Anda di halaman 1dari 47

PATIENT SAFETY DI LAYANAN PRIMER

ARMAIDI DARMAWAN, dr, M.Epid


Bagian IKM/IKP
FKIK Unja

ard/p.safety

Pendahuluan
Penerapan patient safety amanat dari UU no.
44 Rumah sakit tahun 2009
Patient safety selalu dipautkan dengan
akreditasi RS dan Puskesmas
Agar dapat terhindar dari malpraktek
Kemampuan patient safety kompetensi harus
dicapai dokter (SKDI, 2012).
ard/p.safety

Setiap tahun, cukup


banyak pasien yang
menderita trauma
bahkan kematian dalam
pelayanan kesehatan.
Banyak diantara
penyebab itu,
sebenarnya dapat
dicegah.
ard/p.safety

Wayne meninggal dunia di Queens Medical Center, Nottingham, Inggris, tepat pukul 08.00 setelah diberi Vincristine yang
seharusnya IV, tapi diberikan ke tulang belakang. Yang
seharusnya disuntikkan di tulang belakang adalah Cytosine.
Dr. Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah mengakui
secara tidak sengaja membunuh pasien leukemia yang usianya
sangat muda.
ard/p.safety
4

OPERASI SALAH SISI

ard/p.safety

OPERASI SALAH ORANG

ard/p.safety

RS HARUS MEMILIKI SISTEM/CARA MENJAGA


KEAMANAN DAN KESELAMATAN BAYI YANG DI
RAWAT

ard/p.safety

5 Sept 2012

IJAZAH STAF HARUS DIVERIFIKASI DARI SUMBER


UTAMANYA

ard/p.safety

15 Sept 2013

ard/p.safety

Resep lain, yang diberikan lain

ard/p.safety

10

Di Puskemas

Berdasarkan keterangan ahli, seharusnya penyuntikan KCl


dapat dilakukan dengan cara mencampurkan ke dalam infus
sehingga cairan KCl dapat masuk tubuh penderita dengan cara
masuk secara pelan-pelan, demikian papar dakwaan jaksa.
ard/p.safety

11

DAFTAR PENYAKIT DI INDONESIA 1.087 JENIS


SKDI (PERKONSIL NO 11/2012)
Penyakit yang dapat ditangani oleh Puskesmas/ Dokter
Layanan Primer/ Dokter Umum/ Dokter Keluarga: 552 Jenis
yang terdiri:
144 - Harus Tuntas;

260 - Diagnosis dan therapy pendahuluan;


148 - Diagnosis dan therapy pendahuluan gawat darurat

Sisa: 535 Jenis adalah kompetensi Rumah Sakit/Dokter


Spesialis/Dokter Subspesialis
ard/p.safety

12

144 Penyakit tdk boleh dirujuk (wajib dilayani di Pelayanan Primer


(Sumber : Konsil Kedokteran Indonesia)

a. Sistem Syaraf
1
2
3
4
5
6
7

Kejang demam
Tetanus
HIV AIDS tanpa komplikasi
Tension headache
Migren
Bells palsy
Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)

b. Psikiatri

8 Gangguan somatoform
9 Insomnia

d. Telinga
Telinga-Pendengaran & Keseimbangan

23
24
25
26

c. Mata
10
11
12
13
14
15
16

Benda asing di konjungtiva


Konjungtivitis
Perdarahan subkonjungtiva
Mata kering
Blefaritis
Hordeolum
Trikiasis

e. Hidung

Episkleritis
Hipermetropia ringan
Miopia ringan
Astigmatism ringan
Presbiopia
Buta senja

f. Sistem Respirasi

27 Furunkel pada hidung

33 Influenza

28 Rhinitis akut

34 Pertusis

Otitis eksterna
Otitis media akut
Serumen prop
Mabuk perjalanan

30 Rhinitis alergika

g. Paru

h. Sistem Kardiovaskuler

38 Asma bronkial

17
18
19
20
21
22

29 Rhinitis vasomotor

35 Faringitis

31 Benda asing

36 Tonsilitis

32 Epistaksis

37 Laringitis

42 Hipertensi esensial

i. Hepar
43 Hepatitis A

39 Bronkitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

13

j. Sistem Endokrin, Metabolik & Nutrisi

k.Sistem Ginjal & Sal Kemih


47
48
49
50
51

44 Diabetes melitus tipe 1


45 Diabetes melitus tipe 2
46 Hipoglikemia ringan

Infeksi saluran kemih


Gonore
Pielonefritis tanpa komplikasi
Fimosis
Parafimosis

l. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, Pankreas


52
53
54
55
56
57

Kandidiasis mulut
Ulkus mulut (aptosa, herpes)
Parotitis
Infeksi pada umbilikus
Gastritis
Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

