LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

Oleh :
Lia Dian Safitri

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO
UNGARAN
2015
LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Gagal nafas

terjadi

bilamana

pertukaran

oksigen

terhadap

karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi

oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan
peningkatan

tekanan

karbondioksida

lebih

besar

dari

45

mmHg

(hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2001).

Gagal napas adalah ganguan pertukaran gas antara udara dengan
sirkulasi yang terjadi di pertukaran gas intrapulmonal atau gangguan
gerakan udara dan masuk keluar paru (Hood Alsagaff, 2004:185).
Gagal napas merupakan keadaan ketidakmampuan tubuh untuk menjaga
pertukaran gas seimbang dengan kebutuhan tubuh sehingga mengakibatkan
hipoksemia dan atau hiperkapnia. Dikatakan gagal napas apabila PaCO2 >
45 mmHg atau PaO2< 55mmHg (Boedi Swidarmoko,2010:259).
B. Etiologi
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak
(pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat
pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus
ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf
seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan
neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi
ventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan
ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang
mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan
gagal nafas.

4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal
nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan
nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur
tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas. Flail chest
dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah
untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau
pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi
lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru
dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyebabkan gagal
nafas.
C. Manifestasi Klinis
1. Tanda
a. Gagal nafas total
1. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
2. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela
iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
3. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi
buatan
b. Gagal nafas parsial
1. Terdenganr suara nafas tambahan gurgling, snoring, dan wheezing.
2. Ada retraksi dada
2. Gejala
a. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
b. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)
D. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas
akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal
nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti

bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang

batubara). Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang
memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali
ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang
ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,
frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan
yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena kerja pernafasan menjadi
tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal
10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat
dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan
pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien
dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis,
hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan.
Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif
dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen
menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan
efek dari analgetik opiod. Penemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat
mengarah ke gagal nafas akut.
Pathway:
Trauma

Kelainan neurologis

Gangguan syaraf pernafasan & otot pernafasan

Peningkatan permiabilitas membrane alveolar kapiler
Gangguan epithelium alveolar
Penumpukan cairan alveoli
Oedema pulmo
Penurunan comlain paru
Caitan surfaktan menurun
Gangguan pengembangan paru (atelektasis)

Resti Infeksi

Resti Cidera

Gangguan endothelium kapiler

Cairan masuk ke intertitial
Peningkatanjalan
tahanan
jalantidak
nafas efektif
Bersihan
nafas
Kehilangan fungsi silia sal. pernafasan
Gangguan pertukaran gas

Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

Hipoksemia, hiperkapnia
Tindakan primer A, B, C, D dan E

O2 CO2
Dyspnea, Sianosis

Ventilasi mekanik

E. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan

: PaO2 < 80 mmHg

Sedang

: PaO2 < 60 mmHg

Berat

: PaO2 < 40 mmHg

2. Pemeriksaan rontgen dada

Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui
3. Hemodinamik
Tipe I
: peningkatan PCWP
4. EKG
a. Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
b. Disritmia
F. Penatalaksanaan
1. Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau
3.
4.
5.
6.
7.

PEEP
Inhalasi nebuliser
Fisioterapi dada
Pemantauan hemodinamik/jantung
Pengobatan : Brokodilator, Steroid
Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
4. Pemeriksaan fisik :
a. System pernafasaan :
1. Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya
2. Palpasi: simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasaan
tertinggal
3. Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor atau pekak)
4. Auskultasi: suara abnormal (wheezing dan ronchi)
b. System Kardiovaskuler :
1. Inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah
trauma
2. Palpasi ; bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral

3. Suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung
paradok
c. System neurologis
a. Inpeksi ; gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala
b. Palpasi ; kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak
c. Bagaimana tingkat kesadaran yang dialamu dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale
5. Pemeriksaan sekunder
a. Aktifitas
Gejala :
1. Kelemahan
2. Kelelahan
3. Tidak dapat tidur
4. Pola hidup menetap
5. Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
1. Takikardi
2. Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah, diabetes mellitus, gagal nafas
Tanda :
1. Tekanan darah
a. Dapat normal / naik / turun
b. Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
2. Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
3. Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung
atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
4. Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
5. Friksi ; dicurigai Perikarditis
a. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
b. Edema
c. Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
6. Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir.
c. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
d. Integritas ego

Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati,

perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir
tentang keuangan , kerja , keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
e. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan
f. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
g. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau
istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
h. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
1. Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
2. Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat
menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti
epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
3. Kualitas : Crushing , menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti
dapat dilihat.
4. Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri
paling buruk yang pernah dialami.
5. Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus , hipertensi, lansia
i. Pernafasan
Gejala :
1. Dispnea tanpa atau dengan kerja
2. Dispnea nocturnal
3. Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
4. Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis
Tanda :
1. Peningkatan frekuensi pernafasan
2. Nafas sesak / kuat
3. Pucat, sianosis
4. Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
j. Interkasi social

Gejala :
1. Stress
2. Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan
di RS
Tanda :
1. Kesulitan istirahat dengan tenang
2. Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
3. Menarik diri
B. DiagnosaKeperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
produksi secret.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan di
permukaan alveoli, alveolar hipoventilasi
3. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah jantung,
hipoksia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
C. Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
produksi secret
NOC :
a. Menunjukan pembersihan jalan nafas yang efektif.
b. Mengeluarkan sekresi secara efektif
c. Mempunyai irama dan frekwensi pernafasan dalam rentang normal.
d. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
NIC :
Airway suction
a.
b.
c.
d.

Pastikankebutuhan oral/ tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning
Berikan O2 dgnmenggunakan nasal untuk memfasilitasikan soction

nasotrakeal
e. Anjurkan alat yang steril setiap melakukan tindakan
f. Monitor status oksigen pasien
Airway management
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Buka jalan nafas

Posiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Berikan bronchodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status O2

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan di permukaan

alveoli, alveolar hipoventilasi
NOC :
a. Dapat memepertahankan pertukaran CO2 atau O2 di alveolar dalam
keadaan normal
b. Tidak terdapat cyanosis pada pasien
c. Pasien tdk mengalami nafas dangkal atau ortopnea
NIC :
Air way management
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Buka jalan nafas

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan suction pada mayo
Auskultasi suara nafas, catat adanya suatu tambahan
Monitor konsentrasi dan status O2

Respiratory monitoring :
a. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
b. Catat pengerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
c.
d.
e.
f.

retraksi otot supraclavikular dan intercostatis

Monitor suara nafas, seperti dengkur
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diafragma ( gerakan paradoksis )
Tentukan kebutuhan suction dengan mengaukultasi crekles dan ronchi

pada jalan nafas utama

g. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung.
NOC:
a. Status hemodinamik dalam batas normal.
b. TTV normal
NIC:
Vital sign management
a.
b.
c.
d.

Kaji tngkat kesadaran.

Kaji penurunan perfusi jaringan.
Kaji status hemodinamik.
Kaji irama EKG

D. Implementasi

1. Implementasi tindakan keperawatan gagal nafas didasarkan pada rencana yang

telah ditentukan dengan prinsip : ABC (airway, breathing, circulation).
2. Mempertahankan ventilasi yang adekuat.
3. Menjaga bersihan jalan nafas
4. Mengatasi perubahan proses keluarga dan antisipasi berduka/cemas
E. Evaluasi
Setelah tindakan keperawatan dilaksanakan evaluasi proses dan hasil
mengacu pada kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada masing-masing
diagnosa keperawatan sehingga :
1. Masalah teratasi atau tujuan tercapai (intervensi di hentikan)
2. Masalah teratasi atau tercapai sebagian (intervensi dilanjutkan.
3. Masalah tidak teratasi / tujuan tidak tercapai (perlu dilakukan pengkajian
ulang & intervensi dirubah).

DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. III. Jilid 2. Jakarta :
Media Aesculapius
Chang, Ester, 2009, Patofisiologi: aplikasi pada praktik keperawatan, EGC: Jakarta
Corwin, Elizabeth. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC
Hood, Alsagaf. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Gramik FK Unair
Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Beare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Ed. 8. Vol. 3. Jakarta : EGC
Swidarmoko, Boedi. 2010. Pulmonologi Intervensi Dan Gawat Darurat Napas.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.