Anda di halaman 1dari 218

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah:
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah
sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan
sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah :
Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak
lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi berorientasi pada Visi, Misi,
Tujuan serta nilai – nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang
merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP.

LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah
sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan
atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan
(Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H.
Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi. Buku panduan
tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.
Dasar Hukum

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Surat

Keputusan

Menteri

kesehatan

Republik

Indonesia

No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
5. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

BAB II

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

GAMBARAN UMUM

A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Koesnadi Bondowoso
Berdiri sebelum tahun 1933 “Regenthshap Ziekenhius”. Luas tanah 1.037 m²,
terdiri dari : ruang berobat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan tata usaha.
Pada Tahun 1952-1956 Rumah Sakit Umum Bondowoso dengan kapasitas
150 TT.
Berikut perubahan-perubahan yang terjadi dari tahun ke tahun:
1. Berdasar Perda No. 10 tahun 1984 RSUD berubah menjadi RSU.
2. Perda No. 66 tahun tahun 1996 à RSU menjadi RSD (tahun 2000).
3. Peraturan Mendagri No. 445.35-1182 tgl 11 September 1998 RSD dr. H.
Koesnadi yang berkelas C uji coba swadana.
4. Sejak tahun 1999 Perda No. 7 Tahun 1999 menjadi swadana penuh.
5. Melalui PERMENKES Nomor: 1635/MENKES/PER/XII/2005. Tentang
Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Koesnadi
Bondowoso, menjadi Kelas B NON PENDIDIKAN Sejak tanggal
ditetapkan 12 Desember 2005.
6. Sejak tgl 15 Desember 2005 RSD dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi
kelas B Non Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam
upaya menuju Badan Layanan Umum (BLU).
7. Tanggal 15 Desember 2006 telah resmi menjadi Rumah Sakit Kelas B Non
Pendidikan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Koesnadi Bondowoso menjadi Rumah Sakit Umum (RSU). 9. Keputusan Bupati Bondowoso Nomor 445/522/430.3 cukup strategis yang dapat diakses dari empat penjuru mata angin. Koesnadi Kabupaten Bondowoso adalah Rumah Sakit Tipe B berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1635 / MENKES / PER / XII / 2005. b.8. Unit / Instalasi Pelaksana Fungsional Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD 24 Jam) Pelayanan Rawat Jalan.Koesnadi Bondowoso menjadi Badan Layanan Umum Bertahap.Kondisi tersebut memungkinkan bagi pengguna jasa layanan menggunakan berbagai fasilitas RSU yang berasal dari dalam wilayah Kabupaten Bondowoso bahkan dari luar wilayah Kabupaten Bondowoso. Tanggal 28 Januari 2008 sesuai dengan Peraturan Daerah No. c. Sifat bisnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not to profit dan lebih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak mampu dan sekaligus sebagai salah satu pusat rujukan Rumah sakit di wilayah Bondowoso dan sekitarnya C. Lokasi Bisnis RSU Dr. yang dibentuk dengan Keputusan Bupati Nomor : 445/ 522/ 430. Rumah Sakit Daerah (RSD) dr. D. H.42/2008 tanggal 24 Juni 2008 tentang Rumah Sakit Umum dr. Koesnadi Kabupaten Bondowoso terletak di Jalan Kapten Piere Tendean No. H.42/2008. Gambaran Produk Jasa Dan Produk Unggulan a. H. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . 3 tahun 2008 tentang Tata Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah. H. 1) Poliklinik Mata 2) Poliklinik Penyakit Dalam. B. Aspek Legal RSU Dr.

6) Poliklinik Rehabilitasi Medik. 3) Poliklinik Bedah (Umum. 14) Poliklinik Jantung. 10) Pavilyun Camelia (ruang perawatan Jantung) Fasilitas Penunjang Medis : 1) Laboratorium Klinik. 13) Poliklinik Kesehatan Jiwa. Terdiri dari : 1) VIP : 8 TT 2) Kelas Utama : 25 TT 3) Kelas I : 22 TT 4) Kelas II : 39 TT 5) Kelas III : 112 TT 6) ICU/ICCU : 4 TT Lain-lain : 1) Konsultasi Kesehatan. CT Scan dan USG) 3) Pelayanan Obat 24 jam 4) Mesin Haemodialisa 5) Endoscopy 6) Fisioterapi 7) Konsultasi Gizi 8) Perawatan Jenazah 9) Ambulance / Mobil Jenazah. Fasilitas tempat tidur yang tersedia sebanyak 210 TT. 7) Poliklinik Syaraf. f. 5) Poliklinik Kulit dan Kelamin. 8) Poliklinik Umum. 9) Poliklinik Gigi dan Bedah Mulut 10) Poliklinik Konsultasi Gizi. e. g.d. 2) Imunisasi Bayi dan Dewasa. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . 15) Poliklinik Paru. Onkologi dan Orthopedi) 4) Poliklinik THT. 12) Poliklinik Obstetri dan Ginekologi (Kandungan). 2) Radiologi (X-Ray. 11) Poliklinik Anak. 16) Poliklinik Patologi Anatomi Pelayanan Rawat Inap (disebutkan baik berdasarkan klas ruang irna maupun pengelompokan penyakit) 1) Pavilyun Rengganis (ruang perawatan VIP) 2) Pavilyun Anggrek (ruang perawatan umum) 3) Pavilyun Dahlia (ruang perawatan bedah) 4) Pavilyun Bougenvil (ruang perawatan Penyakit Dalam) 5) Pavilyun Teratai (ruang perawatan Syaraf) 6) Pavilyun Melati (ruang perawatan Anak – Anak) 7) Pavilyun Seruni (ruang perawatan Perinatologi) 8) Pavilyun Mawar (ruang perawatan Kandungan dan Kebidanan) 9) Perawatan ICU/ICCU.

JKN/BPJS . serta tuntutan masyarakat yang semakin tinggi.Jamsostek . Visum et Repertum.In Health BAB III NILAI DASAR. MISI DAN TUJUAN RS A. Nilai Dasar Era globalisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan bidang usaha. VISI. diminati dan memuaskan masyarakat (customer) Bondowoso pada khususnya dan masyarakat sekitar Kabupaten Bondowoso pada umumnya. Maka tidak dapat dielakkan lagi pelayanan kesehatan bergeser pada penyediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan yang bermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat agar diterima. Pemeriksaan Kesehatan. seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan persepsi masyarakat tentang pelayanan kesehatan.Jamkesda . Oleh karena itu maka membentuk dan membangun budaya kerja Rumah Sakit dapat dilaksanakan dengan memegang nilai-nilai dasar sebagai acuan bagi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .3) 4) 5) 6) 7) Pelayanan Keluarga Berencana. Pemeriksaan Kacamata. termasuk bidang pelayanan kesehatan. Layanan Asuransi Kesehatan .

menghargai diri dan orang lain. dan Spiritual Quotion (SQ). Penjelasan : Profesional dalam bersikap adalah sikap perilaku karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso sebagai insan yang beriman. profesi serta tidak bertentangan dengan norma–norma yang berlaku di masyarakat. berpikir positif. 2. serta mampu menjaga keseimbangan Emotional Quotion (EQ). nantinya diharapkan dapat menjadi budaya organisasi di RSU Dr H Koesnadi Bondowoso. kreatif.RSU Dr H Koesnadi Bondowoso dalam berperilaku untuk tercapainya Visi dan Misi. Profesional dalam bersikap. inovatif. disiplin. Penjelasan : Profesional dalam berucap dengan penuh empati. 3. berkomitmen. Profesional berpikir dilakukan dengan bertanggung jawab. Penjelasan : Karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso berpikir kritis dan dinamis yang berlandaskan pada kaidah ilmiah. optimis dan terbuka untuk pembaharuan dalam mewujudkan keberhasilan bersama. Nilai dasar tersebut. ikhlas. jujur. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Profesional dalam berucap. mendahulukan kepentingan organisasi. Profesional dalam berpikir. Intelectual Quotion (IQ). Nilai dasar tersebut adalah : 1. kerja keras.

Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu dan profesional. 3. 4.B. Penjelasan : Visi antara tersebut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr H Koesnadi Bondowoso tahun 2014. Motto: Kepuasan pelanggan adalah kebanggaan kami E. H. 2. Visi Terwujudnya rumah sakit yang terpercaya dan bermartabat dengan pelayanan kesehatan rujukan yang profesional dan bermutu. efisien dan akuntabel 2. Etika pelayanan (7S): 1. Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penunjang yang memadai. Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sumberdaya manusia yang bermutu dan profesional. Koesnadi Kabupaten Bondowoso memiliki misi sebagai berikut : 1. Rumah Sakit Umum Dr. Salam. Senyum Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . C. Sapa 3. D. Meningkatkan sistem manajemen administrasi dan keuangan yang fleksibel. efektif. Misi : Dalam upaya mencapai visi tersebut diatas.

lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit. Sepenuhhati dan 7. Sabar Tujuan a. penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety” Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . G. b. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien. peningkatan kompetensi SDM. Kebijakan Mutu “Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. c. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Sopan 5. Santun 6. 4. masyarakat.F.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

PENGEMBANGAN. MONITORING DAN EVALUASI BIDANG PELAYANAN MEDIK BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN SEKSI PEMELIHARAAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS PELAYANAN MEDIK SEKSI PEMELIHARAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS KEPERAWATAN SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU PELAYANAN MEDIK SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU KEPERAWATAN SUB BAGIAN MOBILISASI DANA Mutu dan Keselamatan Pasien INSTALASI KELOMPOK SATUAN JABATANPENGAWAS INTERNAL FUNGSIONAL BIDANG PELAYANAN PENUNJANG SEKSI PEMELIHARAAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS PENUNJANG MEDIK DAN NON MEDIK SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU PENUNJANG MEDIKDAN NON MEDIK . TATA USAHA. HUKUM INFORMASI DAN PEMASARAN SUB BAGIAN PERBENDAHARAAN SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA SUB BAGIAN AKUNTANSI DAN VERIFIKASI SUB BAGIAN Pedoman Peningkatan RUMAH TANGGA DEWAN PENGAWAS WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN BAGIAN PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM DAN ANGGARAN SUB BAGIAN PENELITIAN.AB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT DIREKTUR KOMITE KOMITE WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI DAN KEUANGAN BAGIAN UMUM BAGIAN KEUANGAN SUB BAGIAN.