58
59
60
61
62
63

Refluks gastroesofagus
Demam tifoid
Intoleransi makanan
Alergi makanan
Keracunan makanan
Penyakit cacing tambang

64
65
66
67
68
69

Strongiloidiasis
Askariasis
Skistosomiasis
Taeniasis
Disentri basiler, disentri amuba
Hemoroid grade 1/2

m. Sistem Reproduksi
70
71
72
73
74
75
76

Sindrom duh (discharge) genital (gonore


dan nongonore
Infeksi saluran kemih bagian bawah
Vaginitis
Vaginosis bakterialis
Vulvitis
Salpingitis
Kehamilan normal

77 Aborsi spontan komplit


78
79
80
81
82
83

Anemia defisiensi besi pada kehamilan


Ruptur perineum tingkat 1-2
Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
Mastitis
Cracked nipple
Inverted nipple

14

n. Penyakit Kulit
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111

Akne vulgaris ringan


Cutaneus larva migran
Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
Dermatitis kontak iritan
Dermatitis numularis
Dermatitis perioral
Dermatitis seboroik
Erisipelas
Eritrasma
Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption
Folikulitis superfisialis
Furunkel, karbunkel
Herpes simpleks tanpa komplikasi
Herpes zoster tanpa komplikasi
Hidradenitis supuratif
Impetigo
Impetigo ulseratif (ektima)
Kandidosis mukokutan ringan
Lepra
Miliaria
Moluskum kontagiosum
Morbili tanpa komplikasi

112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

Napkin eczema
Pedikulosis kapitis
Pedikulosis pubis
Pitiriasis rosea
Pitiriasis vesikolor
Reaksi gigitan serangga
Sifilis stadium 1 dan 2
Skabies
Skrofuloderma
Tinea barbe
Tinea fasialis
Tinea kapitis
Tinea korporis
Tinea kruris
Tinea manus
Tinea pedis
Tinea unguium
Urtikaria akut
Varisela tanpa komplikasi
Veruka vulgaris
Vulnus lasaratumpungtum
Luka bakar derajat 1 dan 2
Filariasis
15

p. Sistem Hematologi & Imunologi

o. Gizi & Metabolisme


84
85
86
87
88
89

Malnutrisi energi-protein
Defisiensi vitamin
Defisiensi mineral
Dislipidemia
Hiperurisemia
Obesitas

q. Penyakit Autoimun

140 Reaksi anafilaktik

r. Sistem Muskuloskeletal

141 Ulkus pada tungkai


142 Lipoma

135
136
137
138
139

Anemia defisiensi besi


Limfadenitis
Demam dengue, DHF
Malaria
Leptospirosis (tanpa komplikasi)
s. Forensik

143 Kekerasan tumpul


144 Kekerasan tajam
16

Topik

Effective Team
Player

System and
Its
Complexity
Human Factor
in Patient
Safety

What is Patient
Safety

Patient and
Carer

Quality
Improvement
Clinical
Risk
Safety
Procedures

Errors
Infection
Control

Medication
Safety

Curriculum Medical School


ard/p.safety

17

Topik patient safety (eng)


Topic 1: What is patient safety?
Topic 2: What is human factors and why is it important to patient safety?
Topic 3: Understanding systems and the impact of complexity on patient care
Topic 4: Being an effective team player
Topic 5: Understanding and learning from errors
Topic 6: Understanding and managing clinical risk
Topic 7: Introduction to quality improvement methods
Topic 8: Engaging with patients and carers
Topic 9: Minimizing infection through improved infection control
Topic 10: Patient safety and invasive procedures
Topic 11: Improving medication safety

ard/p.safety

18

Topik patient safety (ind)


Topik 1: Apa itu keselamatan pasien ?
Topik 2: Faktor manusia dan mengapa itu penting untuk pasien keselamatan?
Topik 3: Memahami sistem dan dampak kompleksitas pada perawatan pasien
Topik 4: Menjadi pemain tim yang efektif
Topik 5: Memahami dan belajar dari kesalahan
Topik 6: Memahami dan mengelola risiko klinis
Topik 7: Pengantar metode peningkatan kualitas
Topik 8: Melibatkan pasien dan pelaku rawat
Topik 9: Menekan infeksi melalui peningkatan pengendalian infeksi
Topik 10: Keselamatan pasien dan prosedur invasif
Topik 11: Peningkatan Pengobatan yang aman

ard/p.safety

19

Topik 1: Apa itu keselamatan pasien


Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi
dan meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa
mungkin melalui pratik yang terbaik untuk
mencapai luaran klinis yang optimum. (The
Canadian Patient Safety Dictionary, October
2003)
ard/p.safety

20

Topik 1: Apa itu keselamatan pasien


Sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan (Permenkes No. 1691,
2011)

ard/p.safety

21

Topik 2: Faktor manusia dan mengapa itu


penting untuk keselamatan pasien?
Fokus dari prinsip human factors adalah peningkatan
efisiensi, kreativitas, produktivitas dan kepuasan kerja,
dengan tujuan meminimalkan kesalahan.
Kegagalan untuk menerapkan prinsip human factors
adalah aspek kunci dari sebagian besar kejadian tidak
diinginkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan
Dipengaruhi IM SAFE = Illness (I), Medication (M),
Stress (S), Alcohol (A), Fatigue (F), Emotion (E).
ard/p.safety

22

Topik 3: Memahami sistem dan dampak


kompleksitas pada perawatan pasien
Semakin kompleks suatu sistem, semakin tinggi
kemungkinan terjadinya kesalahan.
Perlu dilakukan pendekatan sistem dengan memahami
secara keseluruhan bagaimana dan mengapa suatu
kesalahan terjadi.
Suatu KTD bersifat multifaktor (faktor pasien, penyedia
pelayanan kesehatan, tugas, teknologi, alat, tim
pelayanan kesehatan, lingkungan, dan organisasi)
Swiss cheese model untuk penelusuran akar masalah.
ard/p.safety

23

Topik 4: Menjadi pemain tim yang efektif


Perlu tim efektif dalam pelayanan kesehatan krn: (i)
meningkatnya kompleksitas dan spesialisasi perawatan,
(ii) peningkatan komorbiditas, (iii) peningkatan
penyakit kronis, (iv) kurangnya tenaga kerja dan (v)
inisiatif jam kerja yang aman.
Pentingnya kepemimpinan dalam tim yang efektif.
Komunikasi antar anggota tim sangat diperlukan: SBAR
(situation-background-assessment-recommendation)

ard/p.safety

24

Topik 5: Memahami dan belajar dari


kesalahan
Penting untuk merumuskan strategi untuk mencegah
atau mengintervensi kesalahan sebelum
membahayakan pasien.
Penting kemampuan untuk belajar dari kesalahan diri
sendiri maupun orang lain
Belajar dari error akan lebih produktif jika dilakukan di
tingkat organisasi.
Root cause analysis(RCA) merupakan pendekatan
system yang terstruktur untuk melakukan analisis.
ard/p.safety

25

Topik 6: Memahami dan mengelola risiko


klinis
Manajemen risiko yang efektif melibatkan setiap
tingkat pelayanan kesehatan
Empat langkah sederhana proses yang umumnya
digunakan untuk mengelola risiko klinis:

i. mengidentifikasi risiko
ii. menilai frekuensi dan tingkat keparahan risiko
iii. mengurangi atau menghilangkan risiko
iv. menilai biaya yang dapat dihemat dengan mengurangi
resiko atau biaya yang dikeluarkan jika risiko berlanjut
ard/p.safety

26

Topik 7: Pengantar metode peningkatan


kualitas
Memulai memahami metode peningkatan kualitas dengan:
bertanya tentang langkah-langkah yang dapat meningkatkan
kualitas dan keamanan
mengakui bahwa ide-ide bagus bisa datang dari siapa pun
menyadari bahwa situasi dalam lingkungan lokal merupakan
faktor kunci dalam mencoba untuk melakukan perbaikan

