Ensefalopati pada Anak Kondisi Kritis

Ensefalopati adalah perubahan menyeluruh dari fungsi otak yang bermanifestasi pada perubahan
kesadaran dalam proses yang berkelanjutan antara kondisi hyperalert agitated state dan koma,
yang terjadi karena disfungsi otak diffuse yang dapat disebabkan oleh penyebab sistemik,
metabolik, atau penumpukan racun. Istilah ensefalopati menggambarkan gangguan otak difus,
yang terdiri dari minimal 2 dari gelaja berikut : penurunan kesadaran, perubahan kognisi dan
kepribadian, serta kejang. Ensefalopati memerlukan evaluasi dan penanganan yang darurat,
karena dapat menyebabkan disfungsi otak yang permanen.1 Prinsip penanganan ensefalopati
adalah dengan menangani etiologinya.

Berdasarkan etiologinya ensefalopati dapat dibagi

menjadi beberapa bagian, antara lain :

1. Metabolik ensefalopati
Ensefalopati dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan air, elektrolit, dan hormonal.
Etiologi yang dapat menyebabkan kondisi ini antara lain : ketoasidosis diabetikum, koma
hiperosmolar nonketotik, hiponatremia, hipernatremia, hipokalsemia, hiperkalsemia,
hipomagnesia, hipophosphatemia, penyakit tiroid, penyakit intestinal yang menginduksi
ensefalopati, dan burn encephalopathy.1
Ensefalopati terjadi karena perubahan osmolaritas darah. Kandungan natrium,
glukosa, dan urea di ekstraseluler, dan kalium, protein plasma di intraseluler menentukan
osmolaritas darah. Kondisi hipernatremia dan hiperglikemia merupakan penyebab utama
hiperosmolaritas, dan sebaliknya hiponatremia menyebabkan hipoosmolaritas. Kondisi
ini juga menyebabkan perubahan volume cairan otak, yang berikutnya menimbulkan
kondisi edema otak yang merupakan dasar penyebab ensefalopati.
Ketoasidosis diabetikum
Koma diabetikum adalah kondisi edema otak yang terjadi pada ensefalopati
diabetikum. Ketoasidosis diabetikum menyebabkan kondisi hyperosmolar karena
peningkatan glukosa, yang berikutnya dapat diikuti kondisi dehidrasi. Penanganan
dengan hidrasi yang cepat penting untuk dilakukan untuk mencapai hemodinamik
yang stabil. Resusitasi dengan menggunakan normal saline atau ringer lactate
untuk mencapai pemulihan volume secara bertahap dalam waktu 48 jam. Untuk
mengatasi edema otak yang terjadi digunakan mannitol 0,25-1 gr/kg intravena

dalam waktu 20 menit, atau cairan hipertonis (NaCl3%) 5-10 ml/kg dalam 30

menit.1
Hiponatremia
Penurunan cepat kadar natrium dapat menimbulkan edema otak yang berat.
Hiponatremia dapat terjadi oleh adanya retensi air, hilangnya sodium, atau
keduanya. Retensi air sering disebabkan oleh hipersekresi antidiuretic hormone
(ADH), dan kehilangan sodium yang berlebihan dapat terjadi dalam kondisi
penyakit ginjal, muntah ataupun diare. Ketidakseimbangan osmolaritas antara
rendahnya osmolaritas plasma dan tingginya osmolaritas dalam sel glial
menyebabkan penumpukan air pada astrocytic yang kemudian menimbulkan
edema otak. Penanganan dengan cairan hipotonis dapat memperburuk
hiponatremia, dan sebaliknya koreksi hiponatremia yang terlalu cepat dapat
menyebabkan central pontine myelinolysis, yaitu sindrom yang ditandai oleh
penurunan kesadaran dan disfungsi nervus kranialis, bahkan dapat menyebabkan
quadriparesis. Koreksi hiponatremia secara bertahap dalam 24 jam diperlukan

untuk penangannya.1
Hipernatremia
Hipernatremia dapat disebabkan oleh kehilangan air yang melebihi kehilangan
sodium, atau karena overhidrasi dengan larutan saline hipertonis. Otak
mempunyai kemampuan untuk mentoleransi hipernatremia yang terjadi secara
lambat atau kronis. Prinsip penangannya adalah dengan mengkoreksi secepatnya
hipernatremia yang terjadi secara akut, dan mengkoreksi secara lambat

hipernatremia yang terjadi secara kronis.

