam medis;
m. Analisis kuantitatif, kualitatif dan statistik

Lampiran II

Kelengkapan Isi rekam medis.

Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records, isi rekam
medis adalah milik pasien.
Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat : identitas,
anamnese, diagnosis, dan tindakan/pengobatan.
Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang-kurangnya memuat : (a) identitas pasien,
(b) anamnesa, (c) riwayat penyakit, (d) hasil pemeriksaan laboratorik, (e) diagnosis, (f)
persetujuan tindakan medik, (g) tindakan/pengobatan, (h) cacatan perawat, (i) catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan dan (j) resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Ketentuan tentang kelengkapan isi rekam medis yaitu :

a). Ketentuan umum
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu
2x24 jam harus ditulis dalam lembaran (formulir) rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.
4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu
juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
b). Kelengkapan isi rekam medis.
Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat darurat, minimal
memuat informasi pasien tentang :
a. Identitas pasien.
b. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita
dan riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/ kontak.
c. Pemeriksaan yang meliputi pemeriksakaan fisik, laboratorium dan khusus lainnya.
d. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/masuk/kerja, diferensial diagnosis, diagnosis utama,
diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya.
e. Pengobatan/tindakan.
f. Persetujuan tindakan/pengobatan.
g. Catatan konsultasi.
h. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.

j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Lampiran III

Kewajiban membuat Informed consent disetiap tindakan

Khusus mengenai tindakan medis atau informed consent yang diatur dalam Permenkes no 585
tahun 1989 tentang Persetujan Tindakan Medis, disebutkan bahwa persetujan tindakan medis
yang diberikan pasien atau keluarganya diberikan secara tertulis, lisan atau tindakan isyarat bila
telah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterimanya. Informasi tersebut
meliputi (a) diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan, (b) kemungkinan yang terjadi
apabila tindakan tersebut tak dilakukan, (c) kemungkinan yang terjadi apabila tindakan tersebut
dilakukan, (d) prognosis penyakitnya, dan (e) pengobatan dan cara pengobatannya.