Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma tolosa hunt merupakan penyakit uang langka. Epidemiologinya sekitar 1:


1000000. Penyakit ini merupakan penyakit yang jarang. Onset dapat terjadi pada semua
usia,tersering pada dekade ke 5,terbanyak pada usia 50 70 tahun. Jenis kelamin pria dan
wanita distribusi sama. Gejala dari sindroma tolosa hunt bisa mereda tanpa intervensi medis
(remisi spontan), angka kekambuhan sampai 40 %. Sensitivitas yang mencolok terhadap
terapi steroid. Penyebabnya tidak diketahui, sering berhubungan dengan peradangan di
daerah sinus cavernosus dan fissura orbitalis superior.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI SINUS CAVERNOSUS


Sinus cavernosus adalah suatu kumpulan sinus vena berdinding tipis yang berlokasi
antara selubung dari duramater dan bersebelahan dengan sela tursika. Sinus cavernosus
terletak di lateral kelenjar hipofisis dan sella tursica, superior sinus sphenoid dan inferior
chiasma opticum.1

Gambar 1. Lokasi sinus cavernosus dilihat dari lateral

Gambar 2. Anatomi Sinus Cavernosus secara coronal dilihat dari anterior.1

Di dalam sinus cavernosus terdapat arteri karotis, serat-serat simpatis pericarotis dan
nervus abducens (VI), di dinding lateral terdapat nervus occulomotorius (III), nervus
troklearis (IV) dan cabang oftalmik dan maksilla dari nervus trigeminus (V).
Setiap sinus cavernosus terdiri dari :
1) Vertikal, dari superior ke inferior

Nervus occulomotorius (III)


Nervus troklearis (IV)
Nervus abducens (VI)
Nervus trigeminus (V) cabang oftalmikus (V1)
Nervus trigeminus (V) cabang maxillaris (V2)

2) Horizontal, dari lateral ke medial

internal carotid artery (and sympathetic plexus)

Semua nervus, kecuali cabang maxillaris nervus trigeminus (V) melewati sinus cavernosus
untuk masuk ke dalam apex orbital hingga ke fissura orbital superior. Cabang maksillaris dari

nervus trigeminus (V) melewati bagian bawah dari sinus cavernosus dan keluar melalui
foramen rotundum.1
Nervus opticus terdapat di atas dan diluar dari sinus cavernosus, superior dan lateral dari
kelenjar hipofisis dan masuk ke dalam apex orbital melalui canalis opticus.

SINDROM TOLOSA HUNT

A. Definisi
Tolosa-hunt syndrome merupakan sebuah penyakit langka yang disebabkan karena
peradangan non spesifik pada sinus cavernosus atau fisura orbitalis superior.6 Penyakit ini
ditandai dengan adanya nyeri kepala terutama di daerah periorbita, ophtalmoplegia, dan
perbaikan gejala setelah pemberian kortikosteroid.6 Tidak ada satu gejala yang sangat khas
yang dapat mencirikan adanya penyakit ini. Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini harus
didahului dengan menyingkirkan seluruh kemungkinan diagnosis yang lain (diagnosis of
exclusion) dengan memperhatikan tanda klinis, hasil tes laboratorium, pemeriksaan radiologi,
dan respon klinis terhadap pemberian kortikosteroid.2
Sindrom tolosa-hunt ditemukan oleh Eduardo tolosa dan William Hunt. Eduardo
tolosa adalah seorang bedah syaraf yang lahir pada tahun 1900 dan meninggal di barcelona
pada tahun 1981. William Hunt merupakan seorang ahli syaraf dari Amerika dan bedah syaraf
yang lahir pada tahun 1921 dan meninggal di Ohio tahun 1999. Tolosa pertama kali
mempublikasikan penyakit ini pada tahun 1954, sedangkan Hunt mempublikasikan pada
tahun 1961.2

B. Epidemiologi

Penyakit ini sangat jarang ditemukan diseluruh dunia. Insidensinya adalah


1:1.000.000 orang pertahun. Secara epidemiologi penyakit ini lebih sering terjadi diatas usia
20 tahun, laki laki dan perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita
penyakit ini.9 Beberapa penderita akan mengalamai kesembuhan secara spontan tanpa
pengobatan. Jika seseorang sudah pernah mengalami riwayat penyakit ini, maka orang
tersebut memiliki kemungkinan untuk menderita kekambuhan sebesar 30-40 %.3