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 13 .

Tujuan Khusus : a. MISI 1. Koesnadi 2. TUJUAN 1. Koesnadi sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr. C. Tujuan Umum : Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Umum dr. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit kerja Rumah Sakit Umum dr. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan 3. H. H. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit 4. H. VISI “Terwujudnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit” B. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Koesnadi 2.BAB VI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A.

Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit Umum dr. Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN  Mutu asuhan medis  Mutu asuhan Keperawatan  Meningkatkan Kepuasan pasien  Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan BAB VII KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr. H. H. Koesnadi d. D. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr.b. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit c. H. Koesnadi. KOESNADI A.

Definisi Mutu Rumah Sakit Umum dr. efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma. 4. Konsumen 2. H. efisien. C. H. Manajemen Rumah Sakit Umum dr.secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. H. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. B. etika. H. Koesnadi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Umum dr. Mutu adalah expertise. hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen. 1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar. atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu dicurahkan pada pekerjaan. 3. Koesnadi secara wajar. pihak-pihak tersebut adalah : 1. Pembayar atau perusahaan atau asuransi 3. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu. Koesnadi Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum dr. 2. Koesnadi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

D. proses dan outcome. Karyawan Rumah Sakit Umum dr. Keprofesian 2. Pemerintah 7. Efisiensi 3. Proses dan Outcome Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : 1. Keamanan pasien 4. Mutu Terkait Dengan Struktur.4. Aspek tersebut terdiri dari struktur. Ikatan profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Aspek sosial budaya E. H. Kepuasan pasien 5. Koesnadi 5. karena itu mutu adalah multi dimensional. Masyarakat 6. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Koesnadi mampu melaksanakan fungsi yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . diagnosa. Koesnadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek. konseling. Outcome : Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. follow up.1. kuantitas. tindakan. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. penanganan jika terjadi penyulit. 2. Agar Rumah Sakit Umum dr. Koesnadi menyangkut berbagai fungsi pelayanan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran. H. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk. pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Proses : Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi. Rumah Sakit Umum dr. H. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Umum dr. sumber daya fisik. padat karya dan padat modal. pengobatan. perawatan. sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. biaya dan mutu komponenkomponen struktur itu. efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Struktur : Adalah sumber daya manusia. 3. H.

H. Koesnadi sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. maka Rumah Sakit Umum dr. Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum dr. Koesnadi disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998. H. Koesnadi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. H. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum dr. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . H. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum dr. H. H. H. Koesnadi harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Koesnadi yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum dr.demikian komplek. Koesnadi harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. Koesnadi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Rumah Sakit Umum dr.

Kejadian Sentinel Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah. kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit. Keselamatan Pasien 1. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Koesnadi A. 3.BAB VIII UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Rumah Sakit Umum dr. Insiden keselamatan pasien meliputi : a. cedera fisik / sosial / psikologis / cacad. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi. 2. H.

Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut : 1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3) Kesalahan lokasi. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama. kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit Kejadian tidak diharapkan antara lain : 1) Reaksi tranfusi di rumah sakit 2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan 3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat 4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . salah prosedur. salah pasien dalam tindakan pembedahan 4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya b.

Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera. akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut : 1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS. 2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :  Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan  Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien  Kejadian komplain pasien / keluarga pasien d. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi 6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi c.

Bangunan 1) Atap pecah / bocor 2) Tembok retak 3) Plafon retak 4) Plafon berlubang 5) Plafon bocor 6) Ubin pecah/berlubang 7) Lantai berlumut 8) Kaca retak 9) Jendela rusak 10) Pintu rusak 11) Pipa air bocor 12) Keran air bocor 13) Talang air bocor / meluap 14) Saluran pembuangan air tersumbat 15) Lantai basah/licin 16) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah Alat Non Medis 1) Roda bed / kursi rusak 2) Bed pasien berkarat/ keropos 3) Pembatas bed pasien rusak 4) Pengunci tiang infus longgar / tajam Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . H. b.e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) Rumah Sakit Umum dr. Koesnadi : a.

5) Tiang infus rusak 6) Tempat duduk rusak 7) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi 8) Kabel listrik berserakan/ tidak rapi 9) AC bocor / tidak berfungsi 10) Kursi operator bedah beroda (IKO) 11) Kunci roda bed tidak berfungsi 12) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti c. Alat Medis 1) Umum a) Masa kalibrasi alat terlewati b) Tensi air raksa bocor c) Syring pump tidak berfungsi optimal d) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai e) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai f) Alat ECG rusak / tidak siap pakai g) Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai h) Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar i) Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar j) Alat suction tidak berfungsi dengan baik k) Pisau / gunting medis tidak tajam l) Senter mati/tidak ada 2) Laboratorium a) Alat analisa tidak berfungsi / rusak b) Jarak antar bed terlalu dekat 3) Kamar Operasi a) Kauter tidak berfungsi dengan baik b) Warmer tidak berfungsi dengan baik 4) Kamar Bersalin a) Alat NST tidak berfungsi dengan benar Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .b) Incubator tidak siap pakai/rusak c) Alat Doppler tidak berfungsi 5) Hemodialisa a) Alat HD tidak berfungsi b) Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan 6) Radiologi a) Alat tidak berfungsi dengan baik b) Tampilan gambar tidak jelas d. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). Obat 1) obat high alert tidak tertandai dengan benar 2) penyimpanan obat high alert yang tidak benar 3) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur 4) tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan 5) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan. yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

Gambar Alur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr. Koesnadi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . H.

dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi. maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate. Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis. untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix. kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam. termasuk KTD. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. High.Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. dan dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi. sedangkan untuk insiden kategori sentinel. cedera atau malpraktik medis. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Untuk kategori low. istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit. high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.

RISK GRADING MATRIX PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELYHOOD Level Frekuensi Kejadian actual 1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI 1 Insignificant Tidak ada cedera 2 Minor 3 Moderate  Cedera ringan  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama. Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .B.

psikologis. sensorik. tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya 5  Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya RISK GRADING MATRIX Potencial Concequences Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic Likelihood 1 2 3 4 5 Moderate High Extreme Extreme Moderate High Extreme Extreme Sangat SeringModerate Terjadi (Tiap mgg /bln) 5 Sering terjadi Moderate (Bebrp x /thn) 4 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .4 Major  Cedera luas / berat  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik. intelektual) / irreversibel.

Director must be informed the risk Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui. Skor Risiko Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien at . a. dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme Low Low Moderate High Extreme jarangLow Low Moderate High Extreme (1-2 thn/x) 3 Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2 Sangat sekali (>5 thn/x) 1 TINDAKAN Can beClinical manage byLead Clinician shouldtreatment procedure Manager /Detailed review & urgentImmediate review & should assess the consequencesundertaken againts cost of treatingmanagement by beaction required seniorBoard level.

Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan 3. Bands Risiko Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru. hijau. maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. dan merah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko : 1. kuning. Skala prioritas bands risiko adalah Bands biru : Rendah / Low Bands hijau : Sedang / Moderate Bands kuning : Tinggi / High Bands merah : Sangat tinggi / Extreme b. Tetapkan warna bands-nya.

ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA) 1. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang? RCA wajib dilakukan pada :  Semua kematian yang tidak diharapkan  Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent. Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian. Pengertian Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden. Apa yang seharusnya terjadi? c. Apa yang telah terjadi? b. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Dalam menentukan penyebab insiden. dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause.C. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut : a. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden. harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar masalah. secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi. dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.

inilah yang dimaksud dengan akar masalah.dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung 2.  Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah : 1. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors. Ya : contributing Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau dieliminasi? Tidak : root cause 3. 3. 5. sering berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.  Cara membedakan root cause dan contributing cause : 1. 4. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab langsung. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada? Tidak : root cause 2. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini. Ya : contributing Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa? Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Kumpulkan data  Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan. sebagai berikut: a. sebagai berikut : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . hal-hal yang berhubungan dengan insiden. Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.Tidak : root cause Ya : contributing Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”. posisi. maka cause tersebut adalah “contributing cause”. observasi dan inspeksi  Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi. maka cause tersebut adalah “root cause” Apabila salah satu jawaban adalah “ya”. Tentukan tim investigator c. d. Ada berbagai macam cara kronologi kejadian. Langkah Root Cause Analisis (RCA) Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA).  Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data. Identifikasi insiden yang akan dianalisis b. 2.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . di mana masalah. b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca. Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi Nilai negatif : a) sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat b) sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak 2) Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.1) Kronologi cerita / narasi Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. praktek dan faktor kontribusinya sederhana. Kronologi cerita digunakan jika: a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks. Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

Time person grid digunakan ketika : a) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden. kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .3) Tabular timeline Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal. praktek yang baik (Good Practice). 4) Time person grids Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf. dan masalah / CMP (Care Management Problem). waktu. b) Berguna pada keadaan jangka pendek c) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil. Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden. cerita kejadian asal. selama. pasien. dokter. dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan. berguna pada kejadian yang berlangsung lama. Langkah-langkah time person grid sebagai berikut: a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom b) dari tabel tersebut. pengunjung. dan lain-lain) sebelum. dan sesudah kejadian.

a. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP) Masalah yang terjadi dalam pelayanan.c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam. baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. menit) pada baris atasnya d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat Nilai positif : a) dapat digunakan pada waktu yang pendek b) dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi c) pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif : a) hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek b) orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada c) terfokus pada individu 3.

5 Why (why-why chart) Secara konstan bertanya “mengapa?”.b. melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi. Analisis perubahan / change analysis Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). 2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat. Langkah-langkahnya : 1) pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1) 2) petakan alur insiden yang terjadi. a. Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya. b. Analisis Informasi Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause. Cara ini digunakan jika: 1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi. bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . 4. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.

Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese” Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3) 4) catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi. Analisis hambatan / barrier analysis Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi : 1) penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden 2) mengapa penghalang gagal? 3) penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali? Ada empat tipe penghalang. biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. c. yaitu : 1) penghalang fisik 2) penghalang natural 3) penghalang tindakan manusia 4) penghalang adminstrasi Saat suatu insiden terjadi.3) bandingkan dua proses apakah ada perbedaan.

Gambar . Fish bone Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden. Teori Analisis hambatan / barrier analysis d. Gambar . Teori Fish bone Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Tabel . KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN Komponen Organisasi dan Manajemen Subkomponen a. Peraturan Nasional d.Untuk pengisian. Pengawasan c. Struktur Organisasi b. Peraturan dan Kebijakan Depkes c. Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis FAKTOR KONTRIBUTOR. Regulator dan Ekonomi b. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT Komponen a. Jenjang Pengambilan Keputusan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . lihat Faktor kontributor . Hubungan dengan Organisasi lain 2.

Sumber Keuangan e. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang Berbeda c. Kontrak Service d. Prosedur dan Kebijakan h. Attitude Kerja b. Fasilitas dan Perlengkapan i. Tujuan dan Misi b. Manajemen Risiko j. Beban Kerja yang optimal Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Kebijakan diklat g. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Standar dan Tujuan a. Ketersediaan SDM b.Kebijakan. Pelayanan Informasi f. Quality Improvement Administrasi Budaya Keselamatan Sistem Administrasi a. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Manajemen K3 k.

Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas Lingkungan a. Desain. Cepat Tanggap Konsistensi a. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Subkomponen Desain dan Bangunan a. Penilaian Ergonomik c. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen Subkomponen Supervisi dan Konsultasi a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c.3. Housekeeping b. Fungsionalitas e. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Perpindahan Pasien antar Ruangan Perlengkapan a. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Kesamaan tugas antar profesi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Manajemen Pemeliharaan b. Penggunaan & Maintenace Peralatan 4.

b. Prosedur Investigasi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen Subkomponen Ketersediaan SOP a. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik 6. Dukungan peer group setelah insiden FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen Subkomponen Kompetensi a. Ketersediaan SOP c. Motivasi b. Uraian Tugas Jelas Respon terhadap Insiden 5. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Kualitas Informasi d. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental c. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Verifikasi Kualifikasi b. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP b. Kepemimpinan Efektif b.

Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Bahasa c. Riwayat Emosi Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Kepribadian b. Riwayat Kepribadian c. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen Subkomponen Kondisi Penyakit yang kompleks. Riwayat Medis b. Keluarga Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan Riwayat a. penggunaan. Ketersediaan. berat. dan reliabilitas medis b. multikomplikasi Personal a. Test Tidak Dilakukan b. Kondisi Sosial d. Kalibrasi Desain Tugas 7.

________ 6.8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen Subkomponen Komunikasi Verbal a. ________ 5. ________ 4. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Staf dan Pasien b. ________ 2. ________ 3. Komunikasi antar Unit Departemen Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi 5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : __________________________________________________ Tim : Ketua : Anggota : 1. ________ Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? TIDAK Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien YA . Komunikasi antar Profesi c.

_______________________________________ 2. _______________________________________ Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien YA . _______________________________________ 4.Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan TIDAK Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut? Siapa yang menjadi notulen ? _______ Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________ LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI -Observasi langsung : __________________ -Dokumentasi: 1. ______________________ 5. ______________________ 3. ______________________ . ______________________ 2. ______________________ 4.Interview (dokter atau staf yang terlibat) 1. _______________________________________ 3.

5. _______________________________________ LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE Waktu Kejadian Kejadian Informasi tambahan Good Practice Masalah Pelayanan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

FORM TIME PERSON GRID waktu staf yang terlibat LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CMP MASALAH INSTRUMEN / TOOLS 1 2 3 LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI FORM TEKNIK (5) MENGAPA Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

MASALAH Mengapa Mengapa Mengapa FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal Prosedur (SOP) yang Apakah dilakukan saat insiden terdapat bukti perubahan dalam proses? FORM ANALISIS PENGHALANG Apa penghalang masalah ini? pada Apakah penghalang Mengapa penghalang gagal? dilakukan? Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Apa dampaknya? .

Waktu tim.FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN (diagram fish bone lihat atas) LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN Faktor Tindakan kontributor Tingkat Penanggung rekomendasi jawab (individu. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sumber daya Bukti yang dibutuhkan penyelesaian paraf .

Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi c. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi . Gambarkan Alur Proses Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Tentukan Topik proses FMEA.direktorat. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk Langkah– langkah FMEA a. b. RS) 6. Failure Mode Effects & Analysis (FMEA/Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya) a. Bentuk Tim c. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien b.

Implementasi dan monitor proses yang baru Langkah 1 & 2 a. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks Langkah 3A Gambarkan alur Proses Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit. 5. 4. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome f. 3. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 . Tim menyesuaikan Proses yang dipilih c. Pilih Proses yang akan dianalisa d. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim b. 2.d. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru h. Analisa Hazard Score e. Standarisasi / redesign proses / design control g. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

dst 1 Tahapan sub 2 Tahapan sub 3 Tahapan sub 4 Tahapan sub 5 6 Tahapan sub Tahapan sub Proses proses proses proses proses A.6._______ C._______ A.________ B. dst. Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks._______ A. E.________ B._______ C.________ A. D.________ Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ._______ B.________ proses A. B.________ B.________ C._______ C. dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A.________ B.________ C. C._______ B.________ C.________ A.

3. Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya. isikan pada baris 1._______ E.________ E.________ D.________ E.________ Langkah 3B Gambarkan Alur Sub Proses Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti.________ D. isikan pada kotak A._______ D.________ E._______ D._______ E. 4. 2.________ E.D.C. 5 A B C D E Modus Modus Modus Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Modus .D.E.B.________ D.

________ 1. kegagalan 1. ________ 2. ________ ________ 3. ________ 3. 4._________ 2. ________ 4. ________ 2. ________ ________ 4. ________ 3. ________ 3. Modus Kegagalan Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi.Modus Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan 1. ________ 1. ________ 4. masing – masing beri nilai pada nomor selanjutnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . ________ 1. ________ 4.________ 2. ________ ________ Langkah 4 Analisa Hazard Score Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja 1. 3. ________ 2.

beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap pelanggan Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan (perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor) Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat ) Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien (perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor) Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik ) 3.2. Potensial Penyebab / Occurrence ( O ) Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ? Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun ) Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun ) Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun ) Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Akibat / Severity (S) Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan.

RPN Hasil perkalian S X O X D 6. Pendeteksian / Detectability ( D ) Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya? Nilai 1 = mudah dideteksi Nilai 5 = agak susah dideteksi Nilai 7 = susah dideteksi Nilai 10 = tidak dapat dideteksi 5.kali dalam 1 tahun) 4. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number ) PROCESS & SUB PROCESSES FAILURE PROXIMATE MODE CAUSES S EFFECTS Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien O D RPN RANK ACTION PLAN .

antara lain dengan :  Mengeliminasi risiko bila memungkinkan  Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Dukungan Manajemen .Langkah 5 Tata Laksana dan Pengukuran Outcome Lembar Kerja Modus Potensi Kegagalan Penyebab RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Langkah 6 Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control.

Langkah 7 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru 1. Tonsilectomi (termasuk Adenotonsilectomi). perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan 2. Permanent Pace Maker (PPM). sesudah beberapa failure mode di-eliminasi C. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke. Clinical Pathway Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Coronary Angiography (PAC). Temporary Pace Maker (TPM). Percutaneus Coronary Intervention (PCI). jangan lupa mencari banyak jalan untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko Langkah 8 Implementasi dan monitor proses yang baru. maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat. Untuk Failure mode dengan high RPN. D. Penetapan Area Prioritas Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Ulangi beberapa waktu.