Prinsip dasar peningkatan kualitas: penghargaan terhadap


sistem, menyadari variasi, teori, psikologi.
Metode peningkatan kualitas: siklus PDSA (Plan-Do-StudyAct), Clinical Practice Improvement Methodology (CPI),
Root Cause Analysis (RCA).
ard/p.safety

27

Topik 8: Melibatkan pasien dan pelaku


rawat
Komunikasi dengan pasien merupakan salah satu
permasalahan utama dalam pelaksanaan patient safety di
pelayanan kesehatan
Keterlibatan pasien, keluarga, dan pelaku rawat dalam
pelayanan kesehatan primer sangatlah penting
Bentuk komunikasi dengan pasien:
Informed consent
Open disclosure

Agar tercapai komunikasi efektif selain teknik komunikasi


juga dibutuhkan empati, kejujuran, dan kompetensi budaya
(cultural competence)
ard/p.safety

28

Topik 9: Menekan infeksi melalui


peningkatan pengendalian infeksi
Infeksi di pelayanan kesehatan (nosocomial) menimbulkan
penderitaan bagi pasien dan menjadikan waktu perawatan lebih
lama.
Banyak yang menderita cacat permanen dan bahkan meninggal
Semua orang, baik tenaga kesehatan maupun pasien, memiliki
tanggung jawab untuk mengurangi peluang kontaminasi
Beberapa upaya yg dapat dilakukan:

Kewaspadaan universal (universal precaution)


Mendapatkan imunisasi hepatitis B
Menggunakan alat pelindung diri (APD)
Mengetahui apa yang harus dilakukan jika terpajan dengan risiko
infeksi
ard/p.safety

29

Topik 10: Keselamatan pasien dan


prosedur invasif
Penyebab utama timbulnya efek samping prosedur invasif:
Kurangnya pengontrolan infeksi
Manajemen pasien yang buruk
Buruknya koordinasi atau komunikasi antar petugas medis
sebelum, selama, maupun setelah prosedur invasif
Pengendalian Infeksi dalam prosedur invasif:
Universal Precaution: berfungsi melindungi pasien dan
dokter dari resiko infeksi
Penggolongan operasi bersih dan tidak bersih (perlu atau
tidak antibiotik profilaksis
ard/p.safety

30

Topik 10: Keselamatan pasien dan


prosedur invasif --2
Beberapa penyebab terjadinya manajemen pasien
yang kurang baik:

Implementasi guideline/ protokol yang kurang baik


Kerjasama atau kepemimpinan tim yang buruk
Konflik antar departemen
Kurangnya jumlah tenaga atau tenaga yang terlatih
Etos kerja yang kurang baik
Pekerjaan yang terlalu banyak (overwork)
ard/p.safety

31

Topik 11: Meningkatkan keamanan obat


Tindakan yang harus dilakukan dalam menjamin medication safety:
Menggunakan nama generik dalam pemberian obat
Memberikan resep sesuai dengan individu setiap pasien
Melatih pengambilan informasi riwayat pengobatan dari pasien
Memahami obat apa saja yang beresiko tinggi dan memerlukan pengawasan
Memastikan obat yang diresepkan merupakan obat yang benar-benar dipahami
Menggunakan alat bantu untuk mengingat langkah-langkah medication safety
Selalu mengingat 5 R dalam peresepan dan pemberian obat
Melakukan komunikasi dengan jelas
Mengembangkan sistem pengecekan dalam pemberian obat
Ajak pasien untuk ikut aktif dalam prosed pengobatan
Buat laporan dan pembahasan mengenai medication error sebagai pembelajaran
ard/p.safety

32

Topik 11: Meningkatkan keamanan obat..2


Prinsip 5R dalam pemberian obat:
right drug
right route
right time
right dose
right patient
Hal-hal yang menyebabkan timbulnya masalah dalam pemantauan efek obat:
Minimnya monitoring efek samping obat
Obat tidak dihentikan ketika masa pengobatan sudah selesai, atau tidak
memberikan efek yang baik
Obat dihentikan sebelum selesai masa pengobatan
Kadar obat dalam tubuh tidak dimonitor
Kesalahan komunikasi
ard/p.safety