C. Etiologi
Penyebab dari Tolosa-Hunt Syndrome sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
namun beberapa penelitian menghubungkan kejadian Tolosa-Hunt Syndrome dengan
peradangan idiopatik non spesifik pada sinus cavernosus atau fisura orbitalis superior.2
Peradangan non spesifik tersebut dapat menyebabkan munculnya kumpulan gejala dalam
sindrom tolosa hunt. Sampai saat ini, berbagai penelitian masih dilakukan untuk mengetahui
informasi tentang THS termasuk etiologi dan pemeriksaan lanjutan.4

D. Patofisiologi
Gejala yang terjadi dalam Tolosa-Hunt Syndrome diawali oleh adanya inflamasi non
spesifik yang terjadi pada sinus cavernosus atau fisura orbitalis superior. Proses patologis
yang terjadi sangat berhubungan dengan struktur anatomis sinus cavernosus.Inflamasi yang
terjadi pada sinus cavernosus yang sebabnya sampai sekarang masih belum diketahui dengan
pasti akan mengakibatkan gangguan pada struktur disekitar bangunan tersebut. Gangguan
tersebut dapat menyebabkan disfungsi dari struktur disekitar sinus cavernosus terutama
nervus cranialis yang terlibat. Inflamasi yang terjadi juga akan mempengaruhi sinus
cavernosus yang juga merupakan struktur intracranial yang peka terhadap nyeri.

Beberapa struktur penting yang berkaitan dengan keluhan yang muncul pada sindrom
tolosa hunt adalah berkaitan dengan keberadaan nervus cranialis disekitar struktur sinus
cavernosus dan fisura orbitalis superior, terutama keberadaan N. Occulomotorius (III),
Trochlear (IV), Abdusen (VI), Oftalmica (V1) dan Maxillaris (V2).5 Inervasi sensoris
pembuluh darah intracranial sebagian besar berasal dari ganglion trigeminal yang didalam
serabut sensorisnya mengandung neuropeptide yang mensensitisasi nosiseptor.6
Ketika terjadi inflamasi pada atau disekitar bangunan peka nyeri, maka akan terjadi
pelepasan substansi dari neuron disekitar daerah inflamasi. Mediator inflamasi akan
dilepaskan oleh makrofag diantaranya adalah sitokin interleukin-1, IL-6, TNF-, sel mast
akan melepaskan histamine, prostaglandin, serotonin, selain itu juga akan terjadi pelepasan
neurokinin A, substansi P, dan CGRP. Semua substansi tersebut akan merangsang nosiseptor
sehingga terjadi persepsi nyeri kepala. 6 Nyeri kepala yang dijumpai dalam Tolosa Hunt
Syndrom (THS) adalah nyeri kepala seperti tertusuk pada daerah periorbital unilateral yang
dirasakan terus menerus (Steady Gnawing).5
Inflamasi pada sinus cavernosus atau fisura orbitalis superior juga dapat menyebabkan
lesi pada jalur nervus cranialis yang melintasi struktur tersebut. Keterlibatan nervus
occulomotorius (III), trochlear (IV), dan abdusen (VI) dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan pada otot penggerak bola mata sehingga terjadi keterbatasan dalam pergerakan bola
mata atau dapat terjadi ophtalmoplegia. Peluang keterlibatan dari ketiga otot penggerak bola
mata sama besarnya untuk mengalami gangguan dalam THS.7 Selain keterbatasan gerakan
bola mata, kerusakan NIII juga terkait dengan disfungsi pupil, konstriksi dan dilatasi pupil
akan terganggu terkait dengan fungsi N. Occulomotorius yang mempersarafi m. sfingter
pupilae dan m. siliaris. Ptosis juga dapat terjadi dikarenakan terganggunya persarafan menuju
m. levator palpebral.5

Parestesia di daerah dahi dan hilangnya reflex kornea ipsilateral mengindikasikan


adanya keterlibatan kerusakan N. trigeminus dalam THS.,7 Keterlibatan nervus cranialis selain
NIII, NIV, NVI, dan NV1 sangat jarang terjadi meskipun tidak tertutup kemungkinan, karena
selain nervus cranialis yang sering terkait dengan TSH tersebut masih ada beberapa jalur
nervus cranialis lain yang letaknya didalam atau berdekatan dengan sinus cavernosus,
misalnya nervus opticus, dan nervus maxillaris.7 Keterlibatan nervus cranialis lain juga
mungkin terjadi apabila proses inflamasi mengalami perluasan hingga kedalam apex orbita.
Jumlah keterlibatan nervus cranialis yang letaknya berdekatan dengan sinus cavernosus selain
NIII, NIV, NVI dan NV1 dalam THS adalah 26 %.6

E. Gejala Klinis
Pada anamnesis biasanya pasien akan mengeluhkan adanya nyeri kepala pada daerah
periorbital atau retro orbital yang digambarkan dengan sensasi seperti tertusuk dan
berlangsung terus menerus (steady gnawing). Keluhan nyeri kepala ini biasanya dirasakan
hanya pada satu sisi kepala, hanya 5 % kasus THS yang dijumpai nyeri bilateral. 11
Penglihatan ganda (diplopia) yang merupakan salah satu dampak dari oftalmoparesis yang
terjadi dapat dikeluhkan oleh pasien.
Dari pemeriksaan fisik, pada pemeriksaan neurologis dapat ditemukan adanya parese
pada beberapa atau salah satu dari nervus cranialis III, IV dan VI yang ditandai dengan
ketidakmampuan pasien dalam menggerakkan bola mata ke salah satu atau beberapa sisi. 10
Disfungsi pupil dan ptosis dapat dijumpai berkaitan dengan kelumpuhan yang terjadi pada
nervus occulomotorius (NIII).4 Parese pada nervus trigeminus cabang oftalmica (NV1) adalah
yang paling sering terjadi selain parese nervus cranialis III, IV, dan VI. Keterlibatan parese
nervus trigeminus dapat ditemukan sebagai parestesi yang terjadi pada daerah dahi dan
hilangnya reflex kornea ipsilateral.6

Parese pada nevus cranialis III, IV, VI, dan V cabang 1 merupakan kelainan yang
paling sering terjadi pada THS, namun jika inflamasi sudah meluas, maka dapat muncul
keluhan lain yang menunjukkan keterlibatan nervus cranialis lainnya seperti nervus opticus,
maxillaris, dan mandibularis, meskipun hal tersebut sangat jarang terjadi.6

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang baik itu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
neuroimaging dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan berbagai diagnosis
yang meliki tanda dan gejala yang hampir sama dengan THS. Namun hingga saat ini, belum
ada penjelasan yang pasti tentang ciri khas dari hasil pemeriksaan penunjang pada THS, dan
pada beberapa penelitian yang telah dilakukan didapatkan hasil bahwa pada pasien dengan
THS kecenderungan hasil pemeriksaan laboratorium yang terjadi adalah tidak spesifik
mengarah pada sebuah kelainan.2
Pada pasien dengan THS, biasanya dilakukan pemeriksaan hematologi berupa darah
lengkap dan darah rutin, hasil yang didapatkan biasanya menunjukkan meningkatnya Laju
Endap Darah (LED) dan peningkatakan kadar leukosit. Hasil tersebut sangat umum dijumpai
pada berbagai inflamasi yang disebabkan oleh berbagai hal. Dari pemeriksaan LCS biasanya
ditemukan kondisi limfositik pleositosis ringan, yaitu meningkatnya kadar limfosit dalam
LCS. Kondisi peningkatan kadar limfosit dalam LCS tersebut tidaklah spesifik mengarah
pada THS karena berbagai penyakit lain seperti neoplasma atau meningitis juga dapat
menyebabkan kondisi tersebut.8
Pemeriksaan

laboratorium

yang

dilakukan

bertujuan

untuk

mengeliminasi

kemungkinan diagnosis lain yang memiliki tanda dan gejala yang sama dengan THS. Bebera
pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah :
1. Darah lengkap
2. Kimia darah
8