Ketidakseimbangan kalsium, magnesium, dan phosphat
Kalsium adalah kation pada ekstraseluler, yang berperan penting dalam mengatur
fungsi

selular

dan

neurotransmission.

penting

untuk

Hipokalsemia

dan

berbagai

proses

hiperkalsemia

selular,
yang

terutama

berat

dapat

menyebabkan ensefalopati.
Magnesium adalah kation intraseluler kedua terbanyak, yang berperan
sebagai kofaktor berbagai enzim yang berperan penting pada metabolisme energi.
Kondisi hipomagnesemia biasanya berhubungan dengan ketidakseimbangan
elektrolit lainnya (hipokalsemia). Hipomagnesemia, hipermagnesemia, dan
hipophosphatemia dan menyebabkan ensefalopati dan difungsi neurologis.
2

Kegagalan energi
Penurunan pasokan energi dalam otak juga dapat menyebabkan kondisi
ensefalopati. Hal ini dapat terjadi pada kondisi hipoksemia iskemia. Energi sel
otak bersumber dari glukosa dan dihasilkan oleh mitokondria. Pada kondisi
normal glukosa akan melewati sawar darah otak, dan akan diproses di
mitokondria hingga menghasilkan energi. Proses ini melibatkan enzim pyruvate
dehydrogenase, tricarboxylic acid cycle, dan respiratory chain. Sehingga
defisiensi pada enzim ini menyebabkan berkurangnya produksi energy sel otak.
Selain itu, kondisi yang sering menyebabkan ensefalopati adalah kondisi
hipoglikemia yang sering didapatkan pada glycogen storage disease dan
hiperinsulinism. Kondisi hipoglikemia yang berkepanjangan menyebabkan otak
mengalami proses laktat oksidasi dan meningkatkan keton untuk mencapai
keseimbangan energy secara sementara. Penanganan untuk kondisi ensefalopati
yang disebabkan oleh kegagalan energi adalah dengan menurunkan konsumsi
energi otak dan meningkatkan produksi energi untuk mengembalikan fungsi otak.1
Gambar 1. Patofisiologi kegagalan energi

Ensefalopati karena penumpukan racun (endogenous intoxication).

Kondisi ensefalopati dalam kasus ini disebabkan oleh produk pemecahan asam
amino yang tidak di detoksifikasi oleh hati, menumpuk dan menimbulkan
kelainan neurologis. Edema otak yang terjadi disebabkan oleh mekanisme
sitotoksik. Kondisi ini biasanya ditemukan pada anak dengan kegagalan fungsi
hati dan inborn errors of metabolism.1
2. Ensefalopati karena penyakit sistemik
Kegagalan fungsi hati dan ginjal terutama dapat menyebabkan ensefalopati. Hati
berfungsi sebagai detoksifikasi, sehingga kegagalan fungsi hati dapat menyebabkan
penumpukan zat beracun. Hepatik ensefalopati menyebabkan edema otak sitotoksik yang
terjadi karena penumpukan sinergis zat toksik (ammonia, asam lemak, phenol, dan
mercaptans), perubahan GABA-benzodiazepine sistem, perubahan sawar adrah otak dan
gangguan neurotransmitter.1,2
Peningkatan akumulasi ammonia dapat menyebabkan ensefalopati. Konsentrasi
ammonia dalam darah >300-500 mol/L dapat menyebabkan edema otak dan koma. Pada
kondisi normal ammonia yang terutama dihasilkan di usus dan otot akan diubah menjadi
urea di hati. Kegagalan fungsi hati menyebabkan proses ini tidak terjadi. Ammonia yang
bersifat bebas dapat dengan mudah melewati sawar darah otak, yang memiliki
permeabilitas yang rendah terhadap ammonia. Peningkatan ammonia dalam otak
menyebabkan pembengkakan sel dan edema otak yang terjadi karena penumpukan
glutamine, peningkatan aliran darah otak, dan perubahan fungsi mitokondria yang
menyebabkan menurunnya produksi energi otak. Kondisi ini terjadi pada kegagalan
fungsi hati atau ginjal.1,2,3
Kombinasi penyakit hati dan metabolik ensefalopati disebut dengan Reye
syndrome. Reye syndrome merupakan ensefalopati akut noninflamasi dengan adanya
microvesicular fatty metamorfosa pada hati, tes fungsi hati menunjukkan peningkatan
fungsi hati hingga mencapai 3 kali lipat dengan disertai/tidak peningkatan ammonia tanpa
disertai pleositosis cairan cerebrospinalis.1
3. Ensefalopati karena infeksi
Infeksi intrakranial ataupun ekstrakranial dapat menimbulkan ensefalopati. Septik
ensefalopati dan ensefalitis adalah penyebab terbanyak ensefalopati. Septik ensefalopati
adalah disfungsi otak yang terjadi karena systemic inflammatory response syndrome
(SIRS). Secara klinis akan didapatkan perubahan kesadaran secara akut, yang terjadi pada
4