6 Output pelayanan 2 Indikator Area klinis 1. 5b. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien Pasien 2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium pemeriksaan Troponin I pada kasus Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Prosedur . Angka insiden karena salah komunikasi alert 4.2 Proses 3. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP.4 adanya kesalahan pasien. Angka pasien dengan decubitus SKP.5 Output pelayanan 5c. Angka ketepatan pengambilan obat high SKP. Angka pasien dengan infeksi jarum SKP. tindakan dan Output pelayanan lokasi operasi 5a. Angka kepatuhan cuci tangan bagi SKP. Angka pasien jatuh SKP.5 Output pelayanan 5d.3 Proses Keselamatan 1.Pengelompokan Indikator Mutu RSU dr.5 Proses karyawan 6.5 Output infus pelayanan Angka pasien dengan ILO SKP. H. Angka kelengkapan pengkajian Asesmen Pasien Prosedur keperawatan 2. Koesnadi berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut: No Prioritas Area 1 Sasaran Evaluasi SKP Keterangan SKP.1 Proses SKP.

Angka kesalahan pemberian obat Medication Prosedur error 7. Penggunaan antibiotik Prosedur dan obat lain 6. Hasil interpretasi CT Scan Brain ≤ 3 jam Radiologi Prosedur setelah selesai pemeriksaan 4. tindakan dan lokasi operasi 5a. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien PPI Out come Out come . Prophylactic antibiotik pada Penggunaan operasi Hip Athroplasty antibiotik Prosedur dan obat lain 5b Pemberian Aspirin pada pasien AMI . infus 10 Angka pasien dengan ILO b. Angka kelengkapan pengkodingan RJ Ketersediaan isi Proses dan penggunaan RM 10 Angka pasien dengan infeksi jarum PPI a. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah Prosedur adanya kesalahan pasien.jantung 3. Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi Penggunaan oleh dokter anestesi Prosedur anestesi 8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan darah transfusi darah Prosedur dan produk darah 9.

Man risiko Out come sentinel 4. tidak ada kegiatan riset 3 Indikator Manajemen Area 1.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga Harapan terhadap pelayanan rumah sakit Proses dan Out come kepuasan pasien / keluarga 5b.10 Angka pasien dengan decubitus PPI Out come c. Pelaksanaan preventive maintenance alat Penggunaan medis sumber daya 5a. 11. Angka ketepatan pelaporan KNC. Pengujian sistem alat kebakaran Proses rutin Pelaporan yang Proses diwajibkan 3. Pending purchase order barang rutin Pengadaan dalam 1 minggu 2. Angka ketepatan indexing RJ dan Proses kepuasan staf Demografi dan Proses diagnosa klinis 8. TDD. KTD. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi di Manajemen bagian Radiologi 99% benar Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien keuangan Proses .Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga Harapan terhadap pelayanan rumah sakit dan Out come kepuasan pasien / keluarga 6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan Harapan terhadap fasilitas makan 7.

Koesnadi Untuk meningkatkan mutu RSU dr. Strategi Pencapaian Mutu RSU dr.9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan Proses dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien.Prophylactic antibiotik pada Measure operasi Indikator Area Prosedur Hip Athroplasty 2. Angka pasien decubitus Indikator SKP5 Out come 4. Koesnadi maka disusunlah strategi sebagai berikut : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . keluarga pasien dan staf 4 Indikator Library of 1. H. Pengurangan risiko jatuh Klinis 5 operasi Indikator SKP Out come 6 3. H.Pelaksanaan edukasi SNH kepada pasien / PPK Proses keluarga E. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikator Area Prosedur Klinis 5 5.

b. Koesnadi. Koesnadi sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . termasuk didalamnya menyusun program mutu RSU dr. Koesnadi dengan pendekatan P-D-S-A cycle. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RSU dr. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut c. Koesnadi. H. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.a. Menciptakan budaya mutu di RSU dr. karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RSU dr. Masalah akan timbul apabila: a. H. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. b. H. c. F. serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan. H.

perbaikan. BAB IX PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr. Koesnadi A. KOESNADI Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. H. kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. H. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama. Indikator Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

berat. - Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. Kepuasan pasien e. Keprofesian b. Efisiensi c. Standar : - Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut. Sarana dan lingkungan fisik 2. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Kriteria Adalah spesifikasi dari indikator C.B. - Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas. nilai atau mutu. Keamanan pasien d. Indikator yang dipilih Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit d. Bersifat umum. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Didasarkan pada data yang ada 3. sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.a. 4. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara c. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan c. Acuan dari berbagai sumber b. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses b.

BAB X INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan Indikator Rumah Sakit Umum dr. Asesmen pasien Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap Dimensi Mutu Keselamatan pasien Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Koesnadi meliputi : A. INDIKATOR AREA KLINIS 1. H.

Pelayanan laboratorium Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC. KTD. Sentinel karena tranfusi darah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien operasional rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam Denominator Jumlah pasien baru rawat inap Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Standar Min 80% Penanggung jawab Supervisor CCN pengumpul data 2.

Urine rutin. DHF ) tidak melebihi 2. Widal.5 jam Dimensi Mutu Keselamatan pasien Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Widal. DHF ) tidak melebihi 2.Definisi Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai operasional permintaan kepada unit yang meminta Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi Denominator Sumber data Insiden report Standar 0 kasus Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik. Urine rutin.5 jam Judul Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik.

5 jam Judul Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2. DHF ) yang tidak melebihi 2.5 jam setelah spesimen diterima Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K.Tujuan Mencegah insiden KNC. Urine rutin. Klinik. KTD. DHF ) tidak melebihi 2. Sentinel karena tranfusi darah Definisi Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. KTD.5 jam Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD Sumber data Arsip hasil lab. Sentinel karena tranfusi darah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Klinik. pemantauan indikator laboratorium Standar Min 90% Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2. Widal.5 jam Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC. Urine operasional rutin. Widal.

00% Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling Dimensi Mutu Keselamatan pasien. efektifitas.Definisi Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2.5 jam Denominator Jumlah pemeriksaan Sumber data Catatan pemantauan indikator lab Standar 90.5 jam dihitung dari saat operasional spesimen diterima di laboratorium .Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2. kenyamanan Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium Definisi Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah operasional sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1 bulan Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan Sumber data Insiden report Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium Standar Maximal 1 %/ bulan Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung (< 2 Jam ) Judul Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam ) Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC . KTD . Sentinel Definisi Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus operasional jantung ( < 2 Jam ) Frekuensi 1 bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung (< 2 Jam ) Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin I Sumber data Catatan pemantauan indikator lab Standar 90.00% Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah : operasional Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan . Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai . Denominator Tidak ada Sumber data Insiden report Formulir permintaan laboratorium Kwitansi pembayaran Standar Maximal 0 kasus / bulan Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke operasional LIS .Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

manual ke LIS Denominator Tidak ada Sumber data Insiden report Standar 0 kasus Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium Definisi Kesalahan operasional spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah darah pasien . Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Denominator Tidak ada Sumber data Insiden report Standar 0 kasus Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER. PR. CD 20 & Her-2 selesai 7 hari Judul Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER . CD 20 & Her-2 operasional selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER . CD 20 & Her-2 selesai 7 hari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . PR . PR . PR . CD 20 & Her-2 selesai 7 hari Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA Definisi Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER .

Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak Sumber data Data kegiatan Radiologi Standar Min 70% Penanggung jawab OIC Radiologi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .00% Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Hasil CT Scan otak sesuai klinis Judul Hasil CT Scan otak sesuai klinis Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi Definisi Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI operasional .Denominator Jumlah pemeriksaan histopatologi Sumber data Insiden report Standar 90. .

pengumpul data Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi Definisi Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI operasional Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI Sumber data Data kegiatan Radiologi Standar Min 80% Penanggung jawab OIC Radiologi pengumpul data Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

max 1 jam

Judul

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO
pasien RI max 1 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien

operasional

RI max 1 jam ke rawat inap

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan
RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Denominator

Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung jawab OIC Radiologi
pengumpul data

3. Indikator klinis Kamar Bedah

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Judul

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan ,
efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

operasional

terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

adalah

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator

Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi
Buku tindakan operasi

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah
pengumpul data

Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul Indikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien ,

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

tindakan dan lokasi
Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian
tindakan operasi sesuai yang direncanakan

Definisi

Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien

operasional

, tindakan maupun lokasi operasi

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
maupun lokasi operasi

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi
Buku tindakan operasi

Target

100.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah
pengumpul data

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada

operasional

tindakan operasi elektif pasien rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum
dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI
setiap bulan .

Denominator

Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi
Buku tindakan operasi

Standar

80.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah
pengumpul data

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang
tertinggal dilokasi operasi
Judul

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

yang tertinggal dilokasi operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan Definisi Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi operasional yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien . Denominator Jumlah tindakan operasi Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi insiden report Standar 100.00% Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .

Frekuensi 1 bulan . pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi Denominator Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty Sumber data RM pasien / data pemantauan indikator RI Standar Min 00% Penanggung jawab Supervisor RI pengumpul data Pemberian Aspirin pada pasien AMI Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Medis Definisi Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I operasional jam sebelum insisi .Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty Judul Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty Dimensi Mutu Keselamatan pasien .

responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin operasional pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di IGD Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD Sumber data RM pasien Standar 100.00% Penanggung jawab Supervisor IGD pengumpul data Ketepatan membaca resep Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat .

00% jawab OIC Farmasi pengumpul data Ketepatan mengambil obat Judul Ketepatan mengambil obat Dimensi Mutu Keselamatan pasien Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Judul Ketepatan membaca resep Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan Sumber data Insiden report Formulir data indikator klinis Standar Penanggung 100.

Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan Sumber data Data resep di farmasi Standar 100.Tujuan Tergambarnya kesalahan mengambil obat (obat antidiabetus) di pelayanan farmasi Definisi operasional Ketepatan mengambil obat (obat antidiabetus) di pelayanan farmasi .00% Penanggung jawab OIC Farmasi pengumpul data Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

.keselamatan pasien .Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan Denominator Tidak ada Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report Standar Penanggung 12 kasus /tahun jawab Supervisor rawat inap. pengumpul data Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC. KTD. Sentinel karena tranfusi darah Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi Denominator Sumber data Insiden report Standar 0 kasus Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien . Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Rekam Medis Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan Dimensi Mutu Keselamatan pasien.spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Denominator Tidak ada Sumber data Insiden report Standar 0 kasus Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data 4. efisiensi . Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan ) Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .keamanan.

efisiensi. Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ Standar 95.( pemberian kode diagnosa dan tindakan ) Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.00% Penanggung jawab Petugas coding pengumpul data Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD ) Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD ) Dimensi Mutu Keselamatan pasien.Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan Denominator Jumlah RM rawat jalan Sumber data RMRJ pasien Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . keamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH IGD di komputer .

00% jawab Petugas indexing pengumpul data Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja Dimensi Mutu Kepuasan pasien. efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja .00% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Standar Penanggung 95.Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari kerja Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja Sumber data Catatan permintaan klaim Standar 90.

efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ Standar 70.Penanggung jawab OIC Rekam medis pengumpul data Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit Dimensi Mutu Kepuasan pasien. .00% Penanggung jawab OIC Rekam medis pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

pengumpul data Angka infeksi luka operasi Judul Angka infeksi luka operasi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Menekan kejadian infeksi jarum infus Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus Dimensi Mutu Keselamatan pasien.Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan Denominator Tidak ada Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Formulir indikator mutu Standar Penanggung 12 kasus /tahun jawab Supervisor rawat inap. efisiensi Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus .

efisiensi Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan Denominator Tidak ada Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Standar 0 Penanggung jawab Supervisor rawat inap. pengumpul data Menekan kejadian decubitus Judul Menekan kejadian decubitus Dimensi Mutu Keselamatan pasien. efisiensi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Dimensi Mutu Keselamatan pasien.

Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . INDIKATOR AREA MANAJERIAL Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan Denominator Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Standar 12 /tahun Penanggung jawab Supervisor rawat inap pengumpul data B.

Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin Standar Max 5% Penanggung jawab Main store OIC pengumpul data Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

pengunjung RS Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi : 1. karyawan .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin Standar Min 95% Penanggung jawab Main store OIC pengumpul data K3 Pengujian sistem alat pemadam kebakaran Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran Dimensi Mutu Keselamatan pasien . Pemeriksaan APAR tiap bulan 2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3 Standar 100.00% Penanggung jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance pengumpul data Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator . Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun 4. Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk : 1. Ventilator ) Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator . Ventilator ) Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan . Preventif maintenace tiap 6 bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .3. efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

00% Penanggung jawab OIC Maintenance pengumpul data Pemantauan baku mutu air bersih Judul Pemantauan baku mutu air bersih Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan . efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :  Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu  Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Kalibrasi tiap 1 tahun Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .2. Standar 100.

efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .00% Penanggung jawab OIC Support Nursing pengumpul data Pemantauan baku mutu air RO Judul Pemantauan baku mutu air RO Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan . Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan Standar 100. Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.

Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator Denominator Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Preventif maintenace tiap 6 bulan 2. efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi : 1.Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan Standar 100.00% Penanggung jawab OIC Support Nursing pengumpul data Generator berfungsi dengan baik Judul Generator berfungsi dengan baik Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan.

KTD. efisiensi. KTD. keamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS . Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC. sentinel yang tepat waktu Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC. KTD. sentinel ( manajemen risiko ) Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC. sentinel Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . KTD.Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan Standar 0 Penanggung jawab OIC Maintenance pengumpul data Quality Assurance Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC. KTD. sentinel dari unit kepada tim QA Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC. sentinel (manajemen risiko) Dimensi Mutu Keselamatan pasien.

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80.00%

Penanggung

jawab QA manajer

pengumpul data

Housekeeping

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2
jam
Judul

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap
dalam 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian housekeeping

terhadap

pencegahan INOS
Definisi operasional

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap
dalam 2 jam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang
kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam
setelah kamar kosong

Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam

Denominator

Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan
pasien

Sumber data

Ceklist pembersihan kamar

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor Housekeeping

pengumpul data

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan
pengelompokkannya medis & non medis

Judul

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal
dan pengelompokkannya medis & non medis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian housekeeping

terhadap

pencegahan INOS
Definisi operasional

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai
jadwaldan pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal
yang telah ditentukan dan pengelompokkannya

Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan
dan sesuai pengelompokkannya

Denominator

Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah

Sumber data

Laporan pembuangan sampah

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor Houskeeping .

pengumpul data

Non Medical Equipment
Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai
jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya maintenance alat non medis

Definisi operasional

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai
jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan

Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai
jadwal.

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non
medis .

Standar
Penanggung

85.00%
jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

alat

non medis sesuai

Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan . efisiensi Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis . Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi Standar 85. .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal. Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .00% Penanggung jawab Non Medis Maintenance OIC pengumpul data Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .jadwal Dimensi Mutu Keselamatan pasien .

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap
kelangsungan asuhan pasien

Definisi operasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak
lebih dari 2 jam

adalah : Tenggang waktu antara laporan

kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon
petugas tekniknon medis
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .

Denominator

Jumlah laporan kerusakan

( WO )

alat non medis yang

masuk .
Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data

Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dari 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian teknik medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih
dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan
tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis

Frekuensi pengumpulan 2 bulan
data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk

Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung

jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

maintenance alat medis untuk kelangsungan

asuhan pasien .
Definisi operasional

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal
yang sudah ditetapkan

Frekuensi pengumpulan 2 bulan
data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai
jadwal

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis

Standar

80.00%

Penanggung

jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis

Definisi operasional

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi

alat medis

sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan 2 bulan
data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

80.00%

Penanggung

jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data

Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

. Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja . pengumpul data Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit Dimensi Mutu Efektifitas.00% Penanggung jawab Supervisor Frontdesk. efisiensi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS Sumber data Lembar disposisi keluhan customor Standar 90. efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor . kesinambungan pelayanan.Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja Dimensi Mutu Keselamatan pasien.

kesinambungan pelayanan . efisiensi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani Sumber data Laporan Q sistem Standar Min 75% Penanggung jawab OIC Farmasi pengumpul data Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito Dimensi Mutu Keselamatan pasien .Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES .

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap Sumber data Laporan Q sistem Standar Min 75% Penanggung jawab OIC Farmasi pengumpul data Marketing Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan .assuransi maks 2 hari kerja Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan . kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat .Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi Sumber data Data perusahaan mitra Standar Min 95 % Penanggung jawab OIC Marketing pengumpul data Visit perusahaan mitra dan assuransi Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi Dimensi Mutu Efisiensi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi Denominator Sumber data Data perusahaan mitra Standar 48 x / tahun Penanggung jawab OIC Marketing pengumpul data Jumlah publikasi Judul Jumlah publikasi Dimensi Mutu Kepuasan pasien Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS Definisi operasional Jumlah publikasi .Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi .Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa 3 bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK .Numerator Jumlah publikasi Denominator Sumber data Data perusahaan mitra Standar 50 x / tahun Penanggung jawab OIC Marketing pengumpul data Human Resourse Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga Standar 80. efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan sebelumnya Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .00% Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan.

Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pelatihan yang efektif Denominator Jumlah pelatihan Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan Standar 100.unit Sumber data Laporan program pengembangan SDM .00% Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Memastikan efektifitas pelatihan Judul Memastikan efektifitas pelatihan Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan. efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan .00% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Standar 80.

Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan.00% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan diterima bagian HR Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner Sumber data Laporan tindakan indisipliner Standar 90.

efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan Frekuensi pengumpulan 6 bulan data Periode analisa 6 bulan Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan Denominator Sumber data Laporan survey Standar CIS min 7 – 10 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan Dimensi Mutu Kepuasan karyawan.

Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 6 bulan Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR Standar 90.Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Pemantauan SIP / STR medis dan para medis Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .00% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Frekuensi pengumpulan 6 bulan data Periode analisa 6 bulan Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan Denominator Tidak ada Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan Standar 2X / tahun Penanggung jawab Tim PPI pengumpul data Rehabilitasi Medik Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . pengumpul data Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah KTD Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan .Penanggung jawab OIC HR .

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah KTD Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi . Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah insiden Denominator Tidak ada Sumber data RM rawat jalan Insiden report Standar Penanggung 0 kasus jawab Supervisor Rehab Medis pengumpul data Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

00% Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis pengumpul data Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap Dimensi Mutu Keselamatan pasien . Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik Sumber data Buku catatan daftaran pasien Standar 95. efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . kesinambungan pelayanan .Dimensi Mutu Kepuasan pasien Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab medik Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit . efektifitas .

00% Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis pengumpul data Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab Dimensi Mutu Keselamatan pasien Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien . Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap Standar 95.dan menjawab konsul < 12 jam .

pasien melanjutkan program keluar kota .Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan . melanjutkan pelayanan rehab medik dirumah . dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan . dan kunjungan tidak teratur .Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik Denominator Jumlah kunjungan rehab medik Sumber data RM rawat jalan Standar ≤30% kasus Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis pengumpul data Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat Respon time pelayanan IGD < 5 menit Judul Respon time pelayanan di IGD < 5 menit Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . kecuali : pasien sudah sembuh . .

00% Penanggung jawab Supervisor IGD pengumpul data Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi operasional Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat . Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD Sumber data RM pasien Standar 95.