33

Tujuh standar keselamatan pasien


1. Hak pasien dan keluarga mempunyai hak mendapat
informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Mendidik pasien dan keluarga:tentang kewajiban dan
tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
ard/p.safety

34

Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun, peta KTD selalu ada dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra Puskesmas/RS dan Kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
ard/p.safety

35

Tujuh langkah menuju kesematan pasien


1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil


2. Pimpin dan dukung staf anda:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetang keselamatan
pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan
identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan
ard/p.safety

36

Jenis insiden dalam patient safety yang


harus dilaporkan
1.
2.
3.
4.
5.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)


Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Sentinel event

Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam waktu


maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir laporan insiden
ard/p.safety

37

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful


Incident, Adverse Event):
Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Contoh: Transfusi yang salah mengakibatkan
pasien ikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis.
ard/p.safety

38

Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near


Miss):
Terjadi insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
Contoh: Darah transfusi sudah siap dipasang
pada pasien yang salah tetapi kesalahan
diketahui sebelum transfusi dimulai.

ard/p.safety

39

Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm


Incident):
Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi
tidak timbul cedera.
Contoh: Darah transfusi yang salah sudah
dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera.

ard/p.safety

40

Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable


Circumstance):
Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi
insiden.
Contoh:
ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang
(understaff).
Defibrillator standby di UGD diketahui rusak.
ard/p.safety

41

Sentinel Event
Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang
mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi
permanen, dimana kejadian tersebut tidak
berhubungan dengan riwayat penyakit yang
mendasari atau penyakit penyerta.
Kejadian sentinel merupakan kejadian yang
membutuhkan investigasi komprehensif (RCA) dan
respon segera.
ard/p.safety

42

Yang termasuk kejadian sentinel


1. Kematian yang tidak diantisipasi yang tidak berhubungan
dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubungan
dengan penyakitnya mis : bunuh diri
2. Kehilangan fungsi organ yg tidak berhubungan dengan
keadaan penyakitnya atau kondisi yang mendasarinya.
3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasien saat
dilakukan tindakan, dan
4. Penculikan atau tertukarnya bayi

ard/p.safety

43

Referensi
1. WHO, Patient safety curriculum guide for Medical School,
2009
2. Kemenkes, RI. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, Jakarta 2006
3. Permenkes no. 1691 tahun 2011,Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, Jakarta 2011
4. Canadian Patient Safety Institute, Patient Safety in Primary
Care, Vancouver, 2010

ard/p.safety

44

Tugas latihan patient safety

Seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun datang ke Puskesmas, dengan keluhan


demam. Saat mendaftar, dituliskan namanya di secarik kertas. Kemudian kertas
kecil itu dibawa antri ke ruang periksa. Orang di sebelahnya berulang kali
terbatuk-batuk padahal dia tidak menggunakan masker. Di sebelahnya lagi ada
seorang Ibu menggendong bayinya. Cukup banyak pasien yang sama-sama
menunggu saat itu.
Agak lama, baru namanya dipanggil. Tanpa banyak bertanya dan tidak cuci
tangan lebih dahulu, dokter memeriksa dengan stetoskop dan berkata kena flu
saja kemudian menuliskan resep pada secarik kertas kecil. Setelah itu dia
menumpuk kertas resep ke loket apotik yang diterima tanpa berkata apa-apa.
Pasien kembali menunggu. Beberapa lama kemudian, namanya dipanggil dan
diberikan bungkusan obat. Sampai di rumah, pasiennya minum obat. Tiba-tiba
dia menjadi lemas. Setelah dibawa ke RS, pasien tidak tertolong. Dalam
penelusuran didapatkan bahwa obat yang diberikan adalah obat untuk pasien
lain yang namanya kebetulan sama.

ard/p.safety

45

Pertanyaan
1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup
keselamatan pasien (Patient Safety)? Berikanlah
penjelasan!
2. Lakukan analisis terhadapkasus tersebut masingmasing menurut 11 topik patient safety dan tuliskan
langkah2 penyelesaianya

Tugas dibuat masing2 di tulis di kerta double folio,


dikumpul pada hr yg sama seminggu kemudian
ard/p.safety

46

Terima kasih
ard/p.safety

47