3. C reactive Protein (CRP)


4. Antinuclear Antibody
5. HbA1c
Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis THS adalah CT
scan dan MRI. CT scan dilakukan untuk menilai adanya tanda tanda kelainan atau perubahan
pada sinus cavernosus, terutama perubahan komponen tulang seperti erosi atau kalsifikasi
perisella, namun penggunaan CT scan jauh kurang sensitive dibandingkan dengan MRI.8

Gambar 3. MRI pada penderita Tolosa-Hunt Syndrome ketika terdiagnosis.8

MRI

dengan

contras

potongan

coronal

merupakan

pemeriksaan

yang

direkomendasikan untuk THS. MRI dapat memperlihatkan dengan jelas jika terjadi
perubahan pada struktur disekitar sinus cavernosus maupun fisura orbitalis superior. MRI
dapat memberikan gambaran adanya lesi pada sinus cavernosus ipsilateral dengan ciri ukuran
3x3 mm sampai 27 x 16 mm, berbatas tidak tegas, dengan intensitas sinyal yang berbeda
beda mulai dari hipointense sampai hyperintense. Gambaran radiologis yang terdapat pada
MRI juga masih memiliki kekurangan untuk menegakkan diagnosis THS, karena gambaran
lesi pada sinus cavernosus menyerupai penyebab lain seperti meningioma. 8 MRI dilakukan
setiap 1-2 bulan sekali untuk mengetahui adanya perubahan setelah pemberian terapi,
terutama kearah yang lebih baik agar dosis terapi dapat diturunkan secara bertahap.
9

Biopsi adalah pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebagai pilihan paling akhir
dalam penegakan diagnosis THS karena pemeriksaan ini meiliki banyak risiko. Pemeriksaan
ini jarang sekali dilakukan. Biopsi yang dapat dilakukan hanya melalui teknik pembedahan
yang memiliki tingkat kesulitan dan risiko yang tinggi meskipun dilakukan oleh ahli bedah
syaraf yang berpengalaman. Hasil dari pemeriksaan biopsi terhadap sinus cavernosus
biasanya akan menunjukkan adanya infeksi granulomatosa yang terjadi.2
Karena keterbatasan yang masih menjadi masalah pada pemeriksaan penunjang yang
ada, maka salah satu kriteria yang menjadi syarat penegakan diagnosis THS adalah respon
(klinis dan radiologis) yang terjadi terhadap pemberian kortikosteroid.8

G. Diagnosis
Diagnosis THS adalah diagnosis yang harus dibuat dengan cermat setelah
menyingkirkan kumungkinan diagnosis lain yang ada, karena terdapat banyak kelainan yang
terjadi di sinus cavernosus atau fisura orbitalis superior yang menyebabkan gejala yang
hampir sama dengan THS.6 Diagnosis THS dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan
laboratorium, hasil pemeriksaan neuroimaging dan respon klinis terhadap pemberian
kortikosteroid.4
Berdasarkan panduan dari International Headache Society (IHS) tahun 2005 dalam
International Headache Classification II (ICHD-II) dan ICD 10 (G44.850), kriteria untuk
Tolosa Hunt Syndrom (THS) adalah:4
1. Satu atau lebih episode nyeri orbital unilateral yang telah bertahan selama sekitar 8
minggu tanpa pemberian terapi.
2. Kelumpuhan dari satu atau lebih nervus cranialis III, IV dan VI yang muncul sejak 2
minggu setelah munculnya nyeri orbital dan/atau adanya gambaran granuloma dari
pemeriksaan MRI atau biopsy.

10

3. Gejala, terutama nyeri dapat teratasi dalam waktu 48-72 jam setelah pemberian
kortikosteroid
4. Penyebab lain yang mungkin memiliki gejala yang sama harus telah disingkirkan
dengan pemeriksaan yang sesuai.
H. Diagnosis Banding
Berikut merupakan beberapa penyebab nyeri optalmegia yang salah satunya
merupakan gejala klinis dari sindroma tolosa hunt

(1) Trauma:
(2) Vascular:
Intracavernous carotid artery aneurysm
Posterior cerebral artery aneurysm
Carotid-cavernous fistula
Carotid-cavernous thrombosis
(3) Neoplasm:
Primary intracranial tumour
Pituitary adenoma
Meningioma
Craniopharyngioma
Sarcoma
Neurofibroma
Gasserian ganglion neuroma
Epidermoid
Primary cranial tumour
Chordoma
Chondroma
Giant cell tumour
Local metastases
Nasopharyngeal tumour
Cylindroma
Adamantinoma