00% Penanggung jawab Supervisor IGD pengumpul data Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat . responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance Sumber data Buku kegiatan IGD Standar 80.

kondisi kamar siap Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas IGD Denominator Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap . Frekuensi pengumpulan 1 bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Sumber data Buku kegiatan IGD Standar Tidak ada komplain Penanggung jawab Supervisor IGD pengumpul data Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA Judul Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi operasional Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA .

data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1 bulan Denominator Tidak ada Sumber data Rekam medis pasien Standar ≤2 / 1000 pasien Penanggung jawab Supervisor IGD pengumpul data Renal Unit & Citos Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula Dimensi Mutu Keselamatan pasien . efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit . Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

pengumpul data Indikator klinis Kesiapan obat Citos Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ..Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula Sumber data Data kegiatan RU Standar Min 95% Penanggung jawab Supervisor RU & Citos .

efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica Definisi operasional .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien datang Denominator Jumlah pasien yang dicitos Sumber data Data kegiatan citostatica Standar Min 90% Penanggung jawab Supervisor RU & Citos . pengumpul data Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica .Judul Kesiapan obat Citos Dimensi Mutu Keselamatan pasien .

efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit . Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD .Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen Dimensi Mutu Keselamatan pasien .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan Denominator Jumlah HD pada akses double lumen Sumber data Data kegiatan RU Standar Min 95% Penanggung jawab Supervisor RU & Citos pengumpul data Pemenuhan HD di ICU Judul Pemenuhan HD di ICU Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

pengumpul data Indikator klinis Klinik Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi Denominator Jumlah permintaan Hddi ICU Sumber data Data kegiatan RU Standar Min 100% Penanggung jawab Supervisor RU & Citos . efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .Dimensi Mutu Keselamatan pasien . Definisi operasional Pemenuhan HD di unit ICU .

responsif Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari Frekuensi pengumpulan Setiap bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .00% Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat . responsif Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS Denominator Jumlah pendaftaran pasien di KS Sumber data Data kunjungan pasien di KS Standar 95.Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat .

00% Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto Dimensi Mutu Kepuasan pasien Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari Denominator Jumlah semua medical cek up Sumber data Data pasien medical cek up Standar 90.

efisiensi dan efektifitas Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit Denominator Jumlah semua pasien KU Sumber data Data pendaftaran pasien KU Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto Denominator Jumlah semua pasien MCU Sumber data Data pendaftaran pasien MCU Standar 90.00% Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit Judul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit Dimensi Mutu Keamanan .

00% jawab Supervisor KS pengumpul data Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00% Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .00 Denominator Jumlah semua pasien MCU Sumber data Data pendaftaran pasien MCU Standar 80.00 – 14.00 – 14.00 – 14.00 Dimensi Mutu Kepuasan pasien Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 Judul Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.Standar Penanggung 90.00 Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.

Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit Denominator Jumlah WO yang masuk Sumber data Data WO Standar Min 80% Penanggung jawab OIC IT . Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja . pengumpul data Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .IT Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .

kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2 Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2 Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT . Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2 Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2 Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC Sumber data Data WO Standar Min 80% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

pengumpul data Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah ditetapkan Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi Sumber data Data WO Standar Min 80% Penanggung jawab OIC IT Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Penanggung jawab OIC IT .

pengumpul data

Laundry & Sanitasi

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Judul

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

Definisi operasional

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya
komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain kekurangan linen bersih

Denominator

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

.

Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung

jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ

Judul

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai
standar kualitas di RI dan RJ

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

Definisi operasional

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar

.

kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai
standar dari RI dan RJ
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ

Denominator
Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Standar
Penanggung

Maks 15 komplain
jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan

Definisi operasional

Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang
direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan
kejadian oleh petugas security .

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator

Jumlah kejadian yang dilaporkan

Sumber data

Laporan kejadian

Standar

90.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung

jawab Supervisor security .

pengumpul data

Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi
99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99%

.

benar

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

Radiologi benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi Sumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance . Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar .

Frekuensi pengumpulan 1 bulan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium Sumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance Definisi operasional . Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar .

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik Sumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance Definisi operasional .

benar .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCU Sumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I . kecuali klinik gigi 99% benar Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I . kecuali klinik gigi 99% benar Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

kecuali klinik gigi 99% benar . Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I .Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance Definisi operasional .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I . kecuali klinik gigi 99% benar Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi Sumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data Gizi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

00 – 12. malam : 17.00 – 18. siang : 11.00 .Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07. malam : 17. 00 Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06. akses .00 – 07. kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan . siang : 11.00 .00 . Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan distribusi makanan pasien Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien Insiden report Standar 95.00 .00 – 12.00% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .00 – 18. 00 Dimensi Mutu Efektifitas .

Penanggung jawab Supervisor Gizi pengumpul data Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah KTD Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat inap .Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan pasien Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan Sumber data Daftar permintaan makanan harian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Daftar mermintaan makanan tambahan Laporan jumlah Porsi harian Standar Penanggung 100. efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP Standar 80.00% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .00% jawab Supervisor Gizi pengumpul data Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja Judul Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja Dimensi Mutu Keamanan .

pengumpul data Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . pengumpul data Hasil monitoring personal hygiene Judul Hasil monitoring personal hygiene Dimensi Mutu Keamanan. efisiensi Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .Penanggung jawab Supervisor Gizi . Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi Denominator Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi Standar 70.00% Penanggung jawab Supervisor Gizi .

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan Denominator Tidak ada Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report Standar Penanggung 1 kasus / TW jawab Supervisor ICU pengumpul data Tidak ada kesalahan identitas pasien Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat .

pelaksanaan pemeriksaan penunjang . memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan Denominator Tidak ada Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report Standar Penanggung 1 kasus /tahun jawab Supervisor ICU pengumpul data Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam memberikan tindakan .

KOESNADI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . H.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa Setiap bulan Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU Sumber data Buku keluar masuk ICU Standar Max 3% Penanggung jawab Supervisor ICU pengumpul data BAB XI METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr.Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam .

Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti. H.Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi.D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P. Koesnadi. seperti tampak pada gambar 1. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum dr. Plan Action Study (6) Mengambil tindakan yang tepat (1) Menentukan Tujuan dan insiden (2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan (5) Memeriksa akibat pelaksanaan (4) Melaksanakan pekerjaan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (3) Do . Pola P-DS-A .

Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.Keempat tahapan Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan Do : melakukan tes atau perubahan Study siklus PDSA: : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh Dalam gambar tersebut. pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . harus selalu didasarkan pada fakta. untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Selain itu.

atau bahkan secara bersamaan (gambar 3). Namun. Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2).P-D-S-A Cycle) Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan? Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Gambar 2 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.

Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden. Metode yang ditetapkan harus rasional. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.Gambar 3 Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik . Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan. semakin rinci informasi.Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 2. berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. b. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya.

f. metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Langkah 4. tujuan. tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. e. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan. ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. d. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan. Langkah 3. maka kebijakan dasar. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja.digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. Oleh karena itu. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. c. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait. selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. Untuk mengetahui penyimpangan.

sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan. yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output. kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. sebagai mata rantai dari suatu proses. semua bagian dan semua proses. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai. melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut. tetapi terhadap hasil setiap proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Jika penyimpangan telah ditemukan. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety). maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.

BAB XII PENGORGANISASIAN A. STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA Managing Director Quality Assurance Manager Safety & Risk Management coordinator Quality Improvement Coordinator Patient Safety Total Quality Hospital PPI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien QCC .

ISO/Akreditas BAB XIII URAIAN JABATAN 1. Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tanggung Tanggung Jawab Jawab Program Kerja - Quality Assurance Output Mengkoordinasi perumusan dan Agar : penyusunan program kerja Quality Assurance sesuai bidang tugasnya - Menetapkan rencana strategic dan program kerja QA sesuai dengan visi dan misi RSU dr. Koesnadi - Mengkoordinir pelaksanaan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien - Mutu pelayanan di rumah Sakit baik medis maupun non medis dapat terus ditingkatkan . Nama Jabatan : Quality Assurance Manager Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko. H.

H. Incident 2. Management Mengkoordinir pelaksanaan 1. Resiko klinis & non klinis teridentifikasi.program kerja dan kegiatan divisi Safety & Risk 1. Kesehatan & Keselamatan Kerja. Koesnadi - Mengkoordinir Tercapai mutu pelayanan - Tersusun dan tersedianya laporan pelaksanaan program kerja Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahunan terhadap triwulan. & Pengendalian & Pencegahan Infeksi . 3. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi 5. Melaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik Program kerja - Quality & Evaluation Mengkoordinasi perumusan dan Agar : penyusunan program kerja yang menyangkut peningkatan mutu - medis dan non medis baik medis non medis sesuai visi dan misi RSU dr. hasil dan evaluasi program . Pasien merasa aman selama program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety. Tersusunnya laporan triwulan & Mengkoordinir pertemuan untuk membahas berobat di RS Repot laporan tahunan yang terjadi di Rumah sakit 3.Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety & Risk Management - Mengkoordinir program pelaksanaan Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit 2. kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit 4. Kepercayaan pasien meningkat.

dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance WEWENANG Prime Pelaksanaan program K3 Pelaksanaan program V 6 V International Patient Safety Goals Pelaksanaan Program Manajemen V Resiko Klinis Pelaksanaan Program Total V Quality Hospital Pelaksanaan Program Peningkatan V Mutu baik untuk medis & Non Medis Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Share Contributory .Tersusun & tersedianya laporan triwulan.- Melakukan evaluasi terhadap seluruh kegiatan peningkatan mutu upaya peningkatan mutu Monitoring dan - evaluasi Melakukan monitoring dan Agar : evaluasi penyelenggaraan tugas komisi .

HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi 1. Komite Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus Medis / SMF Eksternal: Pihak yang berhubungan 1. Badan Tujuan Interaksi Perolehan sertifikasi ISO / JCI Sertifikasi ISO/ JCI 2. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus Manager 3. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus RS 2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

dicari akar masalah oleh unit bersangkutan.untuk kemudian diverifikasi keefektifannya Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-kadang dijalankan Memastikan bekerja sesuai prosedur mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester Rumah Sakit terjaga parameter melalui akreditasi yang dipersyaratkan oleh akreditasi Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan Mutu Pelaksanaan Total Membuat Quality Hospital jadwal tahunan audit meninformasikannya ke unit terkait ( Audit klinis & Audit Indikator Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : Dokter umum Kompetensi : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Sesuai jadwal masingmasing SMF .TANTANGAN JABATAN INI Tantangan Bagaimana mengatasinya Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Frekwensi terjadinya Korektif & Sering Pencegahan .

Koesnadi TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tanggung Tanggung Jawab Jawab Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Output . H. Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr.Nama Jabatan : Quality Improvement Coordinator Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance manager Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital.Pelatihan Manajemen Resiko Klinis Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit Pelatihan Audit Mutu Internal 4.

Quality Memastikan kesinambungan sertifikat Sertifikasi / akreditasi terus Improvement baik untuk akreditasi maupun sertifikasi dipertahankan lain yang berkaitan dengan mutu Rumah Sakit Continuous Improvement untuk seluruh unit Mengkoordinir kegiatan Gugus Kendali Mutu Terciptanya “champion” masing-masing Melaksanakan program Total Quality memastikan Hospital masing termasuk melaksanakan di audit dalamnya klinis dan pemantauan terhadap indicator klinis unit bahwa unit di yang masing- memberikan pelayanan yang bermutu Pemberian layanan kepada pasien sesuai standar pelayanan medis yang berlaku Kepercayaan pasien terhadap manajemen mutu yang diterapkan di RS meningkat. tahunan pelaksanaan program Quality Improvement Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan . Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan Monitoring dan Melakukan monitoring dan evaluasi evaluasi penyelenggaraan berhubungan tugas dengan yang Quality Improvement Agar : Tersusun & tersedianya laporan triwulan.

WEWENANG Area Pengambilan Keputusan Prime Pelaksanaan program K3 V Pelaksanaan program International V Manajemen V Pelaksanaan program Pengendalian & V Share Contributory Patient Safety Six Goals Pelaksanaan Program Resiko Klinis Pencegahan Infeksi HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak yang berhubungan 1. Komite Medis Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus / SMF Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Seluruh unit Tujuan Interaksi Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus di RS 2.

3. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus Manager Eksternal: Pihak yang berhubungan KKPRS Pusat Tujuan Interaksi Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

TANTANGAN JABATAN INI Tantangan Karyawan tidak memperhatikan segi keselamatan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya Sosialisasi secara rutin kepada kadang-kadang seluruh karyawan dan kesehatan kerja Budaya cuci tangan belum Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering Melakukan Per semester menjadi budaya kerja Memastikan mutu monitoring Rumah Sakit terjaga pelaksanaan semua parameter melalui akreditasi yang dipersyaratkan oleh akreditasi Pelaksanaan Monitoring Sasaran Mutu Mutu Pelaksanaan Total Quality Hospital ( Audit klinis & Audit laporan Sasaran Setiap bulan Membuat jadwal tahunan audit Sesuai dan meninformasikannya ke unit masing SMF terkait Indikator Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien jadwal masing- .

Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat Pengalaman Kerja : 2 tahun Kompetensi : Pelatihan Audit Mutu Internal Pelatihan K3 3. H. Nama Jabatan : Safety & Risk Coordinator Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance manager Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis. serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. Keselamatan & Kesehatan Kerja. Koesnadi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Kesehatan & Keselamatan Kerja. dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance . serta Pengendalian & Pencegahan Infeksi Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit Mengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit Melaporkan pelaksanaan selama Kepercayaan pasien meningkat. kemudian dapat program Safety & Risk Management _ aman berobat di RS Resiko Melaporkan pelaksanaan kegiatan merasa kegiatan dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit Mencegah insiden lama tidak terulang lagi Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan Manajemen Resiko Klinik Monitoring evaluasi dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar : penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Safety & Risk Management Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tanggung Tanggung Jawab Jawab Safety & Management Output Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien di RS termasuk di dalamnya Patient Safety. klinis & non klinis teridentifikasi.Tersusun & tersedianya laporan triwulan.

Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus 3. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus 2.WEWENANG Area Pengambilan Keputusan Pelaksanaan program Prime Share International V Manajemen V Pelaksanaan program Pengendalian & V Contributor y Patient Safety Six Goals Pelaksanaan Program Resiko Klinis Pencegahan Infeksi HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi 1. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus Eksternal: Pihak yang berhubungan 1. KKPRS Pusat Tujuan Interaksi Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

TANTANGAN JABATAN INI Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering Pencegahan .dicari akar masalah oleh unit bersangkutan.untuk kemudian diverifikasi keefektifannya Prosedur tidak Sosialisasi dijalankan ke unit yang kadang-kadang bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur Memastikan Rumah mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester Sakit terjaga semua melalui akreditasi Pelaksanaan parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan Mutu Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait ( Audit klinis & Audit Indikator Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : dokter umum / perawat Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien SMF .

Pengalaman Kerja : 2 tahun Kompetensi : Pelatihan Manajemen Resiko Klinis Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit Pelatihan Audit Mutu Internal BAB XIV TATA HUBUNGAN KERJA Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Direktur Utama Quality Assurance Quality Improvement Medical Staf Inpatient Division Keterangan Division : Outpatient Division Patient Support Comm Division Safety & Risk Management Administration Division 1. Medical Secretary Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien HRD & GA Division . Medical staff Division meliputi : unit Medical Record.

G&A Medical Maintenance Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :  Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis  Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis  Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan  Penyediaan Pedoman klinis. Accounting. Administration Division meliputi : unit Finance. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource. Clinical Pathways dan / atau protokol klinis 2. Mainstore Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :  Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan. Purchasing. Non Medical Maintenance. sarana  Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien  Penyediaan data Indikator Manajemen 3.

General & Spesialist Clinic ) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Laboratory. Pavilyun Teratai. Pavilyun Anggrek. ICU dan Kamar Bedah Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :  Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP  Penyediaan data indikator klinis dari unit  Pelaksanaan program PMKP  Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya  Pelaksanaan audit keperawatan 5. Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan  Pengajuan kebutuhan SDM  Pengumpulan data Indikator Manajemen  Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya 4. Pavilyun Mawar. In Patient Division meliputi : Pavilyun Melati. Pavilyun Dahlia. Pharmacy & CSSD. Pavilyun Rengganis dan Instalasi Hemodialisa. Clinical Service (Rehab Medik. Pavilyun Seruni. Out Patient Division meliputi : Instalasi Radiologi. Renal unit & Citos. IGD. Pavilyun Bougenville.

Publikasi data ke masyarakat 5.Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :  Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP  Penyediaan data indikator klinis dari unit  Pelaksanaan program PMKP  Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya 6. Legal & Secretary Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah : 4. CS dan Front desk. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR. dokter dll BAB XV Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga.

00 – 11.00 – 12.00 Presentasi pengobatan diskusi Patient Safety 11.00 – 09.00 Presentasi diskusi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien & HRD & Tim Quality Assurance .POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL Nama Jabatan Pendidikan Quality Assurance Manager Dokter Umum Quality improvement Dokter Coordinator Jumlah Kebutuhan 1 Umum/ S1 1 S1 1 Keperawatan Patient Safety & Clinical Dokter Risk Sertifikasi Umum/ management Keperawatan Coordinator Kegiatan orientasi Hari Materi Waktu Metode Penanggung Jawab Ke 1 Company profile & 09.45 Presentasi Struktur diskusi organisasi penjelasan & HRD evaluasi kinerja Tata tertib & fasilitas 10.

praktek Tim K3 & diskusi BAB XVI PENILAIAN KINERJA ( APPRAISAL ) Penetapan Target 1.00 Presentasi & Tim Service Excellent diskusi K3 di Rs & Major 10.00 – 12.15 – 11.2 Service Focus 08.00 Presentasi disaster diskusi Tata laksana 11.00 pencegahan & evakuasi (kebakaran) & Tim K3 Presentasi. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART ) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien PERFORMANCE .00 – 10.

Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-masing karyawan. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target Penilaian Kinerja 1. yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung 3. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir 2. sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA 4. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja ) 3. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar 2.2. selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . dan Summary dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi 6. konsisten dan netral TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA ) 1. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar group level ) 5. Penilaian harus objektif. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat persetujuan dari Management.

ide dan informasi 3. mendukung dan mampu bekerjasama dengan orang lain 6. Building Trust (10%) Bekerja dengan integritas. Mempromosikan komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman. keluarga pasien maupun pengunjung RST) 2. 1. Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja. Customer Focus (20%) Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Communication Skills (10%) Memberikan informasi yang relevan. Strive for Excellence (10%) Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya 4.Performance Appraisal (PA) 2012 1. meningkatkan kemampuan dan melakukan perbaikan 5. umpan balik dan masukan kepada pihak yang relevan and membangun hubungan jangka panjang. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%) Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . terbuka terhadap ide-ide lain. bawahan maupun atasan) dan pelanggan eksternal (pasien. Continuous Learning (10%) Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar.

serta kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi banyak tantangan 7. Hasil Kerja (20%) Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . peraturan dan komitmen terhadap pekerjaan 8. Disiplin Kerja (10%) Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu.