awal penyakit sebelum terjadi keterlibatan organ lainnya. Kelainan neurologis seperti
kejang, tremor, myoclonus lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan metabolik
ensefalopati. Kejang biasanya bersifat simetris, rigiditas juga sering didapatkan, dan
biasanya disertai demam.4
Pathogenesis septik ensefalopati bersifat multifaktorial, dan belum bisa dijelaskan
hingga saat ini. Satu faktor penting yang berperan adalah stress oksidatif system saraf
pusat yang meningkat < 6 jam saat dimulainya sepsis. Selain itu, sitokin proinflamasi dan
aktivasi komplemen dikatakan juga berperan dalam septik ensefalopati, dimana
ditemukan jumlahnya meningkat pada kondisi ini. Aktivasi komplemen yang berlebihan
dikatakan dapat memproduksi reaktif oksigen spesies, yang dapat memfasilitasi mediator
proinflamasi dan menyebabkan edema otak, nekrosis dan apoptosis sel. Overekspresion
nitric oxide yang terjadi juga menimbulkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak,
sehingga berkontribusi juga dalam menimbulkan edema otak dan peningkatan jumlah
protein dalam cairan serebrospinal. Pada septik ensefalopati dapat ditemukan peningkatan
protein pada cairan serebrospinal terutama pada kasus yang berat, namun jumlah sel dan
kultur biasanya normal. Penanganan yang diberikan tidak spesifik, yang terpenting adalah
dengan mengobati penyakit dasarnya.4
Diagnosis Ensefalopati
Diagnosis ensefalopati bertujuan untuk mencari penyebab dari ensefalopati. Penelusuran
memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang akurat. Adanya
riwayat polidipsi, poliuria mengarahkan kemungkinan penyebab berupa ketoasidosis diabetikum.
Metabolik ensefalopati biasanya terjadi dalam kurun waktu jam-hari. Septik ensefalopati terjadi
dalam waktu < 6 jam sejak dimulainya penyakit. Selain itu, riwayat penyakit sebelumnya dan
riwayat keluarga juga perlu digali. Inborn error of metabolism pada umumnya memiliki riwayat
penyakit yang berulang, atau riwayat keluarga dengan meninggal karena sakit yang tidak dapat
dijelaskan dan orangtua consanguinity. Pada pemeriksaan fisik perlu dicari status kesadaran
pasien, adanya kelainan neurologis fokal/general, hepatomegali, tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial.
Tabel 1. Grade hepatik ensefalopati.5

Tabel 2. Glasgow coma scale pediatric (GCS).6

Rentang normal GCS pada anak :

0 bulan - 6 bulan

:9

6 bulan 1 tahun

: 11

1 tahun 2 tahun

: 12

2 tahun 5 tahun

: 13
6

>5 tahun

: 14

Pemeriksaan Status Neurologis.7

Pemeriksaan Tanda Rangsangan Meningeal
Kaku kuduk:
Cara : Pasien tidur telentang tanpa bantal.
Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring,
kemudian kepala ditekukan ( fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama
penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan
tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau
berat.
Hasil pemeriksaan:
Leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh sternum, atau fleksi
leher ~ normal
Adanya rigiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher ~ kaku kuduk
Brudzinski I:
Cara : Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan
dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi
sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian
kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada.
Hasil Pemeriksaan :
Test ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi
lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.
Kernig :
Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada
persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah
diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 derajat
terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut
135 derajat, maka dikatakan kernig sign positif.
Brudzinski II:
Cara : Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada
7

sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul.

Hasil Pemeriksaan :
Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi
lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.
Pemeriksaan Refleks fisiologis
a. Pemeriksaan Refleks pada Lengan
Pemeriksaan Reflex Biseps
Pasien duduk dengan santai,lengan dalam keadaan lemas,siku dalan posisi
sedikit fleksi dan pronasi.
Letakan ibu jari pemeriksa di atas tendo biseps,lalu pukul ibu jari tadi dengan
menggunakan refleks hammer.
Reaksinya adalak fleksi lengan bawah.
Bila refleks meninggi maka zona refleksogen akan meluas.
Pemeriksaan Refleks Triseps
Posisi pasien sama dengan pemeriksaan refleks bisep
Apabila lengan pasien sudah benar-benar relaksasi (dengan meraba trisep tidak
teraba tegang), pukullah tendon yang lewat di fossa olekrani
Maka trisep akan berkontraksi dengan sedikit menyentak
b. Pemeriksaan Refleks pada Tungkai
Refleks Patella
Pasien dalam posisi duduk dengan tungkai menjuntai
Daerah kanan-kiri tendo patella terlebih dahulu diraba, untuk menetapkan daerah
yang tepat.
Tangan pemeriksa yang satu memegang paha bagian distal, dan tangan yang lain
memukul tendo patella tadi dengan reflex hammer secara tepat.
Tangan yang memegang paha tadi akan merasakan kontraksi otot kuadriseps, dan
pemeriksa dapat melihat tungkai bawah yang bergerak secara menyentak untuk
kemudian berayun sejenak.
Apabila pasien tidak mampu duduk, maka pemeriksaan reflex patella dapat dilakukan
dalam posisi berbaring.
8

Refleks Achiles
Pasien dapat duduk dengan posisi menjuntai, atau berbaring tau dapat pula
penderita berlutut dimana sebagian tungkai bawah dan kakinya menjulur di luar
kursi pemeriksaan.
Pada dasarnya pemeriksa sedikit meregangkan tendon achiles dengan cara
menahan ujung kaki kea rah dorsofleksi.
Tendon Achilles dipukul dengan ringan tapi cepat.
Akan muncul gerakan fleksi kaki yang menyentak.
INTERPRETASI : NORMAL : ++
MENINGKAT : +++
Pemeriksaan refleks patologis
a. Refleks Hoffmann-Tromner
Cara pemeriksaan : tangan penderita dipegang pada pergelangannya dan suruh pasien
melekukan fleksi ringan jari-jarinya. Kemudian jari tengah pasien diregangkan dan
dijepit diantara jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa. Lalu lakukan :
Hoffmann : Goresan pada ujung jari tengah pasien reaksi : fleksi dan adduksi ibu
jari disertai dengan fleksi telunjuk dan jari-jari lainnya.
Tromner : Colekan pada ujung jari pasien maka akan muncul reaksi yang sama
dengan hoffmann
b. Babinsky sign
Pemeriksa menggores bagian lateral telapak kaki dengan ujung palu refleks.
Reaksi : Dorsofleksi ibu jari kaki disertai plantarfleksi dan gerakan melebar jari-jari
Lainnya.