Squamous cell carcinoma


Distant metastases
Lymphoma
Multiple myeloma
Carcinomatous metastases
(4) Inflammation:
Bacterial
Sinusitis
Mucocele
Periostitis
Viral
Herpes zoster
Fungal
Mucormycosis
Spirochetal
Treponema pallidum
Mycobacterial
Mycobacterium tuberculosis
Unknown cause:
Sarcoidosis
Wegeners granulomatosis
Eosinophilic granuloma
Tolosa-Huntsyndrom

Tabel 1. parasellar syndrome yang menyebabkan optalmegia9


I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dengan pemberian kortikosteroid merupakan pilihan terapi utama
sejak tahun 1960. Pemberian kortikosteroid terbukti mampu mengurangi gejala secara
11

signifikan terutama mengurangi nyeri kepala 24-72 jam setelah pemberian awal
kortikosteroid. Perbaikan dari deficit neurologis yang melibatkan parese nervus cranialis dan
berkurangnya abnormalitas yang pada pemeriksaan MRI dapat terjadi setelah 2-8 minggu
pemberian terapi kortikosteroid. Respon klinis dan radiologis yang terjadi setelah pemberian
kortikosteroid tersebut merupakan salah satu kriteria dalam penegakan diagnosis THS.3
Pemberian kortikostroid diawali dengan pemberian dosis tinggi yaitu prednisone 80100mg/hari selama 3 hari. Setelah pemberian selama 3 hari dan nyeri yang dirasakan sudah
berkurang, maka dosis tersebut diturunkan menjadi 60mg/hari dan diberikan selama 2
minggu, dilanjutkan dengan 40 mg/hari selama 2 minggu, 20 mg/hari selama 2 minggu, dan
selanjutnya 10 mg/hari selama 2 minggu. Tappering off dosis kortikosteroid terus dilakukan
dengan melakukan evaluasi gejala klinis yang terjadi pada pasien. Terapi dilakukan sampai
gejala klinis yang terjadi pada pasien telah hilang atau berkurang.10
Pemeriksaan MRI harus dilakukan setiap 1-2 bulan untuk melihat perubahan pada
struktur sinus cavernosus terutama kearah yang lebih baik, sehingga menjadi pertimbangan
dalam menentukan dosis kortikosteroid yang diberikan dan menghilangkan kemungkinan
penyebab lain. MRI harus dilakukan secara teratur sampai terjadi normalitas dalam gambaran
MRI.8
Prognosis pada pasien dengan THS adalah baik. Nyeri orbital yang dirasakan akan
hilang 24-72 jam setelah pemberian kortikosteroid. Parese nervus cranialis juga akan sembuh
secara perlahan 2-8 minggu sejak dimulainya terapi kortikosteroid. Kelumpuhan nervus
cranialis yang permanen sangat jarang dijumpai pada pasien dengan THS.10

12

Gambar 4. MRI pada penderita Tolosa-Hunt Syndrome setelah 9 bulan pengobatan


kortikosteroid.10

Jumlah kekambuhan yang terjadi pada pasien THS yang berhasil diterapi adalah
sekitar 30-40%. Jika terjadi kekambuhan, maka prosedur yang sama seperti saat awal
melakukan diagnosis harus diterapkan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain.10
J. Komplikasi
Study yang dilakukan di universitas Malaysia menyatakan bahwa gangguan pada
N.VI adalah gangguan tersering. Selain itu gangguan yang terjadi adalah parese bilateral
N.VII (fasial palsy) yang idiopatik. Hal ini dilakukan dengan study beberapa orang yang
didiagnosis sindroma tolosa hunt yang mengalami kekambuhaan. Kebanyakan pasien yang
memiliki gejala klinis tolosa hunt berulang mengalami bilateral fasial palsy. 11 Namun dengan
MRI belum terlihat secara signifikan kelainan pada N.VII. Hal ini dikarenakan pemberian
steroid saat pengobatan awal.

K. Prognosis

13

Pada beberapa pasien mungkin terdapat kerusakan pada 1 sisi nervus cranialis yang
terkena. Mungkin juga terdapat komplikasi terhadap pemberian kortikosteroid. Sangat
dianjurkan untuk pasien memeriksakan kondisinya kembali setelah sembuh, biasanya dalam
waktu 2 tahun kemudian untuk mencegah kerusakan yang lebih fatal yang tidak terdiagnosis.
Pada 40% pasien, sindrom Tolosa-Hunt dapat kambuh kembali dalam beberapa bulan atau
beberapa tahun kemudian.

BAB III
KESIMPULAN

14

Sindroma tolosa hunt merupakan penyakit langka akibat reaksi inflamasi dari sinus
cavernosus. Walaupun penyebab pastinya masih belum diketahui. Akibat inflamasi dari
sinus cavernosus adalah gangguan pada N. III, IV, VI, dan N V cabang V1 dan V2.
Manifestasi klinisnya berupa kelainan dari nervus tersebut. Diagnosis ditegakan
berdasarkan gejala klinis dan menyingkirkan kelainan yang gejala klinisnya serupa. Perlu
pula pemeriksaan penunjang berupa: Darah lengkap, Kimia darah, C reactive Protein
(CRP), Antinuclear Antibody, dan HbA1c untuk menyingkirkan diagnosis lainnya.
Pemeriksaan MRI diperlukan umtuk melihat perkembangan perbaikan inflamasi dari
sinus cavernosus. Penatalaksanaannya berupa kortikosteriod yang selanjutnya di tapering
off.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Gladstone JP. An Approach to the Patient with Painful Ophthalmoplegia, with a Focus on
Tolosa-Hunt Syndrome. Current Pain and Headache Reports. 2007; 8: 321-329
2. Hung CH, Chang KH, Wu YM, Chen YL, Lyu RK, Chang HS et al. A Comparison of
Benign and Inflamatory Manifestations of Tolosa-Hunt Syndrome. International Journal
of Headche. 2013; 33(10): 842-852.
3. Mendez JA, Arias CR, Sanchez D, Pesci LM, Lopez BS, Lopez R, Castro E. Painful
Ophthalmoplegia of the Left Eye in a 19-year-old Female, with an Emphasis in TolosaHunt Syndrome: a Case Report. Cases Journal. 2009; 2:8271.
4. Colnaghi s, Versino M, Marchioni E, Pichiecchio A, Bastianello S, Cosi V et al. ICHD-II
Diagnostic Criteria for Tolosa-Hunt Syndrome in Idiopatic Inflammatory Syndromes of
the Orbit and/or the Cavernous Sinus. Blackwell Publishing Ltd Cepahalgia. 2008; 28:
577-584.
5. Baehr M, Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologis DUUS. Edisi 4. Jakarta: EGC. 2012.
Bab 4. Batang Otak: 121-141.
6. Gieselberg L. Lecture Notes Neurologi. Edisi 8. Jakarta: Erlangga. 2011. Bab 4.
Penglihatan dan Nervus Cranialis Lainnya: 27-32.
7. Paovic J, Paovic P, Bojkovic I, Nagulic M, Sredovic V. Tolosa-Hunt Syndrome
Diagnostic Problem of Panful Ophtalmoplegia. Vojnosanit Pregl. 2012; 69(7); 627-630.
8. Lachanas VA, Karatzias GT, Tsitiridis I, Panaras I, Sandris VG. Tolosa-Hunt Syndrome
Misdiagnosed as Sinusitis Complication. The Journal of Laryngology and Otology. 2008;
122: 97-99.
9. Kline LB, Hoyt WF. The Tolosa-Hunt syndrome. Neurol Neurosurg Psychiatry
2001;71:57782
10. Furukawa Y, Yamaguchi W, Ito K, Hamada T, Miyaji H, Tamamura H, Yamada M. The
Efficacy of Radiation Monotheraphy for Tolosa-Hunt Syndrome. Journal of Neurology.
2010; 257: 288-290.
11. Shahrizaila N, Ramli N, Tan CT. Tolosa-Hunt syndrome following recurrent facial
palsies. Neurology Asia 2010; 15(1) : 97-9.

16

Anda mungkin juga menyukai