Manajemen. Sasaran keselamatan pasien )  Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP.BAB XVII KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Kegiatan  Indikator Mutu ( indikator klinis. Manajemen Resiko Klinik. FMEA )  Indikator Klinik pelayanan Medis  Audit Klinis Pelayanan Medis  Clinical Pathway  Pendidikan dan pelatihan PMKP  Kegiatan Quality Champion  Pencegahan dan Pengendalian Infeksi  Akreditasi RS  Monitoring implementasi ISO 9001 Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

analisa dan validasi data 2. Program Keselamatan Pasien a. Indikator Mutu ( Indikator klinis. pelaporan. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit. Sasaran Keselamatan pasien )  Pemilihan indikator mutu klinis  Pemilihan indikator manajemen  Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien  Penyusunan profil indikator  Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu  Analisa data indukator mutu  Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data  Pencatatan. meliputi:  Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien  Pimpin dan dukung staf anda  Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko  Kembangkan sistem pelaporan  Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien  Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Manajemen.1.

 Bila terjadi insiden pada unit. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien. meliputi :  Ketepatan identifikasi pasien  Peningkatan komunikasi yang efektif  Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai  Kepastian tepat lokasi. tepat prosedur. maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai  dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan  Melakukan Matrik Assesment  Sesudah laporan insiden diterima. Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien b. KNC dari masing – masing unit. Manajemen Resiko Klinik  Pelaporan Insiden Sentinel. maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya  Rekapitulasi pelaporan insiden  Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . KTD. tepat pasien operasi  Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan  Pengurangan risiko pasien jatuh c.

sehingga dapat diambil tindakan perbaikan. d. staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang kompetensi sesuai kasus. tim KPRS serta unit terkait  Tindak lanjut insiden  Dari hasil pembahasan.  Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut  Setelah tindakan perbaikan dilakukan. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis  Membentuk tim Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait. maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil. Bila dari hasil evaluasi. bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai . tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya. ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.bersama Tim KPRS dan Manajemen  Pembahasan laporan insiden  Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi.

 Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait. Mengadakan pertemuan Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event. 3. Indikator Klinik Pelayanan Medis  Pertemuan dengan SMF Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .  Tindak lanjut Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.

 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait  Memasukkan data Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien  Rekapitulasi data Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan  Menganalisa dan menyusun laporan Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS  Tindak lanjut Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut 4. Audit Klinis Pelayanan Medis  Penetapan Topik  Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:  Latar belakang  Instrumen audit: kriteria. sumber data  Sampel: penentuan besar sample. Bila terjadi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Perawat dan Petugas Rekam Medis. standar. kasus sulit.SMF. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan. pengecualian. Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).  Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurangkurangnya 3 orang: Dokter. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain. cara pengambilan sampel  Pengumpulan data Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.  Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2012.

bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut). Tindak Lanjut Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan. Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). 6. Penyusunan laporan akhir Berdasarkan pengumpulan data kedua. Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi. Analisa data Berdasarkan hasil pengukuran. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. 7. Metode yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data). Clinical Pathway Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan. 5.

Audit clinical pathway 6. Penyusunan Panduan Praktik Klinik. dan pelaksanaan K3  Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu. Clinical Pathway atau protokol klinik 11. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Menyusun Panduan Clinical Pathway 9.8. Quality Champion  Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion  Mengajukan SK Tim Quality Champion  Sosialisasi kepada Tim  Pelatihan untuk Tim Quality Champion  Melaksanakan kegiatan a. Pendidikan staf  Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS. Pemilihan 5 area prioritas 10. workshop Keselamatan Pasien  Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit 7. Program PPI.

Angka infeksi luka operasi d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager  Membuat pelaporan 8. banner dan pembagian leaflet c.yang telah diusulkan dari kelompok b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit d. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus d. Angka dekubitus b. Pemasangan poster. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus c. Angka infeksi akibat pemasangan CVC Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Audit kepatuhan cuci tangan  Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit a. Kampanye Hand Hygiene b. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi  Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan ) Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan. antara lain : a.

 Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan debu.  Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum. Monitoring hygiene pada petugas dietary b.  Sterilisasi  Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril. air bersih dan air cadangan secara rutin. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan c. Angka Infeksi MRSA Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan. e. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab) d. dengan melakukan : a.  Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala  Pendidikan dan pelatihan staff Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Angka infeksi VAP f.

Monitoring implementasi ISO 9001: 2008  Audit Mutu Internal Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun. yang meliputi seluruh area RS. 9. dengan agenda kegiatan : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI. Akreditasi RS  Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru  Pembentukan Tim Akreditasi RS  Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS  Melengkapi dokumen akreditasi baru  Bimbingann akreditasi dari Tim KARS  Self assesmen persiapan akreditasi  Penilaian akreditasi dari KARS 10.  Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.

Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. pada selang waktu yang direncanakan. untuk memastikan kesesuaian. - Opening Meeting - Kegiatan Audit - Closing Meeting - Verifikasi hasil temuan Tinjauan Manajemen Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi. Agenda tinjauan manajemen :  Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya  Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya  Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)  Kejadian Tidak Diharapkan  Hasil audit mutu internal secara keseluruhan  Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan  Keluhan pelanggan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu. mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.

Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement terhadap system manajemen mutu tersebut. Monitoring sasaran mutu unit Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten. 8. Survey pelanggan dan evaluasi  Saran-saran untuk perbaikan  Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan 7.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

BAB XVIII FASILITAS DAN PERALATAN  Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program yang dilakukan  Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan  Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Koesnadi.Incident Report Waktu : Setiap hari Senin Jam : 12.BAB XIX PERTEMUAN / RAPAT Rapat berkala terdiri dari : 1. Rapat Rutin Rapat Rutin diselenggarakan pada : - Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Waktu : Setiap hari selasa Jam : 09. H.30 .selesai Tempat : Ruang Rapat Komite Medik Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Tim Quality Assurance Materi : Evaluasi kinerja mutu Masalah dan pemecahannya Evaluasi dan rekomendasi .30 .selesai Tempat : Ruang Rapat Komite Medik Peserta : Direktur Utama RSU dr.

H. Tim Quality Assurance. tim manajemen terkait Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut 2. Koesnadi. ketua Komite Medis.Peserta : Direktur Utama RSU dr. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas segera Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Pencatatan dan Pelaporan 1. sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis. indikator sasaran keselamatan pasien. Pencatatan Indikator mutu .BAB XX PENCATATAN DAN PELAPORAN A. dilaporkan kepada Tim QA untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan ) 3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien : Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Tim QA . Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Bupati RS secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality Assurance 2. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin . indikator manajemen.

Pelaporan Program Kerja PMKP No Kegiatan Pelaporan kepada : QMR 1 Keterangan Direksi Indikator Tiap bulan max Tiap TW Mutu tgl 15 Bupati Tahunan bulan Melalui laporan realisasi pencapaian berikutnya program kerja QA Manager 2 Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui laporan Patient Safety pelaksanaan pelaksanaan realisasi pencapaian program program program kerja QA Manager Manajemen Tiap senin Tiap senin Tiap senin dilakukan Resiko Klinik pembahasan laporan insiden bersama Tim QA.B. Tim KPRS dan manajemen Root Cause Tiap Analysis selesai Tiap TW Tiap dan pembahasan pembahasan FMEA 3 Indikator Tiap bulan selesai RCA dibuat laporan Tiap TW Klinik Tiap Tahun akhir Laporan pencapaian Pelayanan indikator Medis email Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien realisasi target melalui .

4 Audit Klinis Tiap Pelayanan selesai Tiap pelaksanaan audit Medis 5 selesai Tiap pelaksanaan akhir Melalui tahun laporan realisasi audit klinis audit Clinical Tiap selesai Tiap selesai Tiap Pathway pelaksanaan pelaksanaan program program akhir Melalui tahun laporan realisasi pencapaian program kerja QA Manager 6 7 8 Pendidikan & Tiap selesai Tiap selesai Tiap Pelatihan pelaksanaan pelaksanaan PMKP program program Quality Tiap Champion pembahasan satu pembahasan Pencegahan selesai Tiap akhir Melalui tahun realisasi pencapa ian program kerja QA selesai Presentasi masalah satu masalah Tiap bulan Tiap bulan dan laporan RCM Melalui laporan kegiatan QA dan bila perlupresentasi RCM Tiap akhir Melalui laporan kegiatan QA tahun pengendalian Manager infeksi 9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan kegiatan QA Manager 10 Monitoring Tiap bulan Tiap bulan Melalui laporan Implementasi kegiatan QA ISO 9001 Manager Pelaporan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahunan .

Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis. indikator sasaran keselamatan pasien. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit . indikator manajemen. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager 4. Bupati dan unit terkait Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan ) 3. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada Tim QA 2.1.

termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini Dokumen Bukti Laporan pelaksanaan program PMKP :  Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik  Laporan Hasil Audit klinik  Laporan RCA  Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal  Laporan kegiatan Quality Champion  Laporan kegiatan Tim PPI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Bupati ) mengambil tindakan yang diperlukan. Koesnadi . Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan.BAB XXI MONITORING DAN EVALUASI Monitoring Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSU dr. H. maka pimpinan ( QMR. Evaluasi Kegiatan Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang ada. pimpinan RS.

 Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .

Koesnadi. Semoga Alloh Subhanahu Wa Ta’ala selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan. H. Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RSU dr. melaksanakan. H. Koesnadi ini. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .BAB XXII PENUTUP Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan. monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di RSU dr.