Refleks Grup Babinsky :

1. Chaddocks sign
Cara : Pemeriksa menggores dibawah dan sekitar maleolus eksterna ke
arah lateral dengan palu refleks ujung tumpul.
Reaksi : sama dengan babinski sign
9

2. Gordons sign
Cara : Pemeriksa menekan oto-otot betis dengan kuat
Reaksi : sama dengan babinski sign
3. Schaeffers sign
Cara : Pemeriksa menekan tendo Achilles dengan kuat
Reaksi : sama dengan babinskis sign
4. Oppenheims sign
Cara : Pemeriksa memberi tekanan yang kuat dengan ibu jari dan
telunjuk pada permukaan anterior tibia kemudian digeser ke arah distal
Reaksi : sama dengan babinskis sign
INTERPRETASI : NORMAL : (-)
Pemeriksaan penunjang pada umumnya sangat diperlukan untuk menelusuri penyebab
ensefalopati. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain urinalisis, elektrolit darah,
analisa gas darah, fungsi hati dan ginjal, ammonia, darah lengkap. Selain itu, bila diperlukan
dapat dilakukan pengambilan analisa cairan cerebrospinalis. Pemeriksaan radiologi CT scan
kepala dapat dilakukan bila ditemukan kelainan neurologis fokal, atau dalam kondisi kesadaran
yang fluktuatif.
Hepatik ensefalopati berdasarkan klinisnya dibagi menjadi 4 grade. Grade ini
menentukan penanganan yang akan diberikan. Evaluasi grade penting untuk dilakukan, karena
perubahan grade dapat terjadi secara cepat. Grade ensefalopati dibedakan berdasarkan tingkat
kesadaran, fungsi intelektual, perilaku, dan adanya abnormalitas neuromuskular.5
Terapi Ensefalopati
Pada prinsipnya terapi ensefalopati adalah dengan mengobati penyakit dasarnya. Sangat penting
untuk segera mengetahui penyakit atau kondisi yang menyebabkan ensefalopati. Ensefalopati
dengan penyebab metabolik dapat segera dikoreksi kelainan metabolik yang terjadi. Koreksi
yang diberikan dapat berupa koreksi cepat atau lambat sesuai dengan perjalanan penyakit yang
terjadi. Ensefalopati yang disebabkan oleh karena infeksi diobati dengan mengatasi infeksinya,
corticosteroid dapat diberikan untuk mengurangi inflamasi. Mannitol 0,25-1 gr/kg intravena

10

dalam waktu 20 menit, atau cairan hipertonis (NaCl3%) 5-10 ml/kg dalam 30 menit dapat
diberikan untuk mengurangi edema otak.1
Hepatik ensefalopati dibagi derajat ensefalopati yang terjadi menjadi 4 grade. Pada
penyakit ini grade ensefalopati yang terjadi dapat berubah dengan cepat, sehingga sangat
diperlukan monitoring yang ketat. Pasien dengan ensefalopati grade III-IV biasanya mengalami
hipertensi intracranial. Pada kondisi ini anak harus dinaikkan kepalanya 30o, dan intubasi
endotrakela sebaiknya dilakukan. Pemberian oksigen bertekanan dengan positive end-expiratory
pressure (PEEP) sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan tekanan vena hepatik dan
tekanan intrakranial. Bolus mannitol 0,5 gr/kg habis dalam 15 menit dapat diberikan dalam
kondisi peningkatan akut tekanan intrakranial. Kortikosteroid tidak direkomendasikann untuk
pasien hipertensi intrakranial pada penyakit hati.

Tabel 3. Penanganan Kejang Fase Akut dan Status Epileptikus.9

11

Tabel 1. Penanganan Hipertensi Intrakranial.8

12

Tabel 2. Penanganan Hepatik Ensefalopati8

Ensepalopati yang disebabkan oleh penumpukan bahan toksik dapat dilakukan terapi
dialisis. Dialysis bertujuan untuk secara cepat menghilangkan bahan toksik tanpa memperberat
edema otak dengan pergeseran hemodinamik/osmolaritas.
Respon terhadap terapi harus dimonitoring secara ketat di ruang intensif. Respon
terhadap terapi dapat terlihat dari perubahan status kesadaran, perbaikan status neurologis dan
hasil laboratorium. Intervensi yang cepat dan tepat menentukan progresivitas penyakit. Hal ini
penting untuk dilakukan untuk mencegah kerusakan otak yang bersifat permanen.

13