Anda di halaman 1dari 2

CATATATAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA

KEMAMPUAN DAN KEMAUAN EDUKASI
Nama
panggilan
___________________________

:

Agama
___________________________

:

Nilai
yang
dianut
___________________________

:

Pendidikan
___________________________

:

Kesulitan komunikasi
( ) Tidak Ada
( ) Ada, Jelaskan : ___________________________
Bahasa yang di pakai :
( ) Indonesia
( ) Mandarin
) Inggris
( ) Lainnya : ___________________________

(

Penterjemah :
( ) Perlu
( ) Tidak Perlu
( ) Lainnya : ___________________________

Identifikasi dan berikan tanda (v) pada hambatan yang dapat mempengaruhi proses dan
hasil edukasi
( ) tidak ada hambatan edukasi
( ) gangguan penglihatan
( ) gangguan pendengaran
emosional
( ) gangguan proses piker
( ) hambatan bahasa
kemampuan membaca
( ) motivasi belajar
( ) Batasan Jasmani dan kognitif
( ) hambatan lainnya :_________________

( ) gangguan

Kesediaan pasien /keluarga * untuk menerima informasi yang di berikan :
tidak

( )

ya

(*)coret yang tidak perlu


(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

KEBUTUHAN EDUKASI
Identifikasi dan berikan tanda (v) pada kebutuhan edukasi yang dibutuhkan pasien dan
keluarga
Pada keadaan dimana pasien memerlukan edukasi suatu bidang yang khusus, dokter
penangung jawab pasien akan menentukan kebutuhan dan program edukasi yang
sesuai
PROGRAM EDUKASI
BIDANG DISIPLIN
Kondisi medis dan Diagnosa
Medis
rencana perawatan dan pengobatan
Medis
perawatan luka
Keperawatan
perawatan lanjutan setelah pasien pulang
Keperawatan
penggunaan alat medis
Keperawatan
manajemen nyeri
Keperawatan
diet / nutrisi
Dokter gizi / ahli gizi
penggunaan obat secara aman dan efektif
Farmasi
interaksi obat dan makanan
Farmasi
Teknik rehabilitasi
Rehabilitasi medis
pengisian informed consent
Medis
tehnik cuci tangan
Keperawatan

(
)
edukasi
lainnya
…………………………………………………….

:

(
)
edukasi
lainnya
…………………………………………………….

:

(
)
edukasi
lainnya
…………………………………………………….

:

tapi harus diantu educator Dapat menjelaskan apa yang telah di ajarkan tanpa di bantu CATATAN EDUKASI Metod Respo Bidan Nama Paraf temp e n/ g edukat edukat at eduka verifik disipli or or si asi n .Siapa diedukasi yang Metode edukasi respon Pasien Diskusi 1 Ayah / ibu Suami / istri Peragaan Selebaran 2 3 anak Audio visual 4 Lain-lain(*) tulis hubungan dengan pasien tg l Edukasi yang di berikan 5 Siapa yang diedukasi/ paraf Tidak respon sama sekai (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar Tidak Paham (ingin belajar tapi sulit mengerti) Paham hal yang diajarkan.tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan.